A hipertensão portal é um elo fisiopatológico importante no desenvolvimento da cirrose e uma das manifestações clínicas importantes da fase descompensada da cirrose. A derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma das principais medidas para reduzir a pressão portal em doentes com cirrose, criando um trajeto de derivação no parênquima hepático entre a veia hepática e a veia porta de forma minimamente invasiva, o que reduz significativamente a resistência portal do ponto de vista estrutural. A seleção dos casos adequados pode reduzir eficazmente as complicações da cirrose, como a ressangramento das varizes esofagogástricas e a recorrência da ascite, melhorar a qualidade de vida dos doentes cirróticos e reduzir ou atrasar a necessidade de transplante hepático. O TIPS é aplicado na clínica há mais de 20 anos e, após uma série de conceitos, técnicas, equipamentos e exploração da terapia medicamentosa combinada, a eficácia e a segurança desta tecnologia estão a amadurecer cada vez mais e os doentes são obviamente beneficiados em termos de tempo de sobrevivência e qualidade, o que é amplamente reconhecido por homólogos nacionais e estrangeiros. Nos últimos 5 anos, a implementação anual do TIPS na China ultrapassou os 1 000 casos e, em 2013, o Grupo de Intervenção em Gastroenterologia da Associação Médica Chinesa convidou alguns especialistas nacionais em disciplinas relacionadas para chegarem ao seguinte consenso sobre o tratamento da cirrose e da hipertensão portal com TIPS, que tem como objetivo ajudar mais clínicos a aplicar razoavelmente este procedimento minimamente invasivo no tratamento da cirrose e da hipertensão portal. I. Indicações do TIPS (I) Rutura e hemorragia das varizes esofagogástricas (FEVG) A incidência de varizes esofagogástricas em doentes com cirrose hepática é de cerca de 30%-70% e, no prazo de um ano após a descoberta de varizes esofagogástricas definitivas, cerca de 30% dos doentes correm o risco de FEVG. 1. EGVB aguda: A taxa de mortalidade dos doentes é de cerca de 20% no prazo de 6 semanas, sendo necessário tratamento de reanimação para hemorragias fatais. Com base na manutenção da permeabilidade das vias aéreas e da estabilidade da circulação sanguínea, de acordo com as condições de cada hospital, devemos considerar: ① TIPS corretivo, que é a solução de segunda linha para o fracasso do medicamento combinado com o tratamento endoscópico; ② TIPS precoce, ou seja, TIPS como solução de primeira linha para ressuscitação dentro de 72h após sangramento maciço. O TIPS precoce tem uma taxa de sucesso hemostático >95%, que é mais eficaz no controlo da hemorragia fatal e na redução da ressangramento do que o tratamento endoscópico assistido por fármacos, reduzindo os cuidados intensivos e o tempo de hospitalização e melhorando significativamente a sobrevivência dos doentes. Os doentes com cirrose Child-Pugh classe C, mas com uma pontuação <13, podem beneficiar mais com dicas precoces. < p=""> 2. Profilaxia secundária da EGVB: após a cessação aguda da EGVB, os pacientes correm alto risco de ressangramento e morte. Em pacientes não tratados, a taxa média de ressangramento é de 60% em 1-2 anos e a taxa de mortalidade pode ser de 33%, portanto, todos os pacientes que se recuperam de sangramento agudo devem receber profilaxia secundária. Embora a taxa de ressangramento das veias varicosas após o TIPS (9,0%-40,6%) seja significativamente inferior à dos tratamentos farmacológicos e endoscópicos (20,5%-60,6%), devido à falta de dados suficientes de estudos clínicos sobre a taxa de sobrevivência do TIPS nos últimos anos, os tratamentos farmacológicos e endoscópicos continuam a ser preferidos como profilaxia secundária, sendo o TIPS uma opção de segunda linha. (O TIPS é o tratamento de primeira linha para a ascite refractária, que não só reduz a pressão portal e alivia a ascite, mas também melhora a excreção urinária de sódio e a função renal. O TIPS é melhor do que a punção peritoneal e a drenagem no alívio da ascite e na melhoria da taxa de sobrevivência. (iii) Derrame pleural hepático refratário O TIPS alivia o derrame pleural hepático refratário e reduz o número de toracocenteses necessárias, mas o impacto na sobrevivência não é claro. Devido à falta de medidas eficazes para o derrame pleural hepático refratário, o TIPS continua a ser considerado um tratamento importante para o derrame pleural hepático refratário. (iv) Síndrome hepatorrenal (SHR) O tempo médio de sobrevivência da SHR é de apenas 3 meses, incluindo 1 mês para o tipo I não tratado. O TIPS pode melhorar a função renal através do aumento da perfusão renal e pode melhorar a sobrevivência em doentes com SHR de tipo 2. (v) Síndrome de Buerger (SCB) A SCB é uma hipertensão portal pós-hepática causada por lesões obstrutivas das vias de saída venosas hepáticas e da veia cava inferior no segmento posterior do fígado devido a uma variedade de causas. A oclusão de curto alcance da veia hepática ou da veia cava inferior, com uma elevada taxa de permeabilidade a longo prazo através da dilatação com balão ou da implantação combinada de stent, geralmente não requer TIPS. O TIPS estabelece um canal de derivação artificial através do leito vascular portal para reduzir a pressão portal e melhorar a estase hepática e a função hepática, o que é adequado para doentes que não foram submetidos a tratamento médico ou angioplastia. (F) Trombose da veia porta (PVT) A PVT é uma complicação comum da hipertensão portal cirrótica, a taxa de incidência pode chegar a 36%, o mecanismo envolve a diminuição da taxa de fluxo sanguíneo da veia porta e o desequilíbrio da função de coagulação causada pela hipertensão portal cirrótica. PVT não só agrava a hipertensão portal existente, mas também reduz a perfusão hepática e prejudica a função hepática, e a falta de tratamento oportuno pode resultar na formação de extensa oclusão da veia porta e alterações espongiformes. O TIPS pode não só abrir a veia porta, reduzir a sua pressão e aumentar o seu caudal, como também prevenir a recorrência da TVP. Contraindicação ao TIPS 1. contraindicação absoluta: hipertensão portal não comprovada na cirrose. 2. contra-indicações relativas: ① pontuação de Child-Pugh> 13; ② insuficiência renal; ③ insuficiência cardíaca direita grave; ④ hipertensão pulmonar moderada; ⑤ distúrbios graves de coagulação; ⑥ infeção intra-hepática ou sistêmica não controlada; ⑦ obstrução biliar; ⑧ fígado policístico; ⑨ extensa malignidade hepática primária ou metastática; ⑩ alteração espongiforme portal. Terceiro, processo de operação do TIPS (a) preparação pré-operatória 1. TIPS eletivo (TIPS seletivo): rotina de sangue e urina, função hepática e renal, glicemia, eletrólitos e função de coagulação são o exame pré-operatório básico. A TC ou RM abdominal reforçada é um exame importante para compreender o estado do fígado, da veia porta e da veia hepática, o que ajuda a avaliar o grau de abertura da circulação colateral da veia porta pertencente ao ramo e a compreender a presença ou ausência de trombo e espongiose portal. A deteção da etiologia da cirrose é benéfica para o tratamento da causa antes e depois do TIPS. No caso de anemia grave, redução grave das plaquetas ou disfunção da coagulação, esta deve ser melhorada tanto quanto possível. 2) TIPS de salvamento: quando o tratamento medicamentoso e endoscópico não consegue parar a hemorragia. Quando as indicações cirúrgicas são perdidas, pode ser utilizado um tubo de duplo lúmen de tripla lâmina para compressão temporária da hemostase, a fim de criar condições para o TIPS de salvamento e completar, tanto quanto possível, o exame acima referido. 3) Comunicação médico-doente: antes da aplicação do TIPS, o médico operador deve explicar pormenorizadamente ao doente e à sua família a necessidade do TIPS, os resultados esperados e as possíveis complicações cirúrgicas, e o responsável designado pelo doente deve assinar o consentimento informado. (B) Técnicas de operação de rotina do TIPS 1. Kit de punção TIPS: Ring e Rosch-Uchida são os dois kits de punção TIPS mais utilizados, com componentes e métodos de operação semelhantes, sendo a principal diferença as agulhas de punção de suporte. Não há diferença significativa na taxa de sucesso e complicações entre os dois kits de punção, e o cirurgião pode escolher de acordo com a sua experiência pessoal. 2) Acesso vascular: A veia jugular interna direita é geralmente escolhida como via de acesso para o TIPS, o que pode proporcionar um percurso reto e suave e é propício à operação. Se necessário, a veia jugular interna pode ser puncionada sob orientação de ultra-sons para evitar danos na artéria carótida interna ou complicações como o pneumotórax. Se a veia jugular interna direita estiver obstruída ou a punção não for suave, a veia jugular interna esquerda, a veia jugular externa direita ou a veia subclávia também podem ser escolhidas. 3. canulação da veia hepática: É introduzido um cateter balão na veia hepática e mede-se o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) para esclarecer o diagnóstico. O kit TIPS é introduzido na veia hepática, sendo normalmente escolhida a veia hepática direita ou média; a veia hepática esquerda, que é mais pequena e quase perpendicular à veia cava inferior, não é normalmente escolhida. A venografia hepática confirma a localização e a troca de cateteres-balão ou a inserção de um cateter no parênquima hepático para obtenção de imagens com CO2 ajuda a compreender a anatomia da veia porta. 4. punção da veia porta: o ramo direito da veia porta localiza-se geralmente anterior à veia hepática direita e posterior à veia hepática média, enquanto o ramo esquerdo da veia porta localiza-se anterior à veia hepática média e posterior à veia hepática esquerda. De acordo com os dados imagiológicos pré-operatórios ou com a imagem intra-operatória de CO2 para orientar a punção da veia porta, o ponto alvo da punção deve ser o ramo da veia porta intra-hepática a 2 cm da bifurcação da veia porta. Depois de o cateter ser bombeado de volta para a veia porta, é injectada uma pequena quantidade de agente de contraste, a localização da punção é clarificada, o fio-guia é introduzido para trocar o cateter, a veia porta é visualizada e a pressão da veia porta é medida, e o gradiente de pressão da veia porta (PPG) é calculado. 5. Implantação de stent: após a venografia portal, um cateter balão com um comprimento de 4-8 cm e um diâmetro de 8-10 mm é selecionado para dilatar o trato de derivação intra-hepática. Quando o balão é dilatado, 2 depressões (marcas de pressão) no balão representam a distância entre a veia hepática e a veia porta, ou seja, o comprimento do trajeto do shunt, e é inserido um stent revestido a PTFE com um diâmetro de 8-10 mm. A extremidade venosa do stent deve ser continuada até à confluência da veia hepática e da veia cava inferior. Após a implantação do stent, repete-se a venografia portal e mede-se a PPG pós-TIPS. Recomenda-se geralmente uma PPG pós-operatória <12 mmHgdmmHg (133 kPa) ou uma diminuição de 25% em relação à linha de base. (iii) A técnica de expansão do TIPS é um suplemento ao TIPS convencional, que pode melhorar a sua eficácia, aumentar a taxa de sucesso em casos especiais e alargar as indicações. 1) TIPS complementado com embolização endovascular da veia varicosa: Um estudo clínico prospetivo controlado recente demonstrou que o TIPS complementado com embolização endovascular da veia varicosa esofagogástrica melhorou significativamente a patência do stent aos 6 meses (96,2% vs. 82,0%) e reduziu a taxa de ressangramento aos 2 anos (29,0% vs. 47,0%) em comparação com o TIPS simples. 2. derivação portal direta através da veia cava inferior (DIPS): a agulha de punção da veia transjugular é introduzida na veia cava inferior segmentar, punção direta através da veia cava inferior segmentar e punção através do parênquima do lobo caudado hepático para a veia porta, e o stent é colocado no parênquima do lobo caudado para estabelecer um canal de derivação portacaval lateral-lateral através do lobo caudado. Esta técnica é adequada para pacientes com hipertensão portal que têm veias hepáticas atrofiadas ou ocluídas ou que têm dificuldade em encontrá-las. 3. perfuração da veia transportadora trans-hepática percutânea: sob orientação de imagem, é efectuada a perfuração trans-hepática percutânea da veia porta e, em seguida, é realizada a perfuração retrógrada da veia hepática ou da veia cava inferior hepática através da veia porta; depois de o fio-guia entrar na veia cava inferior, o captador é enviado através da veia jugular para retirar o fio-guia do corpo através da veia jugular e o resto da operação é semelhante ao TIPS convencional para colocação de stent portal. Complicações do TIPS As complicações do TIPS estão principalmente relacionadas com a operação e o shunt. A maioria das complicações relacionadas à operação pode ser aliviada por tratamento sintomático, e a incidência de complicações letais é de 0,6% a 4,3%. A ultrassonografia intra-operatória, a imagem de CO2 e outros métodos auxiliares de orientação podem reduzir ainda mais a ocorrência de tais complicações. A falha do shunt é mais frequentemente causada por trombose aguda e hiperplasia pseudo-endotelial no interior do stent. A prevenção da trombose aguda é detalhada no tratamento pós-operatório. A hiperplasia pseudoendotelial no stent, a superfície não lisa do trato de derivação, a irritação e os danos a longo prazo no parênquima hepático e nas veias hepáticas devido ao fluxo sanguíneo de alta velocidade e a fraca biocompatibilidade do próprio stent são relevantes. O problema da falha do trato de derivação levou a aplicação clínica do TIPS a um ponto baixo. Com o avanço da estrutura e dos materiais dos stents, o problema da falha do trajeto de derivação melhorou consideravelmente. Num estudo controlado e aleatório, um stent revestido com politetrafluoroetileno foi associado a uma redução significativa da falha da derivação ao fim de um ano, em comparação com um stent simples (10% versus 50%), e a embolização simultânea da circulação colateral anormal com TIPS também ajudou a manter a patência da derivação. A incidência de encefalopatia hepática está positivamente correlacionada com a pontuação de Child-Pugh da função hepática pré-operatória dos doentes e com o diâmetro do shunt; por conseguinte, a classificação de Child-Pugh deve ser escolhida para cirurgia electiva sempre que possível. V. Gestão pós-operatória do TIPS 1. Anticoagulação pós-operatória: O trombo agudo forma-se sobretudo 24 horas após a cirurgia, o que pode ser confirmado por ecografia ou angiografia, e está relacionado com a fuga de bílis, o estado de hipercoagulabilidade e a escolha inadequada do stent. Embora haja falta de provas de estudos clínicos sobre o plano de tratamento anticoagulante pós-operatório, a maioria dos académicos sugere que a anticoagulação a curto prazo após a cirurgia, como a heparina de baixo peso molecular, pode reduzir a ocorrência de trombo agudo. A utilização de fármacos como os antiplaquetários após a cirurgia também necessita de mais estudos clínicos. A ultrassonografia é o método preferido para acompanhar o trato de derivação após o TIPS, e a venografia portal pode confirmar o diagnóstico de falha do trato de derivação, e as medidas de manejo incluem principalmente dilatação por balão, implante de stent ou TIPS paralelo. Encefalopatia hepática: A encefalopatia hepática após o TIPS ocorre principalmente dentro de seis meses após a operação, o que não está relacionado apenas ao estado da função hepática pré-operatória do paciente, mas também a infecções pós-operatórias, constipação, uso inadequado de medicamentos, ingestão excessiva de proteínas Além da função hepática pré-operatória do paciente, também está relacionada à infeção pós-operatória, constipação, uso inadequado de medicamentos, ingestão excessiva de proteínas e aumento da perfusão cerebral no curto prazo após a cirurgia. 3) A aplicação bem sucedida do TIPS deve realçar as vantagens da gastroenterologia na seleção dos doentes, na gestão perioperatória e na gestão do seguimento pós-operatório. Os gastrenterologistas devem continuar a incorporar os conhecimentos de intervenção vascular no diagnóstico e tratamento da cirrose. Quando o TIPS for enraizado com sucesso na gastroenterologia, os doentes com cirrose e hipertensão portal beneficiarão significativamente.