O grande estudo internacional aleatório ASSERT observou dois resultados importantes: em primeiro lugar, os episódios assintomáticos de FA eram mais frequentes em doentes idosos hipertensos com pacemakers implantados e sem história de fibrilhação auricular (FA) clínica, e estas taquiarritmias auriculares subclínicas estavam associadas a um aumento súbito do risco de AVC isquémico subsequente; e, em segundo lugar, a estimulação auricular sequencial com algoritmos programáveis para manter a estimulação auricular não prevenia a FA clínica e nem reduz o risco de AVC (N. Engl. J. Med. 2012;366:120-9). O estudo, conduzido por Jeff S. Healey, MD, PhD, do Population Health Research Institute da McMaster University, Canadá, e colegas, incluiu 2.580 pacientes de 23 países. Todos os doentes tinham ≥65 anos de idade, eram hipertensos e tinham um pacemaker de dupla câmara ou um cardioversor-desfibrilhador implantável recentemente implantado. Nenhum dos pacientes tinha história de FA no momento da inscrição. No início do estudo, todos os doentes com pacemaker implantado foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos, um com estimulação atrial overdrive contínua durante esse período de tempo e outro com esta função desligada. Durante os primeiros 3 meses de seguimento, a FA subclínica detectada pelo dispositivo (definida como uma frequência atrial superior a 190 batimentos/minuto durante mais de 6 minutos) ocorreu em 10,1% dos doentes. De notar que o tempo médio para o início desta FA assintomática neste subgrupo de doentes foi de 36 dias, pelo que resultados negativos da monitorização electrocardiográfica ambulatória Holter em dias consecutivos podem ser falsos-negativos. O subgrupo de pacientes que desenvolveu FA assintomática dentro dos 3 meses iniciais teve um risco 5,6 vezes maior de desenvolver FA clínica durante uma média de 2,5 anos de acompanhamento prospetivo. Além disso, a incidência de AVC isquémico ou embolia sistémica foi de 1,7%/ano nos doentes que desenvolveram FA subclínica nos 3 meses iniciais, em comparação com 0,69%/ano nos restantes doentes do estudo. O risco atribuível à população (PAR) de AVC assintomático relacionado com FA ou embolia sistémica nos primeiros 3 meses foi de 13%, o que é semelhante ao PAR para AVC clínico relacionado com FA observado no Framingham Heart Study. Uma análise multifatorial com correção para preditores padrão de AVC mostrou que a FA subclínica detectada pelo dispositivo nos primeiros 3 meses foi independentemente associada a um aumento de 2,5 vezes no risco de AVC daí em diante, o que pode ser uma subestimação da magnitude do risco, porque mais de metade dos doentes no estudo foram tratados com aspirina na linha de base e 18% dos que apresentaram FA subclínica precoce foram tratados com varfarina durante o período de acompanhamento, e estes 2 medicamentos são claramente eficazes na redução do AVC em doentes com FA clínica. Estes 2 medicamentos são claramente eficazes na redução do risco de AVC em doentes com FA clínica, mas não é claro se são igualmente benéficos em doentes com FA subclínica. A incidência de AVC isquémico ou embolia sistémica foi de 3,7%/ano em doentes com uma pontuação CHADS2 >2 que tiveram FA subclínica detectada nos primeiros 3 meses, em comparação com 0,97%/ano em doentes com uma pontuação CHADS2 igualmente elevada mas sem taquiarritmias auriculares subclínicas precoces. Para além dos 10% de doentes que desenvolveram FA subclínica nos primeiros 3 meses de seguimento, mais 24% desenvolveram FA subclínica posteriormente. O estudo não classificou os episódios de FA assintomática com duração inferior a 6 minutos, pelo que não se sabe se estes episódios também estão associados a um risco acrescido de AVC posteriormente. Além disso, a intervenção de pacing auricular não afectou a incidência de FA clínica, embora a eficácia do estudo em testar este prognóstico tenha sido insuficiente.