Devido à crescente incidência de perturbações da tiróide durante a gravidez e o período pós-parto, o impacto destas perturbações na gravidez e no período pós-parto está a receber uma atenção crescente, e a compreensão das perturbações da tiróide durante a gravidez e o período pós-parto está a melhorar. É neste contexto que a Associação Americana da Tiróide reuniu peritos internacionais em doenças da tiróide e gravidez da Associação Americana da Tiróide, da Associação da Tiróide Asiática e Oceânica, da Sociedade Latino Americana da Tiróide, do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, e da Aliança de Parteiras da América do Norte para desenvolver directrizes para o diagnóstico e tratamento de doenças da tiróide na gravidez e no período pós-parto. As directrizes consistem em nove secções principais, cada uma delas constituída por uma série de questões relevantes, uma discussão das questões e finalmente recomendações finais. É importante notar que embora a maioria das recomendações tenha sido aprovada por unanimidade pelos peritos do comité, não foi possível chegar a um consenso sobre as recomendações 9 e 76. 1. testes da função tiroideia durante a gravidez A glândula tiróide nas mulheres durante a gravidez pode adaptar-se às exigências metabólicas progressivamente crescentes da gravidez através de alterações nas hormonas tiroideia e regulação do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide. Portanto, os testes da função tiroideia em mulheres saudáveis durante a gravidez são diferentes dos testes em mulheres saudáveis que não estão grávidas. Em geral, os valores de TSH são mais baixos durante a gravidez do que em mulheres não grávidas (valor de referência de 0,4C4,0 mIU/L), sendo o limite inferior de normal aproximadamente 0,1-0,2 mIU/L e o limite superior de normal aproximadamente 1,0 mIU/L. Além disso, existem diferenças étnicas nas concentrações de TSH no soro durante a gravidez. Finalmente, diferentes métodos de teste também resultam em diferentes valores de referência TSH normais. As recomendações de orientação para testes de função tiroideia na gravidez incluem: 1) deve ser estabelecida uma gama de valores de referência de TSH específicos para um trimestre na população grávida normal com base na ingestão óptima de iodo. 2) Se o laboratório não conseguir estabelecer uma gama de valores de TSH normais específicos para um trimestre, recomendam-se os seguintes valores de referência: 0,1-2,5 mIU/L no primeiro trimestre; 0,2-3,0 mIU/L no trimestre médio -3) A melhor maneira de avaliar os níveis de FT4 sérico durante a gravidez é utilizar uma dialisação ou ultrafiltração de uma amostra de soro para determinação por espectrometria de massa de extracção de fase sólida-cromatografia líquido-tandem (LC/MS/MS). 4) Se o laboratório não for capaz de utilizar a espectrometria de massa de extracção de fase sólida-cromatografia líquido-tandem para determinar a FT4, também pode (5) Tendo em conta a elevada variabilidade dos resultados FT4, devem ser estabelecidos ensaios FT4 específicos e uma gama de valores de referência de soro FT4 específicos para cada 3 meses. 2. hipotiroidismo na gravidez Excluindo causas raras como tumores TSH pituitários e síndrome de resistência à hormona tiróide, o hipotiroidismo primário na gravidez é definido como um aumento das concentrações séricas de TSH durante a gravidez. Na presença de níveis elevados de TSH maternais, a FT4 deve ser testada para distinguir entre hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo clínico. O hipotiroidismo clínico é definido como um nível elevado de TSH >2,5 mIU/L com uma concentração reduzida de FT4. Se o nível TSH for 10,0 mIU/L ou superior, o hipotiroidismo clínico é considerado uma possibilidade, independentemente de o nível FT4 estar abaixo do normal. O hipotiroidismo subclínico é definido como um soro TSH entre 2,5-10 mIU/L, mas concentrações normais de FT4. Outro tipo mais comum é a hipotiemia materna isolada, que é definida como um nível de TSH materno normal mas uma concentração de FT4 abaixo do 5º ou 10º percentil do valor de referência normal para a gravidez. As recomendações de orientação para o diagnóstico e gestão do hipotiroidismo na gravidez incluem (na ordem dos testes de função tiroideia na gravidez, como se segue): 6) O hipotiroidismo clínico na gravidez deve ser tratado em todos os casos, incluindo quando os níveis de TSH estão acima de um intervalo de referência específico a cada três meses com uma diminuição concomitante da FT4, e se a TSH da mulher grávida estiver acima dos 10 mIU/L, então o tratamento é necessário independentemente da concentração de FT4. 7) Hipotiroidismo clínico na gravidez (8) Embora o hipotiroidismo subclínico possa ter efeitos adversos na mulher grávida e no feto, a necessidade de terapia LT4 em mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico que são negativas para os anticorpos da tiróide não está bem documentada devido à falta de estudos controlados aleatórios (nota do autor: considerando os efeitos adversos do hipotiroidismo subclínico e pesando os prós e os contras, o autor recomenda a terapia LT4 para o hipotiroidismo subclínico, e o americano 9) As mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico positivas para TPOAb devem ser tratadas com LT4 (nota do autor: não há consenso entre os peritos sobre este ponto, mas o autor recomenda o tratamento clínico com LT4 pelas mesmas razões que acima). 10) LT4 é recomendado para o tratamento do hipotiroidismo na gravidez e outros agentes da tiróide, tais como T3 ou comprimidos da tiróide não são recomendados. 11) LT4 O objectivo do tratamento é devolver o soro TSH da mulher grávida ao normal (0,1-2,5 mIU/L aos 1-3 meses; 0,2-3,0 mIU/L aos 4-6 meses; 0,3-3,0 mIU/L aos 7-9 meses).12) As mulheres grávidas com hipotiroidismo subclínico que estejam inicialmente sem tratamento devem ter o seu soro TSH e FT4 testados a cada 4 semanas até às 16-20 semanas de gestação para alertar para Esta estratégia não foi estudada prospectivamente.13) As pacientes com hipotiroidismo que estão a receber terapia LT4 precisam de ser mais esclarecidas para a gravidez em caso de menopausa ou de um teste de gravidez caseiro positivo, e a dose LT4 deve ser aumentada em 25-30% para as mulheres com gravidez definida. É mais simples passar de uma dose de LT4 por dia antes da gravidez para nove doses por semana, o que aumentará a dose de LT4 em aproximadamente 29%.14) O aumento da dose de LT4 durante a gravidez é altamente variável, com algumas mulheres a necessitarem apenas de um aumento de 10%-20%, enquanto outras podem necessitar de um aumento de 80%, pelo que este tem de ser individualizado, mas é importante manter a TSH dentro da gama normal durante a gravidez. 15) Para mulheres com hipotiroidismo que estejam a planear engravidar, a dose LT4 deve ser ajustada antes da gravidez para manter a TSH abaixo de 2,5 mIU/L antes de engravidar. Níveis mais baixos de TSH antes da gravidez (dentro do intervalo de referência normal para mulheres não grávidas) podem reduzir a probabilidade de aumento da TSH no primeiro trimestre. TSH, uma vez que a dose de LT4 necessita frequentemente de ser ajustada de acordo com o valor de TSH.17) Para mulheres grávidas em terapia LT4, a TSH deve ser testada pelo menos uma vez entre as 26 e 32 semanas de gravidez.18) Para pacientes hipotiróides pós-parto, a dose de LT4 é restaurada à dose de pré-gravidez e a TSH deve ser testada uma vez às 6 semanas pós-parto.19) Para Hashimoto tratado adequadamente (19) Para doentes com tiroidite de Hashimoto que estejam a receber tratamento adequado, para além de testar a função tiroidiana da mãe, outros testes, tais como outros testes de tiróide para mulheres grávidas, ultra-sons fetais, amostras de sangue do cordão umbilical, etc., não são recomendados, a menos que haja anomalias na gravidez.20) Para mulheres grávidas que sejam positivas aos anticorpos da tiróide, mas que tenham a função tiroidiana normal e não estejam a receber tratamento LT4, a possibilidade de hipotiroidismo precisa de ser monitorizada durante a gravidez e deve ser monitorizada a cada 4 semanas durante a primeira metade da gravidez. A TSH deve ser monitorizada a cada 4 semanas durante a primeira metade da gravidez e deve ser testada pelo menos uma vez durante a 26ª e 32ª semanas de gravidez.21) Embora existam estudos controlados aleatórios que confirmam que o tratamento com selénio durante a gravidez reduz a incidência de tiroidite pós-parto, não existem estudos de acompanhamento para confirmar ou refutar esta conclusão, pelo que a suplementação com selénio não é actualmente recomendada para mulheres grávidas TPOAb-positivas. 3. tirotoxicose na gravidez A tirotoxicose é uma síndrome clínica manifestada pelo aumento da excitabilidade e hipermetabolismo devido ao aumento das concentrações séricas de FT4 e/ou FT3. A causa mais comum de tirotoxicose na gravidez é o hipertiroidismo na síndrome da gravidez, que é um hipertiroidismo transitório que ocorre na primeira metade da gravidez e se caracteriza por FT4 ou TT4 elevada com receptores TSH indetectáveis e sem marcadores séricos de auto-imunidade da tiróide, e ocorre como resultado de hCG elevada na gravidez, possivelmente associada a vómitos graves relacionados com a gravidez. A doença de Graves, por outro lado, é a causa mais comum de tireotoxicose auto-imune. As causas não-autoimunes menos comuns de tirotoxicose incluem bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, e tirotoxicose causada artificialmente. Devido aos efeitos do hCG, os níveis de TSH durante a gravidez podem ser tão baixos como 0,03 mIU/mL ou mesmo indetectáveis, pelo que o diagnóstico de hipertiroidismo na gravidez deve ser feito em conjunto com os níveis de FT4, e a presença de receptores de TSH indetectáveis juntamente com FT4 elevada pode estabelecer um diagnóstico de hipertiroidismo clínico. Numa mulher grávida com um diagnóstico de tirotoxicose gestacional, é crucial distinguir entre a síndrome hipertiróide gestacional e o hipertiroidismo da doença de Graves. A ausência de uma história prévia de doença da tiróide e a ausência de manifestações clínicas como o bócio e a oftalmopatia sugerem frequentemente um diagnóstico de síndrome hipertiróide gestacional. As directrizes para o diagnóstico e gestão da tirotoxicose na gravidez incluem:22) Nas mulheres grávidas com supressão de TSH (TSH <0,1 mIU/L) no primeiro trimestre, é necessário mais historial e exame físico, e os testes FT4 são obrigatórios para todos os doentes, e os testes TT3 e TRAb podem ser úteis para o diagnóstico definitivo do hipertiroidismo.23) Não existem provas suficientes para apoiar ou (24) Os exames de radioiodina ou os testes de aspiração de iodo não devem ser realizados durante a gravidez.25) O tratamento do hipertiroidismo na gravidez e vómitos graves na gravidez inclui terapia de apoio, gestão da desidratação e consideração da hospitalização se grave.26) A medicação antitiroidiana não é recomendada para o hipertiroidismo na gravidez (nota do autor: hipertiroidismo na gravidez refere-se na realidade ao hipertiroidismo associado ao hCG). 27) Mulheres com hipertiroidismo devem ter a sua função tiroideia restaurada ao normal antes da gravidez. 28) O propiltiouracil é recomendado para o tratamento do hipertiroidismo no primeiro trimestre de gravidez; se estiver a tomar methimazole, deve mudar para propiltiouracil no primeiro trimestre se a gravidez for confirmada, e considerar mudar para methimazole após o terceiro trimestre. A principal razão para a utilização do propiltiouracil é que a utilização do methimazol no primeiro trimestre pode levar a malformações congénitas, tais como displasias cutâneas, enquanto que não foi relatada nenhuma teratogenicidade com propiltiouracil, enquanto que a mudança para o methimazol após o terceiro trimestre se deve ao facto de o propiltiouracil poder causar toxicidade hepática grave. O autor recomenda o uso de propiltiouracil durante a gravidez sem mudar para metilmazol porque se não ocorrer hepatotoxicidade com propiltiouracil aos 3 meses, a probabilidade de hepatotoxicidade subsequente não é muito elevada, mas devem ser realizados testes regulares de função hepática).29) A combinação de drogas LT4 e antitiróides não é recomendada a menos que ocorra hipertiroidismo fetal (nota do autor: como o LT4 raramente passa pela placenta, a combinação de drogas LT4 e antitiróides não é recomendada. 30) Durante o tratamento antitiróide, a FT4 e a TSH da mulher grávida deve ser monitorizada a cada 2-6 semanas e o valor-alvo do soro FT4 deve ser mantido no limite superior do valor de referência normal moderado (nota do autor: uma abordagem mais simples é manter a FT4 no valor superior 1 /3 do valor de referência normal). /(31) A tiroidectomia é raramente utilizada para tratar o hipertiroidismo na gravidez e, se necessário, é melhor realizada no quarto a sexto trimestre. (33) Mulheres grávidas com hipertiroidismo descontrolado ou com níveis elevados de TRAb (3 vezes superior ao limite superior do valor de referência normal) devem ser submetidas a ultra-sons fetais, que devem incluir frequência cardíaca, crescimento fetal, volume de líquido amniótico e tiroideia fetal. Isto deve ser discutido com um obstetra experiente.34) A punção do cordão umbilical só deve ser realizada em certos casos raros e deve ser cronometrada adequadamente. Em mulheres grávidas a tomar medicamentos antitiróides, a cordocentese é por vezes útil para determinar se o feto é hipertiróide ou hipotiróide se o bócio fetal for detectado.35) O metimazol em doses até 20-30 mg diários é também seguro para mães e bebés que amamentam. O propiltiouracil é geralmente utilizado como um medicamento de segunda linha de escolha em doses até 300 mg/dia, devido ao potencial de toxicidade hepática grave. Os medicamentos anti-tiróides devem ser tomados imediatamente após a amamentação e devem ser administrados em doses divididas. 4. conselhos clínicos sobre nutrição iodada na gravidez A necessidade de iodo em mulheres grávidas aumenta em comparação com a não gravidez devido ao aumento da produção de hormonas da tiróide, aumento da excreção de iodo urinário e a necessidade de iodo no feto durante a gravidez. Além disso, as necessidades de iodo do bebé são principalmente satisfeitas através do leite materno, pelo que as necessidades de iodo materno são também aumentadas. As directrizes recomendam a seguinte nutrição iodada para mulheres grávidas e pós-parto durante a gravidez:36) Todas as mulheres grávidas e lactantes devem receber pelo menos 250ug de iodo por dia.37) Na América do Norte, para garantir uma ingestão diária de 250ug de iodo, recomenda-se um suplemento dietético oral contendo 150ug de iodo para mulheres que estão a planear, já grávidas e lactantes, e é recomendado como suplemento sob a forma de iodeto de potássio, principalmente Considerando que outras formas de iodo não proporcionam uma ingestão mais estável de iodo (nota do autor: os outros 100 copos de iodo são fornecidos pelos alimentos porque a dieta também contém iodo).38) Para regiões fora da América do Norte, as estratégias para assegurar uma ingestão adequada de iodo podem ser adaptadas à estrutura alimentar local e ao sal iodado.39) A menos que devido a Graves A doença requer uma dose farmacológica de iodo durante a preparação pré-operatória, caso contrário as mulheres grávidas não devem ser expostas a doses farmacológicas de iodo. Os médicos devem sempre pesar os prós e os contras ao decidir prescrever medicamentos ou realizar testes de diagnóstico que exporão as mulheres grávidas a níveis elevados de iodo.40) Dado o risco potencial de hipotiroidismo fetal devido ao consumo excessivo de iodo, as mulheres grávidas não devem consumir mais de 500-1100 mg de iodo por dia de dieta e suplementos alimentares contendo iodo (nota do autor: demasiado ou demasiado pouco iodo). Demasiado ou muito pouco iodo pode levar a um aumento da incidência da doença da tiróide, pelo que a ingestão de iodo deve ser moderada, não excessiva). 5. aborto espontâneo, parto prematuro e anticorpos da tiróide O aborto espontâneo é definido como um aborto espontâneo que ocorre antes da 20ª semana de gravidez. Embora exista uma correlação relativamente clara entre anticorpos positivos da tiróide e aborto espontâneo, uma relação causal entre anticorpos positivos da tiróide e aborto espontâneo não pode ser provada neste momento. O parto prematuro é também uma das complicações perinatais mais comuns, sendo a principal causa de morte neonatal e a segunda principal causa de mortalidade infantil. Embora a relação entre os anticorpos da tiróide e o nascimento prematuro tenha sido estudada, diferentes estudos chegaram a conclusões inconsistentes. Dada a inconsistência das conclusões, as directrizes não dão uma resposta clara às recomendações sobre a relação entre aborto espontâneo, nascimento pré-termo e anticorpos da tiróide, incluindo as seguintes:41) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à necessidade de rastrear todas as mulheres grávidas para detecção de anticorpos da tiróide no primeiro trimestre de gravidez.42) Não existem provas suficientes para apoiar a necessidade de rastrear ou tratar os anticorpos da tiróide nas três condições seguintes (42) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à necessidade de rastreio ou tratamento dos anticorpos da tiróide em mulheres grávidas que tenham tomado LT4 ou imunoglobulina intravenosa durante a gravidez no primeiro trimestre, em mulheres com função tiroideia normal que tenham tido um único aborto espontâneo ou abortos múltiplos, ou em mulheres que tenham sido submetidas a fertilização in vitro.43) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à necessidade de tratamento LT4 em mulheres que sejam positivas em relação aos anticorpos da tiróide durante a gravidez, mas que tenham função tiroideia normal.44) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à necessidade de rastreio dos anticorpos da tiróide em todas as mulheres grávidas. (44) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à necessidade de tratamento LT4 em mulheres com função tiroideia normal durante a gravidez mas com anticorpos positivos da tiróide submetidos a tecnologia reprodutiva assistida.45) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se à necessidade de rastreio dos anticorpos da tiróide no primeiro trimestre de gravidez ou à necessidade de tratamento LT4 em mulheres com anticorpos positivos da tiróide e função tiroideia normal para prevenir o parto prematuro. Não há provas suficientes para apoiar ou opor-se a isto. A chave para a gestão dos nódulos da tiróide e do cancro da tiróide na gravidez é encontrar um bom equilíbrio entre o diagnóstico definitivo e a gestão clínica, evitando os possíveis efeitos adversos sobre a mãe, o feto e a própria gravidez. A palpação cuidadosa dos gânglios linfáticos da tiróide e cervicais é importante no diagnóstico de nódulos da tiróide e cancro da tiróide. Dos testes auxiliares, a ecografia da tiróide é a mais precisa, uma vez que pode identificar a presença de nódulos da tiróide, compreender as suas características, monitorizar alterações no tamanho dos nódulos e avaliar o estado dos gânglios linfáticos no pescoço. Os sinais de um nódulo maligno sugeridos pela ecografia da tiróide incluem nódulos hipoecóicos, margens irregulares, vasos sanguíneos desorganizados dentro do nódulo, nódulos que são mais altos do que largos, e microcalcificações. A aspiração fina da tiróide por agulha é uma modalidade de diagnóstico segura e pode ser realizada em qualquer altura durante a gravidez. A aspiração da agulha fina da tiróide não é normalmente necessária para nódulos da tiróide inferiores a 10 mm, a menos que haja suspeita clínica ou ultra-som de um nódulo maligno. Todas as mulheres grávidas com nódulos da tiróide devem fazer um teste TSH e FT4 para avaliar a função tiroideia, mas os resultados são normalmente normais. Directrizes para o diagnóstico e gestão dos nódulos da tiróide e cancro da tiróide na gravidez recomendam o seguinte:46) A melhor estratégia de diagnóstico para o rastreio dos nódulos da tiróide na gravidez baseia-se na estratificação do risco e todas as mulheres devem ter um historial completo, um exame físico detalhado, teste de TSH sérico e ultra-som do pescoço.47) Se o teste de calcitonina em mulheres grávidas com nódulos da tiróide é (48) Os nódulos da tiróide ou a perfuração dos gânglios linfáticos não aumentam o risco de gravidez per se.49) Os nódulos da tiróide encontrados durante a gravidez devem ser testados com aspiração de agulha fina se a ecografia sugerir malignidade. Para nódulos da tiróide que possam ser benignos, a aspiração da agulha da tiróide pode ser adiada para depois do parto se a mulher desejar.50) As imagens de iodo isotópico, doses de teste ou doses terapêuticas de ingestão de iodo isotópico são contra-indicadas durante a gravidez. Parece que a ingestão inadvertida de iodo isotópico materno durante as primeiras 12 semanas de gravidez não irá danificar o tecido da tiróide fetal (nota do autor: como a tiróide fetal não é capaz de absorver iodo durante as primeiras 12 semanas de gravidez, o iodo isotópico não se irá concentrar na tiróide fetal, evitando assim os danos da tiróide fetal causados pelo iodo isotópico, mas por razões de segurança, a ingestão de iodo isotópico materno durante as primeiras 12 semanas de gravidez deve ainda ser evitada). (51) O prognóstico de cancro da tiróide bem diferenciado encontrado durante a gravidez é semelhante ao de pacientes não grávidas se não for tratado, pelo que a cirurgia pode normalmente ser adiada para depois do parto.52) O efeito da gravidez no cancro medular da tiróide não é conhecido, mas a cirurgia é recomendada para malignidades primárias da tiróide maiores encontradas durante a gravidez ou quando estão presentes metástases linfonodais.53) A cirurgia para o cancro da tiróide realizada no segundo trimestre de gravidez não foi considerada associada a uma redução significativa do risco de cancro da tiróide. A cirurgia para o cancro da tiróide no segundo trimestre não foi considerada como aumentando o risco materno ou fetal.54) Os nódulos da tiróide em mulheres grávidas não requerem normalmente cirurgia se uma perfuração da tiróide indicar um nódulo benigno, a menos que o nódulo esteja a aumentar rapidamente ou que haja uma compressão severa. Os princípios de gestão dos nódulos da tiróide encontrados no período pós-parto podem ser encontrados nas directrizes da American Thyroid Association de 2009.55) Se for tomada a decisão de adiar a cirurgia do cancro da tiróide bem diferenciado para o período pós-parto, deve ser realizada uma ecografia do pescoço materno a cada 3 meses para avaliar o crescimento do tumor, o que ajudará a determinar se a cirurgia é necessária imediatamente.56) O adiamento da cirurgia do cancro da tiróide bem diferenciado para o período pós-parto não tem qualquer efeito adverso no prognóstico do doente Não há nenhum efeito adverso no prognóstico do paciente, mas recomenda-se a cirurgia se for detectado um crescimento tumoral significativo ou metástases linfonodais antes da gravidez.57) Mulheres grávidas com cancro da tiróide bem diferenciado que atrasam a cirurgia até depois do parto podem ser consideradas para a terapia hormonal da tiróide. O objectivo da terapia LT4 é controlar os níveis séricos de TSH até 0,1C1,5mIU/L,58) O tratamento não é recomendado, a menos que ocorram as seguintes condições A terapia hormonal da tiróide para mulheres grávidas não é recomendada quando se suspeita de cancro da tiróide por aspiração com agulha fina, mas não é necessária cirurgia neste momento.59) Os alvos de TSH pré-gravidez para mulheres com cancro da tiróide diferenciado (conforme determinado pela estratificação do risco) precisam de ser mantidos durante a gravidez e o TSH sérico deve ser monitorizado a cada 4 semanas até à semana 16-20 da gravidez. (60) Não há provas de que a exposição anterior à radioiodina afecte as gravidezes futuras e a descendência resultante. A gravidez não deve ser considerada até 6 meses após o tratamento com radioiodo, e se a gravidez for planeada após o tratamento com radioiodo, deve ser alcançada uma dose estável de LT4 antes da gravidez.61) Em doentes com cancro da tiróide de baixo risco que não tenham níveis elevados de tiroglobulina ou doença orgânica antes da gravidez, não é necessária a ecografia e monitorização da tiróide durante a gravidez se houver um historial de tratamento para cancro da tiróide diferenciado antes da gravidez. (62) Em mulheres grávidas com níveis elevados de tiroglobulina antes da gravidez ou com doença orgânica persistente, a ecografia deve ser realizada a cada 3 meses durante a gravidez se tiver havido tratamento prévio para o cancro diferenciado da tiróide. 7. tiroidite pós-parto A tiroidite pós-parto é uma disfunção da tiróide que ocorre em mulheres com função tiroideia pré-gestação normal no prazo de um ano após o parto. A sua apresentação clínica típica é uma tirotoxicose transitória no início, seguida de um hipotiroidismo transitório, e finalmente um regresso à função tiroideia normal. Todo o hipertiroidismo causado pela tiroidite pós-parto pode ser recuperado, mas algum hipotiroidismo pode tornar-se um hipotiroidismo para toda a vida. A maioria das mulheres com tiroidite pós-parto tende a não ter sintomas de hipertiroidismo, tais como palpitações ou fadiga durante a fase hipertiróide, mas muitas vezes experimentam hipotiroidismo, tais como arrepios e pele seca durante a fase hipotiróide. As recomendações para o diagnóstico e gestão da tiroidite pós-parto incluem:63) As mulheres com depressão pós-parto devem ser testadas para TSH, FT4 e TPOAb.64) Durante a fase tirotóxica da tiroidite pós-parto, podem ser administrados beta-bloqueadores a mulheres sintomáticas, sendo o propranolol (Prostaglandina) na dose mais baixa mas aliviando os sintomas uma melhor opção, e o tratamento pode (65) Não é recomendada medicação anti-tiróide durante a fase tirotóxica da tiroidite pós-parto.66) Após a fase tirotóxica da tiroidite pós-parto ter sido resolvida, a TSH deve ser testada a cada 2 meses (ou quando aparecerem sintomas de hipotiroidismo) durante 1 ano após o parto para detectar o início da fase hipotiróide da tiroidite pós-parto.67) Quando aparecerem sintomas de hipotiroidismo na tiroidite pós-parto, a TSH deve ser testada de novo após 4-8 semanas ou imediatamente. O TSH deve ser testado de novo após 4-8 semanas ou o tratamento LT4 deve ser iniciado imediatamente (o tratamento LT4 pode ser dado se o hipotiroidismo for grave ou se a gravidez estiver planeada ou se a doente desejar ser tratada). Na tiroidite pós-parto sem sintomas de hipotiroidismo, a TSH pode ser testada novamente após 4-8 semanas.68) As mulheres com tiroidite pós-parto com hipotiroidismo devem receber LT4 se estiverem a planear engravidar.69) Ao iniciar LT4 para tiroidite pós-parto, deve ser considerada uma descontinuação futura e as reduções de dose podem ser iniciadas 6-12 meses após o início do tratamento, mas não se a doente estiver a planear engravidar, estiver a amamentar ou já estiver grávida. (70) As mulheres com historial de tiroidite pós-parto devem ter o seu TSH verificado anualmente para avaliar a possibilidade de hipotiroidismo permanente.71) O uso de LT4 ou iodo para prevenir a tiroidite pós-parto em mulheres grávidas com anticorpos positivos da tiróide, mas a função normal da tiróide não é eficaz e, portanto, não é recomendado. Rastreio da função tiroideia na gravidez Ainda há um debate considerável sobre a necessidade de rastrear todas as mulheres grávidas para a função tiroideia, a fim de identificar e tratar disfunções da tiróide na gravidez. As recomendações das directrizes para o rastreio da tiróide na gravidez são as seguintes:72) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se ao rastreio TSH de rotina de mulheres grávidas no primeiro trimestre de gravidez.73) Até à data, nenhum estudo demonstrou um benefício no tratamento da hipotiroidemia materna isolada, pelo que o rastreio FT4 de rotina de mulheres grávidas não é recomendado.74) Não existem provas suficientes para apoiar ou opor-se ao rastreio TSH de rotina de mulheres grávidas com elevado risco de hipotiroidismo.75) Não existem provas para apoiar ou opor-se ao rastreio TSH de rotina de mulheres grávidas no primeiro trimestre de gravidez. (75) Todas as mulheres grávidas devem ser inquiridas verbalmente na primeira visita pré-natal sobre qualquer história prévia de disfunção da tiróide, ou se tomaram LT4, ou se tomaram medicação antitiróide.76) Os valores de TSH séricos devem ser obtidos no início da gravidez pela presença de hipotiroidismo em mulheres com alto risco de hipotiroidismo que tenham: uma história prévia de disfunção da tiróide ou história de cirurgia da tiróide; idade >30 anos; rastreio para disfunção da tiróide ou bócio; anticorpos TPOAb positivos; diabetes tipo 1 ou outra doença auto-imune; história de aborto espontâneo ou parto prematuro; história de radiação da cabeça e pescoço; história familiar de disfunção da tiróide; obesidade mórbida (IMC ≥40 kg/m2); uso de amiodarona, lítio ou uso recente de contraste de iodo; infertilidade; residência em deficiência moderada a grave de iodo (nota do autor: não há consenso entre os peritos sobre este ponto. Tendo em conta os riscos do hipotiroidismo, o autor recomenda o rastreio da função tiroideia em mulheres grávidas com elevado risco de hipotiroidismo para detectar precocemente um possível hipotiroidismo e intervir precocemente para evitar efeitos adversos na mulher grávida, no feto e na própria gravidez). É importante notar que muitas das recomendações das directrizes para a gestão da doença da tiróide na gravidez e no período pós-parto ainda carecem de evidência médica de alta qualidade baseada em provas, devido à falta de ensaios de alta qualidade controlados por placebo duplo cego no campo da investigação da tiróide e da gravidez, tendo apenas 18 das 76 recomendações das directrizes o nível mais elevado de evidência médica baseada em provas, grau A. Por conseguinte, existe uma necessidade urgente de ensaios clínicos futuros Há uma necessidade urgente de estudos randomizados e controlados de alta qualidade sobre se o tratamento LT4 em mulheres grávidas tiróides positivas com função tiróide normal impede o aborto espontâneo e o parto prematuro, e se a suplementação com iodo durante a amamentação tem um efeito sobre a função tiróide infantil e a cognição.