Perturbações combinadas da tiróide na gravidez, incluindo hipotiroidismo (hipotiroidismo), hipertiroidismo (hipertiroidismo), tiroidite pós-parto, nódulos da tiróide combinados na gravidez e cancro da tiróide.
Em 2012, a Secção de Endocrinologia da Associação Médica Chinesa e a Secção de Medicina Perinatal da Associação Médica Chinesa formularam conjuntamente as Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças da Tiróide na Gravidez e no Período Pós-parto, fazendo referência a directrizes relevantes no estrangeiro e combinando alguns dados clínicos da China. No entanto, devido às diferenças nos padrões de controlo de qualidade dos laboratórios, etc., o estabelecimento de métodos padronizados de diagnóstico e tratamento destas doenças e a exploração das características de diagnóstico e tratamento da nossa população é ainda um aspecto importante no campo da obstetrícia na China actualmente, que merece a elevada atenção e resposta activa de cada obstetra.
I. Gestão clínica do hipotiroidismo na gravidez
Para as unidades e indivíduos capazes de o fazer, recomenda-se o rastreio da função tiroideia durante a gravidez planeada ou o mais cedo possível após a confirmação da gravidez, a fim de detectar anomalias da função tiroideia o mais cedo possível, intervir o mais cedo possível para as corrigir e reduzir o impacto na gravidez. O hipotiroidismo na gravidez está associado a deficiência de iodo, tiroidite auto-imune e esgotamento radiológico ou cirúrgico da tiróide.
O hipotiroidismo é geralmente definido como um nível de hormona estimulante da tiróide (TSH) superior ao normal com níveis reduzidos de tiroxina livre (FT4), enquanto que o hipotiroidismo subclínico é definido como um nível de TSH superior ao normal com níveis normais de FT4. Clinicamente, o hipotiroidismo clínico na gravidez é raro, geralmente representando 0,3% a 0,5% das gravidezes, enquanto que o hipotiroidismo subclínico na gravidez é mais comum, geralmente representando 2% a 3% das gravidezes.
Manifestações clínicas do hipotiroidismo
Normalmente inclui fadiga, sensibilidade ao frio e pele seca, que muitas vezes não são óbvias, especialmente durante a gravidez, e são muitas vezes confundidas com sintomas não específicos da gravidez. Os testes de função sérica da tiróide são utilizados para confirmar o diagnóstico e devem frequentemente ser acompanhados por testes de anticorpos relevantes, tais como anticorpos da peroxidase da tiróide (TPO-Ab) ou anticorpos da tiroglobulina (TG-Ab) para explorar a fonte da causa e planear o seguimento (incluindo pós-natal).
A gravidez combinada com hipotiroidismo clínico ou subclínico pode aumentar a probabilidade de aborto espontâneo, anemia, perturbações hipertensivas da gravidez, abrupção da placenta, hemorragia pós-parto, e pode aumentar a probabilidade de nascimento prematuro, bebés de baixa massa ao nascer, e síndrome de desconforto respiratório neonatal.
Acredita-se agora que as hormonas da tiróide são essenciais para o desenvolvimento do cérebro embrionário e estudos demonstraram que os descendentes nascidos de mulheres grávidas não tratadas com hipotiroidismo combinado têm um quociente de inteligência (QI) mais baixo do que as crianças da mesma idade.
A levothyroxina é o principal fármaco utilizado para tratar o hipotiroidismo e deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico para tentar alcançar os padrões de tratamento o mais rapidamente possível (níveis de TSH de 0,1 a 2,5 mU/L antes e durante a gravidez inicial, 0,2 a 3,0 mU/L durante a gravidez média e 0,3 a 3,0 mU/L durante a gravidez tardia), com indicadores da função sérica da tiróide testados a cada 2 a 4 semanas durante o ajustamento da dose e a cada 4 a 6 semanas após a estabilização. Após estabilização, a função sérica da tiróide é medida a cada 4-6 semanas.
Para pacientes que já tomam tiroxina antes da gravidez, a dose é normalmente aumentada de 30% a 50% durante a 4ª a 6ª semana de gravidez, especialmente em casos de ausência completa de tecido da tiróide (por exemplo, pacientes tratados com radiação ou removidos cirurgicamente). Após o parto, a dose de tiroxina é normalmente reduzida para níveis de pré-gravidez. Para aqueles com função tiroideia normal mas anticorpos positivos relacionados com a tiróide, recomenda-se que os indicadores da função tiroideia no soro sejam testados a cada 4-6 semanas durante a gravidez para detectar possíveis anomalias na função tiroideia precocemente.
Hipertiroidismo na gravidez
O hipertiroidismo combinado na gravidez é definido como um nível TSH abaixo do limite inferior do normal e um nível FT4 acima do limite superior do normal. A doença de Graves é uma doença auto-imune associada ao anticorpo auto-imune, o anticorpo receptor da hormona estimulante da tiróide (TR-Ab), que imita O TR-Ab imita a função TSH e estimula a produção da hormona tiróide, levando ao hipertiroidismo.
As manifestações clínicas do hipertiroidismo incluem medo de febre, suor, alimentação excessiva, ataques de pânico e ansiedade, que são difíceis de diferenciar dos sintomas não específicos da gravidez; bócio específico e doença ocular da tiróide são de importância clínica para um diagnóstico definitivo. O diagnóstico diferencial precisa de ser distinguido do hipertiroidismo transitório na gravidez, que ocorre frequentemente no início da gravidez, está associado à estimulação hCG, é sobretudo transitório, resolve-se espontaneamente após meados do trimestre, pode ser acompanhado por vómitos graves na gravidez, tem um teste TR-Ab negativo, e geralmente não requer medicação anti-hipertiroidária.
A secreção precoce da hCG tende a agravar o hipertiroidismo, enquanto que diminui gradualmente no final da gravidez. No entanto, o parto, a cesariana e a infecção podem desencadear uma crise de hipertiróide e precisam de ser tidos em conta.
A gravidez combinada com hipertiroidismo pode aumentar o risco de aborto, parto prematuro, perturbações hipertensivas da gravidez, restrição do crescimento fetal (FGR), e bebés de baixo peso à nascença. Uma vez que o TR-Ab pode estimular a produção da hormona da tiróide fetal através da placenta e os medicamentos anti-hipertiróides podem suprimir a produção da hormona da tiróide fetal através da placenta, é necessário prestar atenção à função anormal da tiróide fetal.
O desenvolvimento do hipertiroidismo no feto pode levar a consequências graves como FGR, insuficiência cardíaca fetal, morte intra-uterina, maturação rápida dos ossos, encerramento prematuro da sutura craniana com deficiência mental no recém-nascido, e hipertiroidismo neonatal. Da mesma forma, o hipotiroidismo no feto pode levar a um atraso no desenvolvimento do esqueleto fetal e a uma deficiência neurológica.
Propylthiouracil e tabazol são os principais medicamentos utilizados para tratar o hipertiroidismo, e os beta-bloqueadores são utilizados para controlar os sintomas clínicos do hipertiroidismo. Como os anti-hipertiróides podem passar através da placenta para o feto, a dose eficaz mais baixa deve ser utilizada em princípio para manter os níveis de FT4 normais ou ligeiramente acima do limite superior do normal.
Tendo em conta os possíveis efeitos teratogénicos do tapazol no feto e os possíveis efeitos hepáticos prejudiciais do propiltiouracil nas mulheres grávidas, o propiltiouracil é actualmente recomendado em geral para a gravidez precoce e o tapazol para a gravidez intermédia e tardia. Os testes da função sérica da tiróide devem ser realizados a cada 2 semanas durante a fase de ajustamento e a cada 2-4 semanas após a estabilização, e os testes da função hepática a cada 3-4 semanas para o propiltiouracil.
A tiroidectomia parcial da tiróide em plena gravidez pode ser considerada em casos de reacções adversas graves a medicamentos anti-hipertiróides ou naqueles que requerem doses excessivas de medicamentos anti-hipertiróides (mais de 30 mg/d de tabazol ou mais de 450 mg/d de propiltiouracil).
Acredita-se agora que os medicamentos anti-hipertiróides também podem ser usados durante a amamentação, e que doses mais elevadas (30 mg/d de tabazol ou 300 mg/d de propiltiouracil) não têm geralmente qualquer efeito sobre a função tiroidiana em lactentes amamentados. 131I não deve ser usado no tratamento do hipertiroidismo combinado na gravidez.
III. tiroidite pós-parto
A tiroidite pós-parto refere-se a uma perturbação da tiróide que se desenvolve no prazo de 1 ano após o parto, quando a glândula tiróide estava a funcionar normalmente antes da gravidez. Não é raro na prática clínica, com uma prevalência de cerca de 7% de mulheres em trabalho de parto. A tiroidite pós-parto é uma doença auto-imune em que uma resposta imunitária mediada por autoanticorpos leva à libertação de hormonas da tiróide ou destruição do tecido da tiróide. Dependendo do grau de libertação de hormonas da tiróide e destruição do tecido da tiróide, os casos típicos passam por hipertiroidismo, hipotiroidismo e recuperação, enquanto os casos atípicos se apresentam como hipertiroidismo ou hipotiroidismo.
Os doentes são frequentemente positivos para anticorpos relacionados com a tiróide (por exemplo TPO-Ab ou TG-Ab), mas ao contrário da doença de Graves, são negativos para TR-Ab. TPO-Ab positivo, diabetes tipo 1, hipotiroidismo subclínico na gravidez, doença de Graves em remissão, hepatite viral crónica, e doença auto-imune são factores de risco para tiroidite pós-parto. A tiroidite pós-parto ocorre em 40% a 60% das mulheres grávidas TPO-Ab positivas no início da gravidez, em 18% a 25% das pacientes diabéticas de tipo 1, e em 25% das pacientes com hipotiroidismo subclínico na gravidez. Por conseguinte, é necessário verificar o funcionamento da tiróide às 6 a 12 semanas e 6 meses após o parto neste grupo de doentes.
A maioria dos doentes com tiroidite pós-parto apresentam hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo. A fase hipertiróide ocorre mais frequentemente 1 a 6 meses após o parto, mais frequentemente 3 meses após o parto, e normalmente dura apenas 1 a 2 meses. Comparado com a doença de Graves, que tem sintomas ligeiros, TR-Ab negativo e diminuição da absorção de iodo, 95% dos pacientes com doença de Graves têm TR-Ab positivo e aumento da absorção de iodo, os testes de absorção de iodo devem, naturalmente, ser contra-indicados durante a gravidez e a lactação. A fase hipotiróide ocorre principalmente após o hipertiroidismo, normalmente 3 a 8 meses após o parto, mais frequentemente 6 meses após o parto, e normalmente dura 4 a 6 meses. Os pacientes com depressão pós-natal devem excluir a possibilidade de tiroidite pós-natal combinada.
O tratamento para o hipertiroidismo pós-parto está geralmente disponível na forma de beta-bloqueadores, que podem ser utilizados para controlar os sintomas. A menos que a condição seja grave, a medicação anti-hipertiroidária não é geralmente necessária e a condição tende a resolver-se por si só. O tratamento do hipotiroidismo pós-parto deve ser decidido de acordo com o nível de TSH e as necessidades de fertilidade do paciente. Para aqueles com níveis de TSH >10 mU/L, ou aqueles com necessidade de continuar a procriar, ou aqueles com sintomas, são geralmente tratados com levothyroxina. Para aqueles com níveis de TSH de 4-10 mU/L, sem necessidade de continuar a procriar e sem sintomas, podem ser observados e acompanhados, sendo a função da tiróide novamente verificada a cada 4-8 semanas, e a maioria deles resolve espontaneamente.
Recomenda-se o acompanhamento a longo prazo após a remissão da tiroidite pós-parto, com indicadores da função sérica da tiróide verificados pelo menos uma vez por ano, uma vez que o acompanhamento a longo prazo revela hipotiroidismo persistente em 20% a 64% dos doentes com tiroidite pós-parto. Para a toma de um suplemento de tiroxina a longo prazo, deve ter-se o cuidado de não ter uma overdose, pois isto pode aumentar o risco de fibrilação atrial e osteoporose.
IV. Nódulos combinados da tiróide e cancro da tiróide na gravidez
Teoricamente, os elevados níveis de hCG e o elevado estado de estrogénio da gravidez têm o potencial de estimular a hiperplasia dos nódulos da tiróide, mas não há provas de que a gravidez tenha um efeito prejudicial no cancro da tiróide.
Para nódulos sólidos da tiróide medindo 0,5-1,0 cm3 com um diâmetro de 1 cm ou mais e com ultra-sons sugerindo um elevado risco de suspeita, recomenda-se a citologia por aspiração. Para aqueles com citologia sugerindo malignidade ou uma elevada suspeita de malignidade, recomenda-se a cirurgia em meados do trimestre. Para aqueles que se encontram em gestação tardia, a cirurgia pode ser adiada até após a interrupção da gravidez se o tumor for de baixa malignidade e progredir lentamente.
Recomenda-se que os comprimidos de tiroxina sejam administrados após cirurgia por malignidade para suprimir os níveis de TSH no limite inferior do normal e de FT4 no limite superior do normal. A terapia com iodo radioactivo não deve ser aplicada durante a gravidez e amamentação. A terapia com iodo radioactivo pode ser considerada após a cessação da amamentação durante pelo menos 4 semanas. O tratamento com iodo radioactivo deve ser seguido de observação durante pelo menos 1 ano, e a gravidez seguinte pode ser considerada após o controlo do tumor ter estabilizado e a função tiroideia ter estabilizado. Acredita-se actualmente que o tratamento com iodo radioactivo não tem um efeito significativo na próxima gravidez.
Há preocupações de que os níveis de TSH recomendados pela Associação Americana de Tiróide (ATA) sejam demasiado rigorosos. Um estudo da China revelou que em 4.800 mulheres grávidas com indicadores da função tiroideia no início da gravidez, 27,8% foram diagnosticadas com hipotiroidismo subclínico se fossem utilizados os critérios americanos de hipotiroidismo subclínico combinado na gravidez (nível TSH 0,1-2,5 mU/L), e apenas 20%-30% destas mulheres tinham um nível TSH >3 mU/L com acompanhamento natural até à gravidez a médio e longo prazo; ao passo que, utilizando a unidade dos próprios investigadores Apenas 4% das mulheres grávidas foram diagnosticadas com hipotiroidismo subclínico utilizando os critérios de diagnóstico laboratorial do próprio investigador (nível TSH 0,1-4,9 mU/L). Outro estudo nacional mostrou que a prevalência de hipotiroidismo no final da gravidez foi de 6,8% usando como critério um nível de TSH >4,8 mU/L.
Por conseguinte, precisamos de descobrir os nossos próprios critérios de diagnóstico laboratorial, mas é claro que este trabalho envolve muitas questões tais como colaboração geográfica, normalização laboratorial, acreditação internacional, ética, e comparação de pontos-alvo. Recomenda-se que a Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa ou a Secção de Medicina Perinatal organize esforços de investigação nacionais nesta área no futuro, e comece com inquéritos epidemiológicos em diferentes regiões do país com grandes amostras multicêntricas, de acordo com os requisitos da medicina baseada em provas, a fim de eventualmente obter critérios de diagnóstico laboratorial clínico adequados para a China. Esta é uma tarefa clinicamente importante com implicações sociais positivas para melhorar a qualidade da nossa população natal.
(I) O momento da interrupção da gravidez para pacientes com hipotiroidismo grave não detectado antes da gravidez e detectado durante a gravidez
Actualmente, esta condição não é uma indicação para a interrupção obrigatória da gravidez, mas uma decisão tem de ser tomada após uma comunicação adequada com a paciente sobre os possíveis riscos de continuação da gravidez, tais como um desenvolvimento mental fetal deficiente.
(ii) Suplemento de tiroxina em mulheres grávidas com níveis normais de TSH mas baixos níveis de triiodotironina livre (FT3) ou FT4
A falta de fortes evidências de que a suplementação melhora o resultado da gravidez e o prognóstico a longo prazo do feto torna controversa a administração de medicamentos, mas De Groot et al. sugerem que a suplementação adequada de tiroxina e a monitorização activa da função tiroideia são possíveis.
(iii) A escolha de medicamentos no hipertiroidismo combinado na gravidez
Estudos anteriores nos Estados Unidos descobriram que a aplicação do tapazol no início da gravidez pode levar a malformações fetais, pelo que o propiltiouracil é utilizado principalmente nos Estados Unidos; enquanto que estudos na Europa não encontraram diferença significativa na teratogenicidade entre os dois, e o propiltiouracil tem um efeito maior na função hepática materna, pelo que o tapazol é utilizado principalmente. Uma grande amostra de estudos anti-hipertiróide de Taiwan relatou que 25% de 2.830 pacientes com hipertiroidismo durante a gravidez foram tratados com medicamentos anti-hipertiróide, e não houve diferença significativa na teratogenicidade dos dois medicamentos. As directrizes publicadas tendem a favorecer a utilização do propiltiouracil no início da gravidez, com uma mudança para o tapazol após meados do trimestre, sendo um valor de referência de 10 mg de tapazol equivalente a 100-150 mg de propiltiouracil para o intercâmbio de doses.