Noventa por cento dos cancros da tiroide são altamente diferenciados, de baixa malignidade, e podem ter uma elevada taxa de sobrevivência se forem devidamente tratados. No entanto, se o tumor invadir a traqueia, o doente pode sufocar e morrer. Os doentes com dificuldades respiratórias causadas por cancro da tiroide que invade a traqueia consultam frequentemente o departamento de medicina interna, o que pode levar a um diagnóstico errado ou à omissão do diagnóstico se os médicos não estiverem familiarizados com a doença ou não estiverem vigilantes. O tratamento correto do cancro da tiroide que invadiu a traqueia e causou dificuldades respiratórias, especialmente a escolha do método de intubação traqueal anestésica e a reabilitação e reparação da traqueia após a ressecção do tumor, é crucial para melhorar a taxa de sobrevivência. O autor efectuou uma análise retrospetiva de 23 casos de cancro da tiroide que invadiu a traqueia e provocou uma dispneia evidente, admitidos no nosso hospital entre 1995 e 2003, que é agora relatada da seguinte forma: 1. Materiais e métodos (1) Dados clínicos: Entre os 23 casos de cancro da tiroide que invadiu a traqueia e provocou uma dispneia evidente, 9 casos foram acompanhados de tosse intermitente com sangue ou sangue na expetoração e 13 casos foram acompanhados de rouquidão. Oito destes casos foram observados pela primeira vez no departamento de medicina interna. O diagnóstico baseou-se numa história cuidadosa, exame físico e exames imagiológicos, incluindo radiografia, TAC, ultra-sons, etc. Combinados com a observação intra-operatória, entre os 23 doentes, apenas 10 casos invadiram o epitélio traqueal e comprimiram a traqueia, resultando em deslocamento traqueal e estenose da traqueia, 7 casos invadiram a cartilagem traqueal, resultando em colapso traqueal; e 6 casos invadiram toda a traqueia e projetaram-se no lúmen. (2) Seleção da anestesia: foi realizada anestesia geral em todos os casos. De acordo com a extensão da invasão traqueal e o grau de dificuldade respiratória, houve três métodos de intubação anestésica: 13 casos de intubação traqueal transoral em vigília; 4 casos de intubação traqueal após traqueotomia baixa, 2 casos de intubação traqueal após traqueotomia alta e 4 casos de intubação traqueal após fenda laríngea. (3) Seleção dos métodos cirúrgicos: foram utilizados diferentes tratamentos de acordo com o grau de invasão da traqueia. Se o cancro da tiroide invadisse apenas a membrana externa da traqueia e comprimisse a traqueia, provocando o deslocamento da traqueia e o seu estreitamento, a traqueia amolecida e colapsada seria suspensa dos tecidos moles circundantes ou do retalho hioide do músculo esternocleidomastóideo de tamanho adequado, enquanto o tumor era completamente ressecado durante a operação. Para aqueles que invadiram a cartilagem traqueal ou invadiram toda a camada da traqueia e se projetaram para o lúmen, toda a camada da parte afetada foi ressecada, e toda a secção do anel traqueal invadido (ou seja, ressecção do manguito traqueal) foi ressecada em 4 casos e a traqueia foi anastomosada de ponta a ponta; os retalhos musculocutâneos cervicais anteriores foram usados em 6 casos para virar a traqueia para reparo; e os retalhos musculocutâneos do músculo peitoral maior insular foram usados em 3 casos para realizar o reparo. 2. resultados Os 23 pacientes foram intubados com diferentes métodos de anestesia cirúrgica, sendo que em um caso não ocorreu acidente. Em 19 casos, o tubo traqueal foi removido entre 26 dias e 5 meses após a cirurgia e, em 4 casos, o tubo foi mantido no local por um longo período de tempo. Após mais de 3 anos de seguimento, com exceção de 2 doentes que morreram de metástases pulmonares 2 anos após a cirurgia, os restantes 21 doentes apresentavam boa respiração e articulação. Discussão: O cancro da tiroide, especialmente o cancro da tiroide altamente diferenciado, tem um crescimento lento e um curso longo, podendo invadir o revestimento da traqueia e a parede da traqueia, o que resulta em pressão, estreitamento e deformação da traqueia, ou o tumor pode penetrar no lúmen e causar dispneia, que pode ser acompanhada de tosse com sangue ou expetoração com sangue. Os doentes podem apresentar apenas dispneia sem sintomas de compressão nervosa, como rouquidão ou síndroma de Horner, e procuram frequentemente assistência médica. A possibilidade de o cancro da tiroide invadir ou comprimir a traqueia deve ser considerada em caso de obstrução respiratória inexplicada. Neste grupo de casos, 8 casos tinham sido tratados pela medicina interna. Não foi difícil estabelecer um diagnóstico após uma história e um exame físico pormenorizados, combinados com radiografia, TAC e fibrobroncoscopia. A fibrobroncoscopia pré-operatória permite compreender o âmbito e o grau de invasão do cancro da tiroide na traqueia, o que pode fornecer uma base para o método cirúrgico e ajudar na escolha da anestesia. No entanto, a broncoscopia pode irritar a parede do tubo, provocando espasmos e até asfixia, pelo que não deve ser praticada em pessoas com dificuldades respiratórias graves. Antes da cirurgia, a chave está na escolha racional da intubação anestésica para garantir uma via aérea desobstruída. Pode ocorrer obstrução respiratória ou asfixia, uma vez que a utilização de agentes inotrópicos irá agravar a compressão da traqueia amolecida pelo tumor. Por conseguinte, para as pessoas com suspeita de amolecimento da traqueia, deve optar-se por uma intubação em vigília sob anestesia de superfície das vias aéreas ou por uma traqueostomia, conforme adequado. Nos casos em que a dificuldade respiratória se deve principalmente à variante de compressão traqueal, a mucosa do lúmen traqueal é geralmente lisa, pelo que se opta mais frequentemente pela intubação com despertar sob anestesia de superfície das vias aéreas. A nossa experiência diz-nos que, na apresentação pré-operatória de I-II. Dispneia e pode tolerar a estimulação da intubação, pode escolher a intubação traqueal em vigília. O diâmetro do tubo traqueal selecionado deve ser adequado para assegurar uma passagem suave através da estenose, e o tubo deve ser revestido com um fio-guia de anel metálico que não seja facilmente esvaziado. Como o tumor comprime a traqueia e torna a via aérea em forma de S, a posição do doente deve ser ligeiramente ajustada para o lado saudável, o que pode melhorar significativamente a taxa de sucesso da intubação única. Treze dos 23 pacientes deste grupo completaram com sucesso a intubação traqueal enquanto estavam acordados. A obstrução das vias aéreas causada por um tumor endotraqueal é diferente da estenose traqueal causada por compressão extrínseca. Ao efetuar a entubação do tubo endotraqueal, é mais fácil danificar o tecido tumoral e causar hemorragia, ou o tecido tumoral é deslocado e causa obstrução das vias aéreas. Verificamos isso no caso de dispneia mais grave (II-III.) e não pode garantir a passagem suave da estenose através de intubação nasal ou orotraqueal num curto espaço de tempo, em primeiro lugar, o oxigénio a alta pressão é administrado por máscara e, de acordo com o local de envolvimento da traqueia, pode ser selecionada a traqueotomia baixa, a traqueotomia alta ou a lise laríngea, e o cateter revestido com fio-guia de anel metálico que não é fácil de ser esvaziado pode ser rapidamente inserido na traqueia (ligado ao ventilador de jato de alta frequência) sob visão direta. No caso de dificuldade respiratória grave causada por estenose traqueal devido à invasão tumoral da traqueia e de pessoas que não toleram a estimulação da intubação traqueal ou da lise laríngea, pode ser estabelecida circulação extracorporal sob anestesia local na artéria femoral da veia femoral direita e no desvio da veia femoral esquerda, para garantir que o fornecimento de oxigénio ao corpo é suficiente e, em seguida, pode ser adoptada a intubação consciente induzida lentamente para estabelecer uma via aérea segura. Saitoh et al. relataram um caso de cancro da tiroide em que a estenose traqueal foi causada pela invasão tumoral da traqueia, o que dificultou a traqueotomia e desafiou a gestão das vias aéreas. Acreditamos que estabelecer primeiro a circulação extracorporal é uma escolha razoável para garantir um processo de intubação seguro e fiável. Mesmo que a intubação falhe ou ocorra uma paragem respiratória súbita, o desvio entre a artéria femoral e a veia femoral estabelecido em primeiro lugar proporciona um meio favorável de fornecimento adequado de oxigénio e oxigenação para a ressuscitação cardiopulmonar e cerebral. A dose de anestesia é menor do que na cirurgia normal porque o doente está hipóxico e hipercápnico durante um período de tempo mais longo e a sensibilidade à anestesia aumenta significativamente quando o doente é colocado num estado normóxico ou hiperóxico. Quando o cancro da tiroide invade a traqueia, pode ser dividido em três tipos: tipo A: invade a fáscia traqueal externa, tipo B: invade os anéis cartilaginosos da traqueia e tipo C: invade a mucosa da traqueia e projecta-se para o lúmen. Para os doentes com tipo A e estenose causada pela compressão da traqueia, o tumor deve ser completamente ressecado durante a operação e, ao mesmo tempo, o epitélio envolvido deve ser aumentado, de modo a eliminar, tanto quanto possível, as lesões minúsculas que são fáceis de reter. A maioria dos doentes pode ser eficazmente controlada localmente com radioterapia adjuvante pós-operatória e quimioterapia, e tem um melhor resultado de sobrevivência. Devido à pressão a longo prazo na traqueia, a traqueia é fácil de amolecer e colapsar, e é aconselhável realizar a suspensão traqueal, ou fazer um tamanho adequado do retalho do osso hioide do músculo esternocleidomastóideo, abrangendo o lado lateral da traqueia colapsada, e depois suspender a traqueia colapsada com suturas. A traqueotomia deve ser efectuada por rotina para evitar a reobstrução pós-operatória da via aérea. Estudos recentes demonstraram que a obstrução, a hemorragia e a dificuldade respiratória causadas pelo cancro invasivo da tiroide são as causas mais comuns de morte por cancro da tiroide; a ressecção extensiva do cancro da tiroide (incluindo a ressecção parcial e a reconstrução da traqueia ou do esófago) não aumenta o risco cirúrgico. No tratamento cirúrgico da invasão luminal da traqueia, podem ser adoptados diferentes métodos de reparação, de acordo com a extensão do defeito traqueal, de modo a preservar, tanto quanto possível, a função traqueal e, ao mesmo tempo, erradicar o tumor. Os materiais de reparação para defeitos traqueais parciais podem incluir: retalho do músculo esternocleidomastóideo rodado a 180° para reconstruir a traqueia, retalho do músculo cervical anterior e retalho miofascial do esternocleidomastóideo, retalho do músculo peitoral maior ou retalho miocutâneo com o músculo esternocleidomastóideo tibial, etc. Se o tumor invadir o lúmen da parede anterior ou lateral da traqueia e a circunferência do lúmen não for superior a 50% e a invasão do anel traqueal não for superior a 4 anéis, pode ser utilizada a ressecção em janela da parede traqueal e a parte defeituosa da parede traqueal pode ser reparada com retalho periosteal da clavícula esternocleidomastóideo. Os defeitos mais pequenos não precisam de ser reparados e a traqueostomia pós-operatória pode ser efectuada diretamente através do defeito da parede traqueal. Se a invasão traqueal do cancro da tiroide exceder 50% da circunferência, a ressecção da manga traqueal com anastomose traqueal término-terminal é o procedimento ideal. Uma vez que a infiltração submucosa do tumor é mais extensa do que o tumor que se projecta para a superfície luminal da traqueia, a ressecção da manga traqueal deve ser suficiente para garantir uma margem de segurança adequada. Após a libertação da traqueia e do corpo da laringe, a traqueia é ressecada em segmentos de até 5 cm a 6 cm (6 a 7 anéis) de comprimento. Para defeitos traqueais segmentares cervicais até 4 cm a 6 cm, é mais seguro efetuar uma anastomose de ponta a ponta e, para além deste comprimento, é necessária a reconstrução com um substituto. Para defeitos traqueais mais longos, com um defeito traqueal cervical superior a 6 cm e boa retenção do stent traqueal, pode ser utilizado para a reconstrução um retalho miocutâneo do músculo peitoral maior ou um retalho miocutâneo cervical anterior combinado com um retalho miofascial esternocleidomastóideo. Devido à falta de efeito de andaime do retalho miocutâneo do músculo peitoral maior, este só é adequado para a reparação de defeitos mais longos da parede lateral da traqueia com boa retenção do stent traqueal e, para evitar que colapse no lúmen da traqueia, a base do retalho pode ser adequadamente suspensa para o exterior e fixada aos tecidos circundantes durante a operação. Neste grupo de doentes, a anastomose traqueal término-terminal, o retalho musculocutâneo cervical anterior foi utilizado para reparar defeitos traqueais e o retalho musculocutâneo do músculo peitoral maior foi utilizado para reparar defeitos traqueais, respetivamente, e os resultados foram bons.