IX. nódulos da tiróide e cancro da tiróide
P53: Qual é a prevalência de nódulos da tiróide na gravidez?
Existem actualmente 3 estudos que avaliaram a prevalência de nódulos da tiróide em mulheres grávidas e o efeito da gravidez no tamanho dos nódulos. Os três estudos foram conduzidos em áreas de deficiência de iodo leve a moderada (Bélgica, China, Alemanha). A prevalência de nódulos da tiróide variou de 3 a 21% e aumentou com o número de gravidezes.
Pergunta 54: Qual é a prevalência do cancro da tiróide na gravidez?
Um estudo realizado por mulheres grávidas na China (n=212) encontrou uma prevalência de nódulos da tiróide de 15,3% (34/212) e uma prevalência de cancro da tiróide de 0. Uma análise retrospectiva de todas as mortes maternas locais de 1991 a 1999 foi realizada pelo California Cancer Center, EUA (n=4,846,505). A incidência de cancro da tiróide em mulheres grávidas foi de 14,4 por 100.000, sendo o cancro da tiróide papilífera o tipo de patologia mais comum. As taxas de cancro da tiróide diagnosticadas em momentos diferentes foram: 3,3/100.000 antes da entrega, 0,3/100.000 na entrega e 10,8/100.000 um ano após a entrega.
Pergunta 55: Qual é o impacto da gravidez sobre o prognóstico do cancro da tiróide?
Sete estudos compararam o prognóstico de mulheres diagnosticadas com cancro da tiróide diferenciado durante a gravidez, um ano pós-parto e noutras alturas, e seis destes estudos não encontraram diferenças no prognóstico. Contudo, um relatório de 2010 mostrou que os doentes com cancro da tiróide diferenciado diagnosticado durante a gravidez ou um ano pós-parto tinham um prognóstico mais fraco. O receptor de estrogénio alfa foi expresso nestes cancros da tiróide, sugerindo que o mau prognóstico pode estar relacionado com o estrogénio. É importante notar que nenhum dos estudos acima referidos eram estudos RCT e todos eram retrospectivos, pelo que o significado da medicina baseada em provas é limitado.
Pergunta 56: Qual é o risco de cirurgia para o cancro da tiróide na gravidez?
Nove estudos entre 1986 e 2008 avaliaram os efeitos negativos da ressecção do cancro da tiróide em 113 mulheres grávidas. A maioria destes procedimentos foi realizada no quarto a sexto trimestre de gravidez. Não foram relatadas complicações maternas ou fetais em nenhum destes estudos. A cirurgia da tiróide durante a gravidez deve ser realizada no quarto a sexto trimestre para reduzir a incidência de complicações maternas e fetais. Isto porque a anestesia cirúrgica no primeiro trimestre afecta a organogénese fetal e provoca aborto espontâneo; a cirurgia no 7º ao 9º trimestre predispõe ao parto prematuro.
P57: O que é a gestão do cancro da tiróide diferenciado na gravidez?
As directrizes ATA recentemente publicadas recomendam que as pacientes com cancro da tiróide papilífera confirmado citologicamente detectado no início da gravidez sejam monitorizadas por ultra-sons; se o tumor aumentar significativamente de tamanho (aumento de 50% em volume e 20% em diâmetro) durante as primeiras 24 semanas de gravidez, a cirurgia deve ser realizada imediatamente. No entanto, se o tumor permanecer estável até meados da gravidez, ou se for diagnosticado na segunda metade da gravidez, a cirurgia deve ser realizada após o parto. A cirurgia no quarto ao sexto trimestre também é viável quando o paciente tem outras co-morbilidades graves. O objectivo da terapia L-T4 deve ser manter uma TSH entre 0,1 e 1,5 mIU/L.
Recomendação 9-1: Uma aspiração com agulha fina (FNA) da glândula tiróide pode ser realizada durante a gravidez. Isto pode ser adiado para depois do parto se um nódulo benigno da tiróide for considerado altamente provável. (Nível de recomendação A)
Recomendação 9-2: A tomografia nuclear da tiróide e 131 terapia com iodo estão contra-indicadas durante a gravidez. (Nível de recomendação A)
Recomendação 9-3: Como o prognóstico do cancro diferenciado da tiróide (DTC) na gravidez é semelhante ao de pacientes não grávidas, a cirurgia de DTC na gravidez pode ser adiada para depois do parto. (Nível de recomendação B)
Recomendação 9-4: Para DTC sem cirurgia, rever a ecografia da tiróide a cada 3 meses para detectar a taxa de crescimento do tumor. Dar terapia supressora de L-T4 com o objectivo de controlar o soro TSH de 0,1 a 1,5 mIU/L. (Nível de recomendação E)
Recomendações 9-5: Se o tumor DTC continuar a aumentar de tamanho durante a primeira metade da gravidez ou se ocorrerem metástases nos gânglios linfáticos, recomenda-se o tratamento cirúrgico. (Nível de recomendação B)
Recomendação 9-6: O momento da cirurgia para DTC deve ser escolhido na fase final do T2. O risco para a mãe e para o feto é reduzido neste momento. (Nível de recomendação B)
Pergunta 58: Como são geridos os nódulos da tiróide com suspeita de malignidade na gravidez?
Não foram relatados quaisquer estudos prospectivos nesta área. Os suspeitos de nódulos malignos da tiróide detectados durante a gravidez podem ser adiados até ao pós-parto para tratamento cirúrgico sem qualquer efeito adverso no seu prognóstico. Ao contrário do cancro diferenciado da tiróide, a terapia supressora de L-T4 não é recomendada para mulheres grávidas com suspeita de nódulos malignos da tiróide.
Recomendação 9-7: O diagnóstico FNA de malignidade suspeita da tiróide sem crescimento rápido do tumor ou metástase linfonodal não requer a administração de terapia L-T4. (Nível de recomendação B)
Pergunta 59: O que é a gestão dos nódulos benignos da tiróide na gravidez?
Sabe-se que a gravidez é um factor de risco para a progressão dos nódulos da tiróide, mas não há provas de que o L-T4 pare o crescimento dos nódulos da tiróide. Portanto, a suplementação com L-T4 não é recomendada para o tratamento dos nódulos da tiróide durante a gravidez, e a cirurgia pode ser considerada nos casos em que o nódulo é confirmado como benigno pelo FNA mas está a crescer rapidamente ou onde a ecografia mostra suspeita de uma lesão maligna. A cirurgia não é necessária nos casos em que o nódulo não está a crescer significativamente durante a gravidez, onde a patologia do nódulo é benigna ou onde existe incerteza sobre a benignidade ou malignidade do nódulo. A cirurgia deve ser considerada nos casos em que nódulos benignos estão a comprimir a traqueia ou o esófago.
Pergunta 60: Qual é o objectivo do controlo da TSH durante a gravidez em doentes com cancro da tiróide que tenham sido operados? Como é dada a terapia L-T4?
De acordo com as directrizes da ATA, ETA sobre DTC, o soro TSH deve ser mantido abaixo de 0,1 mIU/L em doentes com controlo incompleto do cancro da tiróide e deve ser suprimido a 0,1-0,5 mIU/L em doentes com cancro da tiróide controlado mas ainda de alto risco. intervalo (0,3 a 1,5 mIU/L).
Em doentes com cancro da tiróide tratado cirurgicamente, a principal dificuldade após a gravidez é manter os níveis de supressão da pré-gravidez e prevenir o hipotiroidismo. Para a maioria dos doentes com cancro da tiróide tratado cirurgicamente, a dose de L-T4 aumenta gradualmente 9% no primeiro trimestre, 21% no quarto ao sexto mês de gravidez e 26% no sétimo ao nono mês de gravidez, e a função da tiróide deve ser testada logo que a gravidez seja confirmada. A função tiroideia deve ser testada de 4 em 4 semanas e a dose de L-T4 deve ser ajustada. Os testes acima referidos devem ser realizados no mesmo laboratório para assegurar resultados precisos e comparáveis.
Recomendação 9-8: Manter objectivos de supressão de TSH estabelecidos em pacientes com DTC que engravidam. Monitorizar regularmente o soro TSH, de 4 em 4 semanas até às 20 semanas de gestação. (Nível de recomendação B)
Pergunta 61: Qual é o impacto de ter recebido iodo radioactivo para o cancro da tiróide nas gravidezes subsequentes?
Não foram detectados efeitos secundários do tratamento de redução das unhas com radioiodoína que causem infertilidade, aborto, natimorto, morte neonatal, malformações congénitas, parto prematuro, baixo peso à nascença e morte neonatal [122,123]. O risco aumentado de aborto espontâneo em doentes que recebem descontaminação de unhas com radioiodioína pode resultar de uma diminuição das hormonas da tiróide. Por conseguinte, a terapia de substituição da L-T4 deve ser dada após 131 tratamentos de eliminação de unhas de iodo e a estabilidade da hormona tiróide deve ser mantida pelo menos 6 meses antes da gravidez.
Recomendação 9-9: O tratamento com radioiodoína antes da gravidez em pacientes com DTC não representa qualquer risco para o resultado da gravidez ou descendência. O momento da gravidez deve ser escolhido após 6 meses de tratamento com radioiodoína, quando a dose de substituição de L-T4 tiver estabilizado. (Nível de recomendação B)
P62: A gravidez aumenta o risco de recorrência de cancro da tiróide diferenciado (DTC)?
Não há provas de que a gravidez aumente o risco de recorrência de cancro da tiróide diferenciado. 60 mulheres grávidas com historial de DTC foram avaliadas por Rosvol e Winship. Destes, 38 estiveram livres de outras doenças durante 2 a 15 anos e não viram recorrência de tumores. em 22 pacientes com TDC estável ou lentamente progressiva, a gravidez não promoveu um crescimento mais rápido do tumor. hill et al. reportaram nenhuma diferença na taxa de recorrência de cancro da tiróide em 70 pacientes com uma ou várias gravidezes com DTC estabelecido, em comparação com 109 sem gravidez. leeboef et al. reportaram um Rosario et al. relataram que em 64 mulheres grávidas tratadas para DTC, a gravidez não levou à recorrência do cancro. A gravidez não foi encontrada para promover a recorrência do cancro da tiróide.
X. Hipotiroidismo congénito
Pergunta 63: Etiologia e rastreio do hipotiroidismo congénito em recém-nascidos
A prevalência de hipotiroidismo congénito (CH) é aproximadamente 1 em 3000-4000 e as causas do CH incluem hipotiroidismo (75% dos casos), síntese hormonal da tiróide deficiente (10% dos casos), hipotiroidismo central (5% dos casos) e hipotiroidismo transitório no recém-nascido (10% dos casos). O rastreio do hipotiroidismo congénito em recém-nascidos tem sido realizado na China desde 1981, e a cobertura nacional de rastreio ultrapassou agora 60%, com uma taxa de prevalência de aproximadamente 1 em 2050 [131].
O teste de rastreio normalmente utilizado internacionalmente é o TSH (amostra de sangue seco em papel de filtro). O sangue é recolhido de 48 horas a 4 dias após o nascimento para recém-nascidos a termo. Se o espécime for colhido 1 a 48 horas após o nascimento, pode ser afectado pela secreção pulsátil de TSH após o nascimento e produzir um resultado falso positivo. A Especificação Técnica do Ministério da Saúde chinês para o rastreio de recém-nascidos (versão 2010) declara que os espécimes devem ser colhidos dentro de 72 horas a 7 dias após o nascimento para recém-nascidos de termo completo. O valor de corte para uma concentração TSH positiva depende do laboratório e do kit, geralmente >10-20 mIU/L é considerado positivo.
Pergunta 64: Diagnóstico do hipotiroidismo congénito em recém-nascidos
Se o ecrã TSH do calcanhar de sangue for positivo, a criança precisa de ser imediatamente chamada para testes de função sérica da tiróide. （The Os critérios de referência para o diagnóstico serológico do hipotiroidismo primário, hipotiroidismo subclínico primário, deficiência de TBG e hipotiroidismo central são apresentados no Quadro 3. Estes critérios baseiam-se em valores de referência para recém-nascidos com cerca de 2 semanas de idade e devem ser julgados pelo clínico tendo em devida consideração a gama de valores normais para cada idade e a influência dos diferentes ensaios laboratoriais e dos seus métodos. As estatísticas de casos confirmados de CH mostram que 90% dos pacientes de CH têm TSH >90mIU/L e pelo menos >30mIU/L; 75% dos pacientes de CH têm TT4 <6.5μg/dL (84nmol/L) e FT4 <10pmol/L.
São necessárias mais investigações de etiologia após o diagnóstico de CH, tais como ultra-sons da tiróide, 99Tc da tiróide (ou 123 iodo varrimento), Tg do soro e ensaios de anticorpos estimulantes da tiróide (TSBAb) para hipotiroidismo primário; TSHβ análise do gene, análise do gene receptor TRH, outros ensaios de hormonas pituitárias, e RM do nervo óptico e hipotálamo-hipófise para hipotiroidismo central.
Recomendação 10-1: O rastreio do hipotiroidismo congénito do recém-nascido deve ser realizado 48 horas a 7 dias após o nascimento e é melhor se for realizado dentro de 2 dias a 4 dias após o nascimento. O valor do ponto de corte é de 10-20 mIU/L. (Nível de recomendação A)
Recomendação 10-2: Reensaios imediatos do soro TSH, TT4 naqueles que fazem o rastreio positivo. Os critérios de diagnóstico são determinados por laboratórios locais com base nos seus próprios valores de referência. Recentemente a Lafranchi na JCEM propôs o soro TSH >9mIU/L e FT4 <0,6ng/dL como critério de diagnóstico para CH para referência. Resta ser combinado com os resultados do teste de etiologia CH. (Nível de recomendação A)
Pergunta 65: Tratamento do hipotiroidismo congénito em recém-nascidos
O tratamento com levothyroxina (L-T4) deve ser iniciado o mais cedo possível uma vez diagnosticado o hipotiroidismo congénito, para que o soro T4 da criança regresse aos níveis normais dentro de 1 a 2 semanas e o soro TSH regresse aos níveis normais dentro de 2 a 4 semanas. A literatura relata uma correlação significativa entre a idade de início do tratamento de CH e o desenvolvimento intelectual da criança, sem diferença significativa no QI entre os que iniciam o tratamento nos 2 meses seguintes ao nascimento, 89 para os que iniciam o tratamento aos 3 meses, 71 para os que iniciam o tratamento entre 3 e 6 meses e 54 para os que iniciam o tratamento após 6 meses.
Os objectivos do tratamento com CH são 1) soro FT4: dentro dos 50% superiores do valor de referência; 2) soro TT4: 10-16 μg/dL a 1-2 anos, >2 anos dentro dos 50% superiores do valor de referência; 3) soro TSH: <5,0 mIU/L, com um intervalo óptimo de 0,5-2,0 mIU/L.
A dose inicial de levothyroxina (L-T4) é de 10 a 15 μg/kg/d, tomada uma vez por dia. Doses recomendadas de L-T4 para várias etiologias: 15μg/kg/d para defeitos de desenvolvimento da tiróide, 12μg/kg/d para a tiróide ectópica, 10μg/kg/d para distúrbios de síntese de hormonas da tiróide.
Monitorizar regularmente o soro TSH e TT4: a cada 2-4 semanas durante os primeiros 6 meses de tratamento, a cada 1-2 meses de 6 meses a 1 ano, a cada 3-4 meses de 6 meses a 3 anos, e a cada 6 meses de 3 anos até ao fim do período de crescimento. O L-T4 não deve ser misturado com outros alimentos; a proteína de soja, o concentrado de ferro e os suplementos de cálcio podem interferir com a absorção do fármaco. É melhor jejuar durante 30-60 minutos antes de tomar a droga.
Recomendação 10-3: O tratamento do CH deve ser iniciado nos primeiros 2 meses de vida e quanto mais cedo o prognóstico, melhor. O objectivo do tratamento é manter o soro TSH <5mIU/L e TT4 e FT4 nos 50% superiores dos níveis de referência. (Nível de recomendação A)
Quadro 4 Gestão do hipotiroidismo congénito
Exame inicial da condição
História detalhada e exame físico
Encaminhamento para endocrinologista pediátrico
Soro de repetição TSH e soro FT4
Ultra-som da tiróide e/ou exame à tiróide
Medicamentos.
L-T4: 10-15 μg/kg/dia uma vez por dia com o estômago vazio no início da manhã
Monitorização do estado.
Repetir FT4, TSH
Início 2 a 4 semanas após o primeiro tratamento
Bebés com menos de 6 meses de idade: verificar novamente a cada 1~2 meses
Crianças entre os 6 meses e as 3 semanas de idade: voltar a verificar a cada 3 a 4 meses
De 3 anos de idade a prisão de crescimento: revisão a cada 6-12 meses
Objectivos do tratamento.
Normalizar o TSH e manter o FT4 e o T4 no 1/2 superior da gama de referência.
Avaliar se o hipotiroidismo é permanente
O hipotiroidismo permanente é diagnosticado se o exame inicial da tiróide sugerir tiróide ectópica ou ausente.
Se a TSH inicial for <50mU/L e a TSH não for elevada após o período neonatal, o tratamento pode ser interrompido experimentalmente aos 3 anos de idade. Se o TSH aumentar após a interrupção do tratamento, o hipotiroidismo permanente é considerado.
XI. rastreio da doença da tiróide durante a gravidez
Pergunta 66: Que método é eficaz no rastreio da doença da tiróide durante a gravidez?
Vaidya et al. avaliaram a eficácia de uma estratégia de procura de casos específicos versus uma estratégia de rastreio universal. 30% das mulheres com hipotiroidismo e 69% das mulheres com hipertiroidismo falharam utilizando a abordagem de procura de casos específicos. Uma análise de 4800 mulheres grávidas examinadas por Weiwei Wang na Universidade de Medicina da China revelou que 81,6% das mulheres com hipotiroidismo e 80,4% das mulheres com hipertiroidismo não foram examinadas utilizando a abordagem de rastreio do caso alvo. O estudo actual concluiu que o rastreio de casos-alvo por si só não atinge o objectivo do rastreio.
Pergunta 67: Quem corre um risco elevado de doença da tiróide durante a gravidez?
1. historial de doença da tiróide e/ou historial de cirurgia da tiróide/ ou 131 tratamento de iodo
2. história familiar da doença da tiróide
3. Goitre
4. mulheres com anticorpos positivos da tiróide
5) Sintomas ou manifestações clínicas de hipotiroidismo
6. diabetes mellitus tipo 1
7, Outras doenças auto-imunes: incluindo vitiligo, hipoadrenalismo, hiperparatiroidismo, gastrite atrófica, anemia perniciosa, esclerose sistémica, lúpus eritematoso sistémico, síndrome da seca, etc.
8.Infertile mulheres
9.Had radioterapia de cabeça e pescoço
10, Obesidade (IMC>40kg/m2 )
11.Women com mais de 30 anos de idade
12.Taking amiodarona
13.Treatment com lítio
14. mulheres expostas à radiografia de iodo
Recomendação 11-1: Rastreio numa população de alto risco de gravidez com 30-80% dos casos perdidos de hiper, hiperclínico ou hipo ou hipotiroidismo subclínico. (Nível de recomendação A)
Recomendação 11-2: A análise custo-eficácia mostra que o rastreio de toda a população gestacional é preferível a nenhum rastreio. (Nível de recomendação B)
Pergunta 68: Qual é a abordagem desta orientação ao rastreio da doença da tiróide durante a gravidez?
Esta directriz apoia o rastreio dos indicadores da tiróide antes e no início da gravidez pelas seguintes razões: 1. a doença da tiróide é uma das condições comuns nas mulheres em idade fértil na China. O recentemente concluído “Survey on Thyroid Disease and Iodine Nutrition in Ten Cities in China” pela Sociedade Endócrina da Associação Médica Chinesa mostrou que a prevalência de hipotiroidismo clínico, hipotiroidismo subclínico e TPOAb positivo em mulheres em idade fértil (n=4438) foi de 0,77%, 5,32% e 12,96% respectivamente.2. A prevalência de rastreio do hipotiroidismo clínico, hipotiroidismo subclínico e TPOAb em mulheres na primeira metade da gravidez na China A prevalência de hipotiroidismo clínico, hipotiroidismo subclínico e TPOAb entre as mulheres na primeira metade da gravidez na China é de 0,6%, 5,27% e 8,6% respectivamente; 3. Vários estudos no campo das perturbações da tiróide na gravidez em casa e no estrangeiro nos últimos anos mostraram que o hipotiroidismo clínico, o hipotiroidismo subclínico e o TPOAb positivo em mulheres grávidas têm diferentes graus de impacto negativo no resultado da gravidez e no desenvolvimento neurointelectual da descendência; 4.
Recomendação 11-3: De acordo com a situação nacional, esta directriz apoia o rastreio de mulheres com doenças da tiróide no início da gravidez em hospitais e departamentos de saúde materna e infantil na China que estejam em condições de o fazer. Os indicadores de rastreio são o soro TSH, FT4 e TPOAb. O momento do rastreio é escolhido para ser antes de 8 semanas de gestação. De preferência, o rastreio deve ser feito antes da gravidez. (Nível de recomendação B)