Recentemente, alguns pacientes têm perguntado sobre a síndrome de resistência à hormona tiróide, que é frequentemente negligenciada na prática clínica e pode ser mal interpretada como um erro de laboratório que atrasa a melhor oportunidade de tratamento e leva a anomalias para toda a vida.
O que é a síndrome da resistência à hormona tiroidiana (TH)?
A síndrome de resistência à hormona tiróide (SRTH), também conhecida como síndrome de insuficiência da hormona tiróide ou síndrome de insensibilidade à hormona tiróide (ISTO), foi relatada pela primeira vez por Refetoff em 1967. É uma doença autossómica dominante com prevalência familiar, mas existem alguns casos esporádicos (cerca de 1/3), principalmente em crianças e adolescentes, sendo os mais novos os recém-nascidos.
O quadro clínico é um de soro persistentemente elevado sem T4 (FT4) e sem T3 (FT3) com níveis normais de hormona estimulante da tiróide (TSH), na ausência de medicação, doença nãotiroidal ou transporte anormal de hormona da tiróide. A manifestação mais específica é a incapacidade de reduzir o TSH elevado para níveis normais após a administração de doses suprafisiológicas de hormona tiroidiana e a ausência de resposta periférica do tecido ao excesso de hormona tiroidiana.
As causas incluem mutações nos receptores da hormona tiroidiana, ligação deficiente da hormona tiroidiana e dos receptores ou acção anormal dos receptores da hormona tiroidiana após a ligação, o que resulta numa redução das respostas dos tecidos e órgãos à hormona tiroidiana, causando manifestações tais como metabolismo anormal e função tiroidiana. Os receptores da hormona tiróide encontram-se em todos os órgãos, tecidos e células do corpo, com excepção dos testículos e dos órgãos linfóides. A resistência parcial é mais frequentemente vista clinicamente, a resistência completa é rara, e o grau de resistência à hormona tiróide varia de órgão e tecido para órgão e tecido, e a capacidade do doente para compensar varia, pelo que existem diferentes apresentações clínicas e características laboratoriais.
Existem vários tipos de resistência hormonal da tiróide, sendo os mais comuns a resistência pituitária e a resistência sistémica, que se podem manifestar clinicamente como hipertiroidismo, função tiroideia normal ou hipotiroidismo. Se a resistência da hipófise e dos tecidos periféricos às hormonas da tiróide for semelhante, o doente apresenta uma função tiroideia normal; se a resistência da hipófise for inferior à resistência periférica, o doente apresenta hipotiroidismo; se a resistência da hipófise for superior à resistência periférica, o doente apresenta hipertiroidismo.
Como a apresentação clínica desta síndrome é variável e pode ser hipertiróide, hipotiróide ou bócio não tóxico, é frequentemente mal diagnosticada e é administrado um tratamento inadequado, como a tiroidectomia, terapia nuclear ou medicação anti-tiróide. A chave para reduzir o diagnóstico errado é aumentar a sensibilização e a vigilância sobre a síndrome.
Quais são as causas da síndrome da resistência às hormonas da tiróide?
As principais causas da síndrome da resistência hormonal da tiróide incluem defeitos dos receptores e factores pós-receptores. Além disso, a falta ou redução da actividade de tipo II 5′-deiodinase a nível hipotalâmico e pituitário e o aumento dos autoanticorpos anti-T3/T4 podem também desempenhar um papel. A grande maioria destas deve-se a mutações no gene receptor da hormona tiróide, alterações mais comuns nos nucleótidos do gene receptor da hormona tiróide ou deleções que alteram a sequência de aminoácidos do receptor da hormona tiróide, resultando em alterações na estrutura e função do receptor e resistência ou insensibilidade às hormonas tiróides.
Em segundo lugar, uma redução do número de receptores de hormonas da tiróide, resultando num enfraquecimento da acção das hormonas da tiróide, e uma perturbação na pós-actividade dos receptores de hormonas da tiróide, pode também causar SRTH.
3. que tipos de síndrome da insensibilidade à hormona tiróide podem ser classificados? Quais são os pontos em comum?
Existem três tipos de síndrome de insensibilidade ao TH: insensibilidade sistémica; insensibilidade pituitária; e insensibilidade periférica. A apresentação clínica varia, mas os quatro pontos seguintes são comuns.
① Alargamento difuso da glândula tiróide;
②Serum O TSH está significativamente elevado;
O quadro clínico não é consistente com os resultados laboratoriais;
④ número anormal e/ou afinidade dos receptores TH.
Quais são as manifestações clínicas da síndrome da resistência sistémica à hormona tiroidiana?
(1) Alargamento difuso da glândula tiróide.
(2) Surdez, atraso no desenvolvimento ósseo e medula óssea de cor pontiaguda nas radiografias dos ossos.
(3) Não há hipertiroidismo clínico, mas iodo ligado à proteína sérica acentuadamente elevado e TSH normal ou elevado. há uma supressão severa do gene T3R (ausência completa do gene que codifica a região de ligação T3 e ADN), resultando numa ausência completa do gene T3Rβ e insensibilidade das células alvo pituitárias e periféricas a T3, mas a apresentação clínica é altamente variável, variando de assintomático a severamente hipotiroidiano. Os pacientes individuais têm um aumento na expressão normal T3Rβ com a idade e podem crescer ainda mais em altura. Alguns pacientes têm também atraso mental, principalmente sob a forma de disartria, com um QI verbal mais baixo do que o QI funcional.
Além disso, os doentes com este tipo podem ter outras deformidades somáticas, tais como ombros pterigóides, deformidades espinais, peito de pombo, cara de pássaro, cabeça navicular, olho de touro, encurtamento do 4º metacarpo, ictiose congénita, erupção cutânea de Besiner e nistagmo. Os resultados laboratoriais dependem da gravidade relativa e do grau de insensibilidade TH compensatória das células-alvo pituitárias e periféricas, e podem estar presentes todos os resultados laboratoriais anormais observados no fenótipo insensível à hipófise e às células periféricas. Alguns doentes têm soro basal TSH normal, mas estão relativamente elevados para sangue elevado T3 e T4.
Os testes laboratoriais acima referidos apenas demonstram que as células alvo pituitárias ou periféricas são insensíveis ao TH. Outras investigações incluem o número e afinidade de T3R e a identificação de defeitos do gene T3R.
V. Como é tipada a síndrome de resistência pituitária selectiva à hormona tiroidiana?
(Níveis elevados de T3 e T4 apenas inibem ligeiramente a secreção TSH, e a dexametasona apenas reduz ligeiramente a secreção TSH, pelo que se chama o tipo autonómico. O paciente tem manifestações clínicas de bócio e hipertiroidismo, mas nenhuma surdez neurológica. A cura da epífise pode ser retardada e não pode haver baixa estatura, inteligência pobre, numeracia pobre ou outras anomalias de desenvolvimento ósseo.
(2) Tipo parcial: As manifestações clínicas podem ser as mesmas que as do tipo autónomo, mas menos pronunciadas do que as do tipo autónomo. Este tipo pode também ter cistinúria.
Quais são as manifestações clínicas da síndrome de resistência à hormona tiroidiana periférica tecido-selectiva?
Na síndrome de resistência à hormona tiroidiana periférica, apenas as células-alvo periféricas são insensíveis aos efeitos do TH, enquanto as células TSH pituitárias respondem normalmente ao TH. A maioria dos doentes tem uma história familiar de resposta normal às hormonas da tiróide e têm manifestações clínicas de bócio (bócio multinodular) sem surdez ou alterações epifisárias, com aumento do TH sanguíneo mas manifestações clínicas de hipotiroidismo, tais como cansaço fácil, secura e perda de cabelo, medo de frio, pulso lento, atraso no desenvolvimento mental ou perturbações mentais.
As manifestações clínicas variam desde a insensibilidade sistémica ao TH (por exemplo, medula óssea de cor manchada, atraso na idade óssea, atraso no desenvolvimento mental, etc.) até ao mega-tiroidismo. A manifestação clínica mais característica deste tipo de doente é a ausência de manifestações clínicas de hipertiroidismo, embora o sangue T3 e T4 já se encontre significativamente elevado, embora seja administrada uma grande dose farmacológica de TH (T4 ou T3).
Quais são as pistas para o diagnóstico precoce da síndrome de resistência às hormonas da tiróide?
Na prática clínica, a possibilidade desta síndrome deve ser considerada sempre que uma das seguintes condições for encontrada, e devem ser realizados mais testes laboratoriais.
(1) Uma glândula tiróide aumentada, principalmente Ⅰ° ou Ⅱ°, sem sinais clínicos de função tiróide anormal mas com múltiplos aumentos significativos no total de soro T3, T4 e T3 e T4 livres.
(2) Glândula tiróide aumentada com manifestações clínicas de hipotiroidismo e soro total elevado T3, T4 e livre T3 e T4.
(3) Uma glândula tiróide aumentada com manifestações clínicas de hipertiroidismo, mas tanto o soro TH como o plasma TSH são elevados e podem ser excluídos os tumores pituitários.
(4) Pacientes com hipotiroidismo que não respondem a doses farmacológicas mais elevadas de preparados de TH.
(5) Pacientes com hipertiroidismo que são propensos a recair com múltiplos tratamentos e que podem ser excluídos dos tumores TSH pituitários.
(6) Os doentes com esta síndrome na família, com níveis elevados ou normais de TSH, retardamento mental, maturação epifisária atrasada, esqueletos pontilhados, teste de perclorato negativo para surdez congénita e TG e MT negativas.
Quais são as medidas de tratamento para a síndrome da insensibilidade à hormona tiroidiana?
Não há cura para a síndrome da insensibilidade à hormona tiroidiana. As escolhas de tratamento devem ser feitas de acordo com a gravidade da doença e os diferentes tipos, e devem ser mantidas ao longo da vida. As formas suaves podem ficar sem tratamento se forem clinicamente assintomáticas. Aqueles com sintomas devem ser tratados com L-T3 em doses individualizadas mas farmacológicas. Em alguns casos de hipotiroidismo periférico, é necessária uma dose T3 de 500 μg/d para normalizar alguns dos indicadores dos efeitos periféricos do TH. No hipotiroidismo sistémico, os níveis séricos de TSH podem ser reduzidos e os sintomas de hipotiroidismo podem melhorar após o tratamento T3. O tratamento de bebés e crianças pequenas com o início do hipotiroidismo deve ser feito o mais cedo possível, caso contrário pode haver um atraso no crescimento e desenvolvimento.