A lesão da via biliar induzida por medicamentos é uma complicação cirúrgica comum na cirurgia biliar, que, se mal tratada, pode exigir múltiplas reparações cirúrgicas, com consequências catastróficas para o doente, a sua família, o médico e o hospital [1]. Com a popularidade da colecistectomia laparoscópica, a incidência de lesão do ducto biliar hepático posterior direito induzida por medicamentos está a aumentar. De maio de 1990 a maio de 2008, 35 casos de lesão da via biliar hepática posterior direita de origem médica foram admitidos no nosso hospital, e todos eles foram curados após tratamento ativo. 1. dados clínicos: Entre os 35 casos deste grupo, 15 casos eram pacientes do nosso hospital e 20 casos foram encaminhados de hospitais externos; 14 casos eram do sexo masculino e 21 casos eram do sexo feminino; as idades variaram de 20 a 65 anos (41,5 ± 6,5 anos). O diagnóstico pré-operatório foi de colecistite pétrea em 28 casos, colecistite pétrea com cálculos de colédoco em 4 casos e pólipos da vesícula biliar em 3 casos. Procedimentos cirúrgicos: colecistectomia laparoscópica em 25 casos, colecistectomia aberta em 6 casos, colecistectomia aberta + coledocotomia em 4 casos. Os achados intra-operatórios foram encontrados em 8 casos, que apresentaram manifestações clínicas pós-operatórias, principalmente vazamento de bile e peritonite biliar. 27 achados pós-operatórios neste grupo mostraram vazamento de bile, que foi encontrado de 1 a 15 dias após a operação, e a quantidade de vazamento de bile variou de 600 a 5.000 ml, e 15 pacientes apresentaram manifestações mais típicas de peritonite biliar, como dor abdominal, tensão muscular abdominal e dor no abdômen. Os outros 12 doentes apresentavam principalmente distensão abdominal, que se foi agravando progressivamente, sem dor abdominal evidente e tensão muscular abdominal, etc. A acumulação de líquido na cavidade abdominal foi encontrada em 27 doentes por ecografia, TC e outros exames imagiológicos. De acordo com a causa da lesão, as lesões da via biliar hepática posterior direita neste grupo foram classificadas em três categorias, ou seja, Categoria I: 6 casos de ferimentos por punção ou lacerações da via biliar hepática posterior direita; Categoria II: 15 casos de lesões térmicas (lesões por electrocautério); e Categoria III: 14 casos de lesões por transecção de ligaduras (Figura 1). Figura 1 Classificação da lesão do ducto biliar hepático posterior direito Classe Ⅰ: ferida por punção ou laceração do ducto biliar hepático posterior direito Classe Ⅱ: lesão térmica (queimaduras elétricas) Classe Ⅲ: lesão transversal da ligadura 2. Resultados: 6 casos de lesões de classe Ⅰ neste grupo foram encontrados em 2 casos durante a operação, 1 dos quais foi apenas remendado localmente com agulha redonda comum e linha sem drenagem de suporte, e vazamento de bile foi observado no paciente no 10º dia após a operação com um acúmulo de 2.000 ml de bile na cavidade abdominal, e o abdômen foi aberto novamente para colocar um tubo T de calibre 12. Foi novamente colocado um tubo em T de calibre 12 no abdómen para suportar a via biliar do lobo posterior direito do fígado e o doente foi curado através da reparação com um fio de seda não invasivo 0/5. Noutro caso, verificou-se que o doente tinha uma fuga de bílis no 10.º dia de operação, tendo sido curado com um fio não invasivo 0/5 para reparar a via biliar do lobo posterior direito do fígado e um cateter ureteral para suportar a via biliar do lobo posterior direito do fígado. 4 doentes com fugas de bílis foram reabertos e sondados novamente no 1.º, 2.º, 3.º e 5.º dia de operação, tendo-se verificado que acumulavam 600~3000 ml de bílis na cavidade abdominal, e a cavidade abdominal foi lavada com uma grande quantidade de soro fisiológico, peróxido de hidrogénio a 3% e solução de iodo diluído a 1:10 após a aspiração e limpeza, o que reduziu a ocorrência de infecções intra-abdominais pós-operatórias. A incidência de infecções intra-abdominais pós-operatórias foi reduzida. Depois de encontrar a lesão do ducto biliar no lobo posterior direito do fígado, o ducto biliar comum foi aberto e um cateter ureteral ou um tubo em T de calibre 12 foi colocado através do braço do ducto biliar comum até o lado mais distante do lobo posterior direito do fígado para fechar o ducto biliar na área lesada com pontos interrompidos usando uma linha de sutura vascular 0/5 ou mais fina, e o ducto biliar na lesão foi fechado após a injeção de água para testar que não havia vazamento, e então foi coberto com uma grande membrana omental ou um biogel médico, e então colocado um tubo para drenar o espaço sub-hepático direito. Drenagem do tubo intersticial sub-hepático, suporte pós-operatório do tubo de drenagem biliar durante 9 meses a 1 ano. Estes 4 doentes tiveram uma boa recuperação pós-operatória após o tratamento acima referido. Neste grupo, houve 15 casos de lesões de classe II, nenhum dos quais foi detectado durante a operação e todos desenvolveram fuga de bílis após a operação. A reoperação e o exame foram efectuados entre o 5º e o 15º dia após a operação, tendo-se verificado que os canais biliares do lobo posterior direito do fígado tinham sido perfurados no ponto de queimadura dos canais biliares. Após o tratamento da peritonite colestática de acordo com os métodos acima referidos, os tecidos inactivados nas queimaduras das vias biliares foram removidos. Em 10 doentes, a via biliar do lobo posterior direito do fígado apresentava uma grande extensão de danos, excedendo 1/2 do diâmetro da via, o que era fácil de causar estenose da via biliar na fase posterior da operação devido à sutura direta, pelo que a via biliar do lobo posterior direito do fígado foi anastomosada ao lado final da via hepática paracólica e a porta anastomótica foi incorporada para suportar o tubo de drenagem, e a recuperação pós-operatória foi suave. Em dois doentes, o ligamento redondo hepático foi utilizado para reparar o ducto biliar hepático posterior direito defeituoso, tendo sido obtidos resultados satisfatórios. Nos outros 3 doentes, o ducto biliar hepático posterior direito defeituoso era demasiado grande para ser reparado ou anastomosado pelos métodos acima referidos, pelo que, após a descoberta do ducto biliar hepático posterior direito, foi inserido um tubo de silicone ou um cateter ureteral com um diâmetro adequado no lúmen do ducto biliar hepático posterior direito, fixado corretamente e drenado externamente a partir do cateter, e depois o cateter foi clampeado cerca de 3 meses após a operação, e depois foi realizado um procedimento de drenagem interna biliar-intestinal em Y de Roux após o ducto biliar hepático posterior direito ter sido dilatado para 0,6 cm. A drenagem bílis-intestinal interna em Y de Roux foi efectuada novamente depois de o lobo posterior direito do fígado ter sido dilatado até cerca de 0,6 cm, tendo sido alcançados efeitos curativos mais satisfatórios. Neste grupo, havia 14 casos de lesões de classe III, 6 casos foram detectados no intra-operatório, todos eles eram lesões transversais, e foi efectuada uma anastomose imediata do lado terminal entre o lobo posterior direito do ducto biliar do fígado e o ducto hepático comum paracólico, tendo recuperado bem após a operação. Os outros 8 casos foram reexaminados 3-8 dias após a cirurgia e verificou-se que 3 casos apresentavam lesões transversais, tendo o ducto biliar hepático posterior direito sido anastomosado à extremidade do ducto hepático comum com bons resultados. Os outros 5 casos apresentavam grandes defeitos após a lesão da via biliar hepática posterior direita, pelo que apenas puderam utilizar o método acima referido de colocar primeiro um tubo para drenagem e depois a drenagem biliar e intestinal numa fase posterior, tendo os resultados sido satisfatórios. 3.1 Causas da lesão do ducto biliar hepático posterior direito de origem médica Clinicamente, a variação do ducto biliar hepático posterior direito é relativamente comum e, após um longo período de investigação clínica no nosso hospital, descobrimos que se manifesta como o ducto biliar hepático anterior direito que se junta ao ducto biliar paracólico para formar o “ducto hepático comum paracólico” e o ducto biliar hepático posterior direito junta-se ao ducto hepático comum paracólico para formar o ducto hepático comum fora do fígado, que pode ser dividido em três tipos, ou seja, tipo I. Existem três tipos, ou seja, o tipo I: o ducto cístico abre-se no ducto biliar comum e o ducto biliar hepático posterior direito junta-se ao ducto parahipocampal comum proximal à abertura do ducto cístico; o tipo II: o ducto cístico abre-se no ducto biliar hepático posterior ou o ducto biliar hepático posterior abre-se no colo da vesícula biliar; e o tipo III: o ducto cístico abre-se no ducto hepático comum e o ducto biliar hepático posterior junta-se ao ducto biliar comum mais afastado da abertura do ducto cístico; o tipo II é o tipo mais comum, representando cerca de 40% de todos os casos (Fig. 2) [3]. Os operadores que não estão familiarizados com estas variantes anatómicas são propensos a lesões intra-operatórias. Nos casos de colecistite aguda com abdómen altamente edemaciado e congestionado com cistocele da vesícula biliar, é ainda mais difícil identificar a anatomia anormal, aumentando o risco da cirurgia. No nosso grupo, houve 16 casos de lesão da via biliar no lobo posterior do fígado direito que ocorreram na presença de inflamação óbvia da vesícula biliar e de uma relação anatómica pouco clara. Na colecistectomia laparoscópica, a dissecção do triângulo da vesícula biliar deve ser realizada com precaução, utilizando uma faca eléctrica, junto ao abdómen jugular da vesícula biliar, e devem ser cauterizados pequenos pedaços de tecido em rajadas curtas para evitar a formação de uma lesão térmica no ducto biliar do lobo posterior do fígado direito a partir de um grande pedaço de tecido cauterizado. Não cortar facilmente estruturas semelhantes a ductos quando houver dificuldade em definir as relações anatómicas. O princípio básico para evitar a lesão da via biliar hepática posterior direita induzida por medicamentos é que o operador deve ter um elevado sentido de responsabilidade e uma vasta experiência em cirurgia biliar e seguir rigorosamente o princípio de três palavras “defesa – corte – defesa”. Figura 2 Variações do ducto biliar hepático posterior direito Tipo I: o ducto cístico abre-se no ducto biliar comum e o ducto biliar hepático posterior direito converge para o ducto paracólico proximal à abertura do ducto cístico; Tipo II: o ducto cístico abre-se no ducto biliar hepático posterior direito ou o ducto biliar hepático posterior direito abre-se no colo da vesícula biliar; e Tipo III: o ducto cístico abre-se no ducto hepático comum e o ducto biliar hepático posterior direito converge para o ducto biliar comum mais afastado da confluência do ducto cístico. 3.2 Manifestações clínicas da lesão da via biliar do lobo posterior direito Se for detectada fuga de bílis no triângulo da vesícula biliar durante a ressecção da vesícula biliar, o operador deve prestar muita atenção e procurar cuidadosamente a causa da fuga de bílis, a fim de descobrir a lesão da via biliar do lobo posterior direito o mais cedo possível. Se a dor abdominal, distensão abdominal, peritonite e outras manifestações ocorrerem após a cirurgia, o paciente deve ser alertado para a existência de vazamento de bile, e o exame de imagem oportuno pode ser realizado e, se necessário, a punção peritoneal guiada por ultrassom pode ser realizada, e se a bile puder ser extraída, será de valor decisivo para o diagnóstico. O vazamento de bile tende a aparecer mais tarde após a lesão térmica do ducto biliar, e a atenção clínica deve ser dada à diferenciação. Em particular, descobrimos que cerca de 34,3% (12/35) dos pacientes apresentavam distensão abdominal crescente sem dor abdominal evidente, tensão muscular abdominal e outras manifestações de peritonite, mas o acúmulo de bile na cavidade abdominal atingiu 1.500 a 5.000 ml, o que é chamado de peritonite biliar atípica, e é importante evitar que os pacientes sejam enganados por seus sintomas e sinais leves. 3.3 Tratamento da lesão do ducto biliar no lobo posterior do fígado direito Dependendo do tipo de lesão e do momento da cirurgia de reparação, devem ser utilizados métodos cirúrgicos adequados. Se o ducto biliar do lobo posterior direito do fígado for esfaqueado ou lacerado, e o intervalo for inferior a 1/2 do diâmetro do ducto, o ducto biliar pode ser suturado diretamente na lesão, e o ducto biliar do lobo posterior direito do fígado pode ser suportado por um tubo incorporado. Os pontos técnicos são os seguintes: ① Use sutura vascular 0/5 ou mais fina para evitar vazamento de bile do olho da agulha após a cirurgia. ② Sutura intermitente sob visão direta, após a anastomose, verifique cuidadosamente se há vazamento de bile e isquemia da parede do ducto biliar; ③ Use tubo T de calibre 12 ou cateter ureteral como material de suporte, uma extremidade do qual deve ser colocada no lobo posterior direito do ducto biliar do fígado e alcançar longe do reparo do ducto biliar, e a outra extremidade deve ser conduzida para fora do ducto biliar comum; ④ O tempo de suporte é de 9 a 12 meses, e a extração precoce do tubo pode facilmente levar à estenose do ducto biliar. Neste grupo, há um caso de dano intraoperatório do ducto biliar encontrado após o uso de sutura de seda comum, como resultado de vazamento de bile no pós-operatório e teve que ser reparado novamente, com 0/5 de reparo não invasivo do ducto biliar, a lição é muito profunda. Após lesão térmica do ducto biliar, a parede inativada do ducto biliar deve ser removida da área queimada durante o reparo, resultando em um escopo maior da lesão. Além disso, o diâmetro do ducto biliar do lobo posterior direito do fígado é de apenas cerca de 3 mm, e a sutura direta provavelmente resultará em estenose do ducto biliar no pós-operatório. Por conseguinte, para este tipo de lesão e transecção do ducto biliar hepático posterior direito, pode ser utilizada a anastomose término-terminal do ducto biliar hepático posterior direito para o ducto hepático comum ou a reparação do ligamento hepático redondo. A vantagem deste tipo de cirurgia é que o canal fisiológico biliar normal é mantido, mas os requisitos técnicos são altos, e os essenciais são: ① usar suturas vasculares finas, ② a tensão anastomótica não deve ser muito grande, ③ sutura intermitente ou sutura contínua da parede posterior, sutura intermitente da parede anterior, ④ anastomose com drenagem de tubo de suporte embutido, do ducto biliar comum, ⑤ o tempo de suporte de 9 a 12 meses. Os métodos acima foram utilizados para cirurgia reparadora em 21 pacientes do nosso grupo, e os resultados foram bons. Se o escopo da lesão do ducto biliar é grande ou o ducto biliar do lobo posterior do fígado direito é ressecado e não é possível realizar uma anastomose término-lateral com o ducto paracólico, e o paciente tem uma grande quantidade de vazamento de bile ou é combinado com uma infeção intra-abdominal mais grave, a cirurgia de reparo deve ser realizada em duas fases. No primeiro estágio, após entrar no abdome, a bile e os tecidos necróticos infectados foram removidos da cavidade abdominal, e todo o jejuno e íleo foram puxados para fora da cavidade abdominal, e a cavidade abdominal foi limpa com uma grande quantidade de solução salina, peróxido de hidrogênio a 3% e solução de iodo complexo 1:10, que reduziu a absorção de fatores inflamatórios e toxinas, e efetivamente impediu a formação de abscesso intra-abdominal no período pós-operatório. Em seguida, foi utilizada uma compressa salina com solução de dextrose a 50% para aplicar compressas húmidas no espaço sub-hepático direito, a fim de reduzir o edema dos tecidos e facilitar a operação cirúrgica. Depois de encontrar a extremidade cortada do ducto biliar no lobo hepático posterior direito, foi colocado um tubo de silicone ou um cateter ureteral de tamanho adequado, de acordo com o seu diâmetro, devidamente fixado e depois conduzido para fora da parede abdominal. O ducto biliar comum foi aberto e o tubo T foi colocado. Foi colocado um tubo de borracha no espaço sub-hepático direito para drenagem, de modo a completar a cirurgia numa só fase. Após 3-6 meses de operação, o tubo de drenagem do ducto biliar do lobo posterior direito do fígado pode ser pinçado para dilatá-lo. Quando o ducto biliar do lobo posterior direito do fígado é dilatado para 0,6-0,8 cm e não há abscesso no hiato hepático direito, é possível realizar a cirurgia de reparo da segunda fase, e o estilo de operação é o lobo posterior direito do fígado e o ducto biliar do jejuno Drenagem endoluminal em Y de Roux. Pontos cirúrgicos: ① usar fio não invasivo 3-0 como material de sutura; ② fazer anastomose término-lateral do ducto biliar-jejuno, evitar anastomose término-terminal e resultar em estenose anastomótica pós-operatória; ③ fazer camada biliar-intestinal de exostoses intermitentes, o nó é jogado do lado de fora da anastomose, para manter a parede interna da anastomose lisa, para evitar a formação da cortina anastomótica; ④ a cortina anastomótica não é formada; ④ a anastomose não é formada. “A anastomose não foi torcida e a tensão foi apropriada; ⑤ a anastomose tinha um tubo T embutido para drenagem, e o braço transversal da anastomose alcançou o ducto biliar do lobo hepático posterior direito longe da anastomose, enquanto o braço reto drenou do jejuno das colaterais em ponte, que foi transportado em um tubo por cerca de 3 meses após a operação; ⑥ o jejuno das colaterais em ponte foi fechado de forma síncrona com o jejuno proximal com uma sutura de 10 cm, o que reduziu a ocorrência de colangite regurgitante pós-operatória. Oito doentes deste grupo obtiveram bons resultados após o tratamento cirúrgico em duas fases acima referido.