A epilepsia é um distúrbio neurológico comum, e cerca de 30% dos pacientes que não respondem bem à terapia medicamentosa são referidos como tendo epilepsia refratária a medicamentos. Nos últimos anos, com o uso de novas drogas anti-epilépticas e melhorias nas técnicas neurofisiológicas e de imagem, o tratamento da epilepsia refratária já não é um desafio.
I. Definição de epilepsia refractária
A epilepsia refratária é definida por estudiosos na China como uma condição que é ineficaz após tratamento regular com pelo menos dois medicamentos antiepilépticos de primeira linha (com níveis de sangue na gama efectiva) e que tem sido observada há pelo menos 2 anos e permanece incontrolada com pelo menos 4 ataques por mês, afectando gravemente a vida diária do paciente e sem doença progressiva do sistema nervoso central ou lesões ocupantes.
A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) considerou a epilepsia refractária livre de convulsões (período livre de convulsões inferior a três vezes o maior intervalo de convulsões antes do tratamento ou 12 meses) após um curso adequado de monoterapia ou terapia combinada com dois medicamentos antiepilépticos tolerados.
Em 2010, a Liga Internacional Contra a Epilepsia publicou um consenso afirmando que os pacientes com epilepsia que não responderam a dois regimes antiepilépticos toleráveis, bem escolhidos e aplicados no passado, seja monoterapia ou terapia combinada, são considerados como tendo epilepsia refractária, independentemente de a definição de epilepsia refractária ser uniforme.
A etiologia e patogénese da epilepsia refractária
Estudos clínicos demonstraram que as doenças cerebrovasculares, encefalites e perturbações do desenvolvimento cortical são causas importantes de epilepsia refratária, e que doenças como a síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut e esclerose tuberosa são refratárias desde que sejam claramente diagnosticadas.
Critérios de diagnóstico para epilepsia refractária
Os critérios diagnósticos para a epilepsia refractária ainda não estão unificados, mas a maioria dos estudiosos na China adopta os critérios diagnósticos propostos por Wu Xun e Shen Dinglie: convulsões frequentes, pelo menos quatro vezes por mês; tratamento regular com medicamentos antiepilépticos de primeira linha adequados, e a concentração sanguínea dos medicamentos atingindo a gama efectiva, nenhuma reacção adversa grave aos medicamentos, pelo menos dois anos de observação ainda não conseguem controlar as convulsões, afectando a vida quotidiana; nenhuma doença neurológica progressiva ou lesões ocupantes. O doente não tem doença neurológica progressiva ou lesões ocupantes. A definição e os critérios de diagnóstico clínico têm tanto a uniformidade como a individualidade e não devem ser mutuamente exclusivos nem confundir-se.
Tratamento da epilepsia refractária
Uma vez diagnosticada a epilepsia refratária a um paciente, o primeiro passo é escolher uma combinação de terapia medicamentosa razoável e normalizada, terapia dietética cetogénica para crianças, fisioterapia e cirurgia quando as drogas não são eficazes no controlo das convulsões, e cirurgia para distúrbios do desenvolvimento intracraniano, tumores e heterotopias de matéria cinzenta. Além disso, existe a medicina herbal chinesa e a radioterapia estereotáxica.
1. estrita adesão aos princípios de tratamento da epilepsia.
(1) Ênfase na qualidade de vida do doente: As directrizes de 2006 para o tratamento da epilepsia de adultos sugerem que os medicamentos anti-epilépticos não se devem concentrar no controlo completo das crises epilépticas, mas sim na melhoria da qualidade de vida do doente. As directrizes sugerem que os medicamentos com eficácia mas também efeitos adversos significativos não podem ser considerados melhores do que os medicamentos sem eficácia mas também sem efeitos adversos significativos, de modo a que a segurança da terapia medicamentosa seja objecto de maior atenção.
(2) O princípio da individualização: actualmente, o tratamento individualizado mudou da individualização tradicional da dosagem para a individualização da causa e do tipo de convulsão, com diferentes protocolos de tratamento escolhidos para cada indivíduo com base nas características de imagem e EEG. Em 2011, a primeira e única droga de eleição para três tipos de convulsões (convulsões tónico-clónicas generalizadas, convulsões atónicas, e convulsões mioclónicas) foi o levetiracetam, que é a droga de eleição para o tratamento da epilepsia generalizada em mulheres saudáveis em idade fértil.
(3) Terapia combinada de medicamentos: Quando a eficácia de um único medicamento não é significativa, pode ser utilizada uma combinação de medicamentos.
O uso de novos medicamentos antiepilépticos e terapia de combinação de drogas: Nos últimos anos, foram introduzidos na China uma variedade de novos medicamentos antiepilépticos, tais como o levetiracetam, a pregabalina e o brivaracetam. Estudos relataram que carbamazepina, oxcarbazepina, e lamotrigina são os medicamentos antiepilépticos mais frequentemente utilizados quando um único medicamento é ineficaz, e a combinação de levetiracetam e carbamazepina ou levetiracetam e oxcarbazepina é frequentemente escolhida quando um único medicamento é ineficaz.
No tratamento farmacológico da doença d parcial sintomática, o ácido valpróico é geralmente combinado com lamotrigina, carbamazepina (oxcarbazepina) com topiramato ou levetiracetam ou ácido valpróico.
3 Fisioterapia: Quando a medicação não é eficaz, a fisioterapia pode ser experimentada. As principais terapias físicas propostas até agora são a estimulação nervosa vaginal, estimulação eléctrica cerebral profunda, estimulação cerebral magnética e métodos de arrefecimento, as seguintes são terapias normalmente utilizadas.
(1) Estimulação nervosa vagus: Tem sido sugerido que esta terapia pode reduzir a frequência de descargas anormais do cérebro durante as convulsões, e também tem sido sugerido que os potenciais de acção desencadeados pela estimulação nervosa vagus podem regular a excitabilidade do sistema nervoso.
(2) Estimulação eléctrica cerebral profunda: Verificou-se que a estimulação eléctrica cerebral profunda de baixa frequência e baixa intensidade de saída é segura e eficaz no controlo das convulsões; contudo, a estimulação de diferentes áreas de um local pode produzir efeitos diferentes, e alterações nos parâmetros de estimulação podem afectar a eficácia. (3) Estimulação magnética transcraniana: A estimulação magnética transcraniana de baixa frequência pode reduzir a excitabilidade cortical e inibir o disparo neuronal cortical anormal, que pode ser usado para tratar epilepsia intratável, mas o seu mecanismo de tratamento, frequência de estimulação e factores de segurança ainda precisam de ser estudados em profundidade.
4. terapia dietética Ketogenic: proposta por Wilder em 1921, refere-se à utilização de uma fórmula dietética rica em gorduras, proteínas e baixo teor de hidratos de carbono para tratar a epilepsia através da produção de corpos cetónicos, simulando o processo de fome e permitindo que o corpo atinja e mantenha um estado de cetose. Estudos demonstraram que os intermediários da terapia cetogénica, como o ácido acetoacético e a acetona, podem controlar as convulsões e ter efeitos neuroprotectores, e o estudo Masino descobriu que uma dieta cetogénica pode inibir os receptores de adenosina A1 e reduzir a frequência das convulsões epilépticas.
Este tratamento tem sido utilizado no estrangeiro há muitos anos, mas só recentemente foi introduzido na China, mas ainda não está amplamente disponível, provavelmente devido ao fraco cumprimento e mudanças nos hábitos alimentares dos pacientes.
Tratamento cirúrgico: Quando os medicamentos e a fisioterapia ainda não conseguem controlar as convulsões e põem seriamente em perigo a qualidade de vida, a intervenção cirúrgica torna-se o principal tratamento da epilepsia intratável. O tratamento cirúrgico é frequentemente realizado por EEG de rotina no couro cabeludo, monitorização de EEG vídeo de longo alcance, ressonância magnética da cabeça e, se necessário, monitorização invasiva de eléctrodos intracranianos para analisar com precisão a localização e extensão do foco epileptogénico. Os procedimentos comuns incluem lobectomia temporal anterior, ressecção selectiva da amígdala e hipocampal, hidrazinotomia, ressecção do hemisfério cerebral e outros procedimentos.
6. medicina herbácea chinesa: Quando a medicina ocidental não é eficaz no tratamento da epilepsia intratável, a medicina herbácea chinesa pode ser experimentada, mas há falta de provas médicas baseadas em provas para a sua eficácia.
Radioterapia: Nos últimos anos, a investigação sobre tecnologia de radiação estereotáxica contribuiu para o desenvolvimento da radioterapia para epilepsia, mas a escolha da dose, o posicionamento preciso do foco epiléptico, o volume da área alvo e como avaliar os seus efeitos imediatos e a longo prazo ainda precisam de ser confirmados em ensaios a granel.
8. tratamentos adjuntos: a terapia com melatonina, por exemplo, pode reduzir significativamente os sintomas dos pacientes epilépticos melhorando as suas perturbações do sono; a terapia cognitiva comportamental, embora não possa reduzir a frequência das convulsões, pode melhorar a viabilidade social dos pacientes e melhorar as perturbações psicológicas.