Os pacientes com hipertensão são duas a quatro vezes mais propensos a ter doenças coronárias combinadas do que os não-hipertensivos. Na década de 1980, foi aplicado tratamento anti-hipertensivo para prevenir o desenvolvimento de doenças coronárias em doentes hipertensivos. A doença coronária apresenta-se frequentemente como angina de peito, enfarte do miocárdio, arritmia, insuficiência cardíaca ou morte súbita.
Quando a hipertensão é combinada com doença arterial coronária, a pressão alvo deve ser de 130/80 mmHg e a pressão diastólica não deve ser inferior a 60 mmHg, caso contrário irá agravar a isquemia miocárdica. Pode ocorrer angina de peito ou enfarte do miocárdio. Em pacientes com insuficiência coronária, a pressão alvo deve ser de 120/80 mm Hg. Ao escolher medicamentos anti-hipertensivos para pacientes hipertensivos com doença coronária, é importante ter em conta a prevenção da aterosclerose, angina de peito ou enfarte do miocárdio. Os doentes que sofreram angina de peito ou enfarte do miocárdio devem de preferência escolher beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina para baixar efectivamente a pressão arterial e reduzir a incidência de mais enfarte do miocárdio. Os bloqueadores dos canais de cálcio são superiores aos inibidores da enzima de conversão da angiotensina na redução da angina de peito ou enfarte do miocárdio em doentes com doença arterial coronária. Os bloqueadores dos canais de cálcio são melhores que os diuréticos, beta-bloqueadores ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina para utilização a longo prazo na melhoria da aterosclerose carotídea, no abrandamento do espessamento carotídeo e na progressão da placa nas artérias coronárias; e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem ser utilizados em doentes com todos os tipos de doença arterial coronária, e são melhores que outros medicamentos para melhorar a remodelação do miocárdio, inverter a hipertrofia miocárdica e proteger o miocárdio. É uma opção importante para os pacientes com hipertensão combinada com doença arterial coronária para baixar a sua pressão arterial.
1. angina pectoris
Os doentes com hipertensão combinada com angina coronária devem baixar lentamente a sua tensão arterial para evitar a deterioração da isquemia miocárdica e o agravamento dos sintomas. O medicamento anti-hipertensivo ideal é aquele que aumenta o fluxo sanguíneo coronário, reduz a carga ventricular esquerda e diminui o consumo de oxigénio do miocárdio.
Beta-bloqueadores (ex. carvedilol, metoprolol ou atenololol de acção prolongada), bloqueadores dos canais de cálcio de acção prolongada (ex. bactrim, amlodipina, etc.), inibidores da enzima conversora da angiotensina (ex. benazepril, perindopril, enalapril, lenopril, captopril), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (colesartan, valsartan, etc.) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (valsartan, etc.) são recomendados para pacientes com hipertensão combinada com doença arterial coronária para melhorar a isquemia miocárdica na doença arterial coronária. Valsartan, etc.) e nitratos. A concentração de sangue atinge o estado estável em 7-10 dias, e após o estado estável, a aplicação regular pode manter uma vasodilatação coronária eficaz durante 24 horas, o que ajuda a controlar a isquemia miocárdica à noite e de manhã cedo. Para hipertensão combinada com angina coronária, podem também ser utilizados, se necessário, bloqueadores alfa (por exemplo, prazosina, terazosina, etc.) ou indapamida ou lorazepam para tratamento anti-hipertensivo.
Os beta-bloqueadores reduzem o consumo de oxigénio do miocárdio através de efeitos inotrópicos negativos e reduzem os ataques de angina de esforço. Os bloqueadores dos canais de cálcio dilatam as artérias periféricas, reduzem a carga cardíaca anterior e posterior, reduzem o consumo de oxigénio do miocárdio, dilatam os vasos coronários e aumentam o fluxo sanguíneo coronário, e são agentes anti-hipertensivos ideais. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são agentes anti-hipertensivos ideais para pacientes com angina coronária porque podem baixar a tensão arterial mantendo o fluxo sanguíneo cardíaco e não aumentando a frequência cardíaca, e também podem melhorar o prognóstico a longo prazo dos pacientes com doença coronária.
Os medicamentos anti-hipertensivos, tais como a pressurização prolongada, a reserpina e a hidrazinepiridazina podem excitar o sistema nervoso simpático e o sistema angiotensina, libertando catecolaminas e desencadeando ou agravando a angina pectoris. A hipertensão combinada com angina coronária é proibida.
2. enfarte agudo do miocárdio
A pressão arterial alvo para doentes hipertensos com enfarte agudo do miocárdio é de 140/90 mmHg. β-bloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina são preferidos em doentes hipertensos com enfarte do miocárdio anterior. β-bloqueadores (por exemplo, metoprolol) têm um efeito protector sobre o miocárdio. A aplicação precoce de beta-bloqueadores no enfarte agudo do miocárdio pode reduzir a extensão do enfarte, prevenir a reinfarção e morte súbita, e reduzir a taxa de reinfarção e mortalidade cardiovascular em aproximadamente 25% em pacientes com enfarte agudo do miocárdio. A indicação prioritária para inibidores da enzima de conversão da angiotensina para a terapia anti-hipertensiva é o enfarte tardio do miocárdio, que protege o miocárdio isquémico, reduz o tamanho do enfarte, reduz as complicações do enfarte agudo do miocárdio e reduz a mortalidade. Na prevenção do enfarte do miocárdio, os inibidores da enzima conversora da angiotensina são semelhantes à amlodipina do fármaco bloqueador do canal de cálcio.
O diltiazem bloqueador dos canais de cálcio pode reduzir a taxa de mortalidade em doentes com enfarte do miocárdio. Na hipertensão combinada com infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca, o uso de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio pode melhorar a isquemia miocárdica e aliviar os sintomas. O uso combinado de inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e bloqueadores de receptores de angiotensina II não é actualmente defendido para a protecção do miocárdio.
3.Cardiac arritmia
A hipertensão combinada com arritmias de doenças coronárias dividem-se em arritmias lentas e taquiarritmias.
Quando combinados com arritmias lentas, devem ser utilizados medicamentos anti-hipertensivos que possam aumentar o ritmo cardíaco (por exemplo, nitroglicerina, nifedipina, inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e diuréticos). Os bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridina (verapamil, diltiazem), metildopa ou colesevelam devem ser contra-indicados, pois reduzem o ritmo cardíaco enquanto baixam a pressão sanguínea.
Beta-bloqueadores (por exemplo, bisoprolol) e carvedilol (também conhecido como Daritol ou Jinluo), que têm efeitos alfa e beta-bloqueadores, são utilizados em pacientes com hipertensão que estão em risco de morte súbita por fibrilação ventricular. O verapamil bloqueador do canal de cálcio é também utilizado como primeira escolha para hipertensão combinada com taquiarritmias, mas não deve ser utilizado com beta-bloqueadores devido ao risco de hipotensão grave, bloqueio cardíaco ou paragem cardíaca.
Closartan (ou valsartan) é significativamente mais eficaz do que o atenolol na prevenção da fibrilação atrial em pacientes hipertensivos e na redução significativa de eventos cardiovasculares em pacientes hipertensivos com fibrilação atrial.
4.Heart falha
A tensão arterial alvo para pacientes com hipertensão combinada com insuficiência cardíaca coronária deve ser inferior a 130/80 mm Hg. Directrizes nacionais e internacionais para a gestão da insuficiência cardíaca sublinham que diuréticos, inibidores de enzimas de conversão da angiotensina e beta-bloqueadores são as pedras angulares do tratamento da hipertensão combinada com insuficiência cardíaca.
A classe diurética dos medicamentos anti-hipertensivos (por exemplo, dihidrocortisona, ambrisentina, etc.) é adequada para doentes com insuficiência cardíaca sistólica crónica, mas deve ser usada com precaução na insuficiência cardíaca diastólica. A aplicação intermitente de pequenas doses de medicamentos anti-hipertensivos do tipo diurético pode controlar a tensão arterial enquanto se alivia o edema da insuficiência cardíaca. O antagonista aldosterona espironolactona prolonga a sobrevivência e reduz a mortalidade em doentes com hipertensão combinada com edema e hipocalemia na insuficiência cardíaca crónica.
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II reduzem as cargas anteriores e posteriores cardíacas e melhoram o débito cardíaco e a contractilidade miocárdica. Reduzem a morbilidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca crónica, a incidência de eventos cardiovasculares (por exemplo, angina de peito em pacientes com doença arterial coronária) e são eficazes na prevenção da insuficiência cardíaca, podendo ser a primeira escolha para o tratamento da insuficiência cardíaca sistólica crónica, mas requerem uma utilização a longo prazo. Os pacientes que não podem tolerar inibidores da enzima conversora da angiotensina podem ser trocados por bloqueadores dos receptores de angiotensina II.
Em teoria, os beta-bloqueadores são eficazes em pacientes com insuficiência cardíaca diastólica, uma vez que têm actividade anti-sintética e outros efeitos que reduzem a taxa de morte e re-hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca. Contudo, devido ao seu forte efeito inibidor sobre a contratilidade miocárdica, os bloqueadores beta devem ser utilizados com cautela na sua aplicação inicial. É também importante começar com pequenas doses quando há indicações claras e acompanhar de perto as mudanças na condição durante o tratamento.
A utilização a longo prazo de inibidores de enzimas conversoras de angiotensina e pequenas doses de beta-bloqueadores no tratamento de doentes hipertensos com insuficiência cardíaca pode prolongar a sobrevivência e reduzir a mortalidade. os beta-bloqueadores devem ser aumentados na dose (por exemplo, Betalactam 25mg duas vezes por dia) uma vez que o doente se tenha adaptado, até que o doente os tolere e insista na utilização a longo prazo, sem interromper o tratamento. A insuficiência cardíaca pode recuperar e agravar-se.
Os bloqueadores dos canais de cálcio (principalmente acusados de libertar comprimidos) podem ser benéficos em doentes com insuficiência cardíaca crónica ligeira em hipertensão essencial, mas a medicina baseada em provas mostrou que os bloqueadores dos canais de cálcio pioram frequentemente a condição em doentes com insuficiência cardíaca grave. Acredita-se agora que os bloqueadores dos canais de cálcio não são benéficos na insuficiência cardíaca crónica grave e devem ser usados com cautela.
Os vasodilatadores directos (por exemplo, prazosina, pressão longa, hidrazinepiridazina) são eficazes no prolongamento do tempo de sobrevivência em doentes com hipertensão combinada com insuficiência cardíaca. A prazosina pode reduzir a pré e pós-carga do coração e tem um bom efeito na hipertensão combinada com insuficiência cardíaca crónica, especialmente em alguns pacientes com insuficiência cardíaca refratária, mas a sua utilização a longo prazo tende a levar à retenção de fluidos e requer a adição de diuréticos. Embora a combinação de hidrazinopiridazina e nitratos possa reduzir a taxa de mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca crónica, a utilização a longo prazo está associada a efeitos adversos significativos e não é facilmente tolerada.
Se a fibrilação atrial se desenvolver após o início da insuficiência cardíaca em doentes hipertensivos, o prognóstico é mais pobre com estadias hospitalares significativamente mais longas e taxas de mortalidade intra-hospitalar mais elevadas em comparação com aquelas com ou sem fibrilação atrial pré-existente.
Para resumir.
Para pacientes com doença arterial coronária em todas as condições, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são geralmente apropriados. Os doentes com hipertensão devem ser tratados com medicamentos anti-hipertensivos que tenham efeitos anti-hipertensivos e anti-cardíacos, e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem alcançar efeitos duplos. O enalapril é um inibidor da enzima de conversão da angiotensina, e o seu efeito anti-hipertensivo é oito vezes superior ao do captopril, que é um medicamento representativo do seu tipo. Este medicamento não só tem um forte efeito anti-hipertensivo, como também tem uma longa meia-vida e um efeito duradouro. Além disso, o enalapril não tem efeito significativo na glicemia, no ácido úrico e nos níveis lipídicos (aqueles com aumento de ácido úrico podem ser substituídos por cloxacina, o que pode reduzir o ácido úrico). Para além do seu efeito anti-hipertensivo, o enalapril também tem um bom efeito de melhorar a remodelação do miocárdio, reverter a hipertrofia miocárdica e proteger o miocárdio, o que pode prevenir e tratar eficazmente o alargamento do coração, a insuficiência cardíaca e vários eventos cardíacos em doentes com doença arterial coronária. É portanto um dos medicamentos anti-hipertensivos ideais para pacientes com hipertensão e doença arterial coronária. Em caso de efeitos secundários óbvios, tais como tosse seca, pode ser substituída por drogas bloqueadoras dos receptores de angiotensina II, tais como, Crosartan, Valsartan, etc.
2. a medicina baseada em evidências demonstrou que a utilização a longo prazo de bloqueadores de canais de cálcio de acção curta, tais como analgésicos cardíacos, pode aumentar a taxa de mortalidade global da doença coronária, especialmente para pacientes com insuficiência cardíaca grave. No entanto, nas vastas áreas rurais e de base, os pacientes ainda estão a utilizar amplamente este medicamento para baixar a pressão arterial. A principal razão para isto é que a droga é barata. Mas para o principal problema, então o barato não pode ser aplicado.
3, os beta-bloqueadores podem reduzir o consumo de oxigénio do miocárdio, aliviar eficazmente a angina de peito, prevenir arritmias malignas e eventos cardíacos adversos, e reduzir a incidência de morte súbita por doença coronária. Para pacientes com insuficiência cardíaca, são geralmente tomados de pequenas doses e utilizados com precaução em pacientes com insuficiência cardíaca grave. Os beta-bloqueadores são o medicamento fundamental para a hipertensão combinada com a doença arterial coronária.
4. os doentes com hipertensão e doença arterial coronária têm frequentemente outros factores de risco de doença arterial coronária, tais como fumar, dislipidemia e diabetes mellitus, pelo que se deve prestar atenção à redução da pressão arterial e ao mesmo tempo tratar os factores de risco coexistentes.
5. para pacientes com doença coronária hipertensiva com homocisteína elevada, devem tomar activamente comprimidos de ácido fólico, tais como comprimidos de ácido fólico Enalapril (10,8mg/tabela), um comprimido por dia. Isto porque os doentes com hipertensão com homocisteína elevada são propensos a AVC e a homocisteína elevada é também um factor de risco independente de doença arterial coronária.