A tiroidite de Hashimoto (HT), também conhecida como tiroidite linfocítica crónica, é a forma mais comum de doença auto-imune da tiróide, tendo sido notificada pela primeira vez em 1912 pelo estudioso japonês Hakaru Hashimoto como um tipo de tiroidite auto-imune (AIT). A tiroidite atrófica (AT) sem bócio também foi classificada como tiroidite de Hashimoto.
A prevalência da tiroidite de Hashimoto tem sido relatada no estrangeiro como sendo de 3-4%. A incidência é de 0,08% em homens e 0,35% em mulheres. A prevalência nas mulheres é 3-4 vezes maior do que nos homens. A taxa de prevalência registada na China é de 1,6 por cento. A taxa de morbidade é de 0,69%. Se forem incluídos pacientes com hipotiroidismo subclínico, a prevalência na população feminina pode atingir 3,3-10%, e a prevalência aumenta significativamente com a idade.
A tireoidite de Hashimoto é uma doença auto-imune reconhecida específica de órgãos com predisposição genética e pode coexistir com outras doenças auto-imunes como a anemia perniciosa, síndrome da seca, hepatite crónica activa e lúpus eritematoso sistémico.
Pensa-se agora que a tiroidite de Hashimoto é o resultado de uma combinação de factores genéticos e ambientais. A causa mais reconhecida é uma anormalidade da função imunitária auto-imune. Anticorpos específicos contra tecido da tiróide, incluindo anticorpos da tiroglobulina (TgAb), anticorpos da peroxidase da tiróide (TPOAb) e anticorpos de bloqueio da estimulação da tiróide (TSBAb), estão presentes no soro do doente.
A patogénese da tiroidite de Hashimoto ainda não foi totalmente compreendida. O TPOAb tem efeitos citotóxicos, tanto anti-corpos como citotóxicos mediados por complementos. As células T citotóxicas e as citocinas auxiliares (Th1) também estão envolvidas no processo de apoptose e lesão das células da tiróide. tsBAb ocupa o receptor TSH e promove a atrofia e a hipofunção da tiróide. A ingestão de iodo é um importante factor ambiental que influencia o desenvolvimento da tiroidite de Hashimoto, com um aumento significativo da incidência da doença com o aumento da ingestão de iodo. Em particular, o aumento da ingestão de iodo pode promover o desenvolvimento do hipotiroidismo clínico em doentes com tireoidite de Hashimoto latente.
As manifestações patológicas da tireoidite de Hashimoto incluem uma glândula tiróide dura e alargada. A estrutura folicular normal da tiróide é extensivamente substituída por linfócitos, células plasmáticas e centros linfopoiéticos. Os folículos da tiróide são isolados e pequenos, com folículos pequenos e atróficos e gliose esparsa. À medida que a doença progride, os folículos tornam-se mais pequenos e atróficos, com material menos glial no lúmen e células epiteliais inchadas e aumentadas com uma coloração eosinofílica distinta do citoplasma, chamada células Askanazy. Noventa por cento dos folículos da tiróide foram destruídos pelo tempo em que o hipotiroidismo ocorre.
A progressão da tiroidite de Hashimoto pode ser dividida em três fases: fase recessiva (fase inicial): função tiroideia normal, sem bócio ou bócio ligeiro, TPOAb positivo e infiltração linfocítica na glândula tiróide. Hipotiroidismo subclínico: infiltração linfocítica maciça na glândula tiróide e destruição folicular. Hipotiroidismo clínico: destruição dos folículos e atrofia da glândula tiróide.
As manifestações clínicas são mais frequentes entre os 30 e 50 anos de idade. O início da doença é insidioso e a progressão é lenta. As primeiras manifestações clínicas são atípicas, assintomáticas e só podem mostrar autoanticorpos positivos para a glândula tiróide. A maioria dos pacientes são vistos pela primeira vez com um bócio ou hipotiroidismo. O hipotiroidismo clínico desenvolve-se nas fases tardias. Os pacientes apresentam sintomas típicos tais como medo de frio, fadiga, pele seca, bradicardia, obstipação ou mesmo edema mucinoso e frequentemente desconforto na garganta ou dificuldades de deglutição ligeiras. Por vezes há pressão no pescoço e ocasionalmente dores localizadas. Os sinais incluem um aumento moderado da glândula tiróide, que é difusa, lobulada ou nodular, na sua maioria firme na textura e não aderente aos tecidos circundantes, ou uma atrofia da glândula tiróide no caso da TA.
A tiroidite de Hashimoto pode coexistir com a doença de Graves, conhecida como tireototoxicose de Hashimoto. Os anticorpos estimulantes da tiróide (TSAb) e TPOAb estão presentes no soro e a histologia mostra tanto a tireoidite de Hashimoto como a doença de Graves. O quadro clínico é de hipertiroidismo alternado (hipertiroidismo) e hipotiroidismo, provavelmente associado a um papel predominante para o TSAb ou TSBAb. Os sintomas do hipertiroidismo são semelhantes aos da doença de Graves, e os sintomas espontâneos podem ser menos graves do que os da doença de Graves, exigindo medicação antitiróide regular, embora seja provável que o hipotiroidismo ocorra durante o tratamento. Em alguns doentes, o hipertiroidismo é também uma tirotoxicose transitória.
Os doentes com tiroidite de Hashimoto podem também ter outras doenças auto-imunes concomitantes e podem ser um componente da síndrome auto-imune endócrina poliglandular, ou seja, com hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, hipoparatiroidismo e hipoadrenocorticismo. Nos últimos anos, encefalite auto-imune associada à tiróide, amiloidose da tiróide e pneumonia intersticial linfocítica também foram identificadas em associação com esta doença.
Testes laboratoriais
1) Função tiroidiana e ensaio de auto-anticorpos: Quando a função tiroidiana é normal, um aumento significativo dos títulos séricos de TPOAb e TgAb é o mais significativo e o único indicador de diagnóstico, pertencente à fase oculta da tiroidite de Hashimoto. A destruição dos folículos da tiróide resulta numa fase subclínica de hipotiroidismo (elevado soro TSH e T4 livre normal), que eventualmente progride para hipotiroidismo clínico (elevado soro TSH e T4 livre reduzido).
O TgAb tem o mesmo significado que o TPOAb, com uma taxa mais elevada de TPOAb positividade, reportado ser superior a 95% para o TPOAb e 80% para o TgAb. A taxa de positividade de anticorpos é baixa em doentes jovens.
2. ultra-sonografia: a tiroidite de Hashimoto é mostrada na ultra-sonografia como um bócio com ecogenicidade desigual, que pode ser acompanhada por múltiplos nódulos hipoecóicos ou tireoidianos.
3. varrimento nuclear da tiróide e medição da captação de iodo: Um varrimento nuclear da tiróide pode mostrar uma resolução desigual e esparsa dos núcleos da tiróide ou alterações “nodulares frias”. Este é um teste não rotineiro. A taxa de absorção de iodo da glândula tiróide pode ser normal ou mesmo elevada nas fases iniciais e diminuir após a destruição das células foliculares da tiróide. O GD que o acompanha é frequentemente elevado. A maioria das pessoas não considera que este teste seja útil para o diagnóstico.
4. citologia por aspiração de agulha fina (FNAC) da glândula tiróide: isto é útil para estabelecer o diagnóstico da tiroidite de Hashimoto. Não é normalmente usado rotineiramente para a tiroidite de Hashimoto.
V. Diagnóstico e diagnóstico diferencial Até à data, a ATA, AACE e outras autoridades apenas desenvolveram critérios de diagnóstico para o hipotiroidismo ou hipertiroidismo, e não existem directrizes correspondentes para a tiroidite de Hashimoto.
O diagnóstico da tiroidite de Hashimoto pode ser estabelecido se houver um aumento significativo dos títulos séricos de TPOAb e TgAb, mas os doentes com TA não têm uma tiróide aumentada, mas têm um aumento significativo dos títulos de anticorpos e mostram hipotiroidismo. Algumas das glândulas da tiróide são duras e devem ser diferenciadas do cancro da tiróide.
Tratamento
1. limitar a ingestão de iodo a uma gama segura (iodo urinário a 100-200 μg/L) pode ajudar a retardar a progressão da destruição auto-imune da glândula tiróide. Tem sido relatado que a levothyroxina reduz os níveis de anticorpos da tiróide, mas não há provas de que possa parar a progressão.
2. geralmente não é necessário tratamento apenas para aqueles com bócio e sem hipotiroidismo.
O tratamento é dirigido principalmente aos sintomas de hipotiroidismo e compressão do bócio. Há um consenso para administrar a terapia de reposição de tiroxina àqueles com hipotiroidismo clínico. A levothyroxina é recomendada e não há necessidade de usar doses mistas de T3 ou T3/T4.
O objectivo do tratamento é restaurar os níveis de soro TSH e de hormonas da tiróide para as gamas normais e requer medicação para toda a vida. A dose terapêutica depende do estado do paciente, idade, peso e diferenças individuais. A dose média para adultos é de 125 μg/dia, 1,6-1,8 μg/(kg?dia) com base no peso corporal, sendo que os pacientes mais velhos requerem uma dose mais baixa de aproximadamente 1,0 μg/(kg?dia).
Dosagem: Tomar uma dose de manhã com o estômago vazio. Comece com uma pequena dose, especialmente em pacientes idosos com doenças cardiovasculares, um longo curso de doença e doenças graves. As pessoas com menos de 50 anos de idade sem historial de doença cardíaca podem atingir uma dose de substituição total o mais rapidamente possível. As pessoas com mais de 50 anos de idade que tomam comprimidos de levothyroxina devem ter o seu estado cardíaco verificado de rotina e geralmente começar com 25-50μg por dia e aumentar em 25μg a cada 1-2 semanas até que o objectivo de substituição total seja atingido. As pessoas com doenças cardíacas são aconselhadas a começar com 12,5-25μg por dia e a aumentar em 12,5-25μg a cada 2 semanas para evitar desencadear e agravar o problema cardíaco.
Como a semi-vida da levothyroxina é de 7 dias e leva 4-6 semanas para restabelecer o equilíbrio hipotalâmico-hipófise-tiróide, a dose inicial de levothyroxina pode ser revista a cada 4-6 semanas e a dose de levothyroxina ajustada de acordo com os resultados até que o objectivo de tratamento seja alcançado. Os parâmetros hormonais podem ser verificados de 6 a 12 meses após o tratamento ter atingido o seu objectivo e a glândula tiróide pode ser verificada por ultra-sons, se necessário.
A cirurgia pode ser considerada para aqueles com sintomas de compressão significativos que não são aliviados pela medicação, mas o hipotiroidismo ou o agravamento do hipotiroidismo ocorre principalmente após a cirurgia.
4. o tratamento da tiroidite de Hashimoto com hipotiroidismo subótimo é o mais controverso. Não há consenso sobre o valor TSH para iniciar o tratamento, as vantagens e desvantagens do tratamento, e a população a ser tratada. O tratamento com levothyroxine é geralmente defendido para aqueles com TSH >10mIU/L. Dado que a evidência da medicina baseada em evidências é insuficiente para determinar a fundamentação e eficácia da terapia de substituição da tiroxina e que o tratamento excessivo pode provocar uma série de efeitos adversos, tais como doenças cardiovasculares e osteoporose, a maioria dos estudiosos sugere que o acompanhamento é suficiente para pacientes com TSH entre 4,5 e 10 mIU/L, especialmente em pacientes idosos de idade avançada. Contudo, o consenso de peritos da ATA, AACE e outras instituições nos EUA sugere que a administração adequada de levothyroxina também é desejável no subtiroidismo ligeiro, desde que a dose de medicação seja controlada para evitar o tratamento excessivo. É claro que a levothyroxina precisa de ser usada rotineiramente para hipotiroidismo em pacientes com sintomas significativos, aqueles que são TPOAb positivos, aqueles que tentam conceber, mulheres grávidas, e crianças e adolescentes.