O transplante de fígado na China tem sido amplamente realizado nos últimos anos, e a partir de 2002, houve 2.000 transplantes de fígado na China, incluindo mais de 1.000 casos em todo o ano de 2002. Como a técnica cirúrgica amadureceu basicamente, a taxa recente após o transplante de fígado na China aproximou-se basicamente do nível estrangeiro, mas ainda há falta de experiência suficiente na gestão a médio e longo prazo do transplante de fígado, e não tem atraído atenção suficiente, resultando no problema proeminente de que a eficácia a longo prazo do transplante de fígado tem uma grande lacuna em comparação com a dos países desenvolvidos estrangeiros.
I. Conceito de gestão a médio e longo prazo
A gestão a médio e longo prazo após transplante de fígado refere-se à gestão ambulatória do receptor após a alta do hospital e à própria gestão do paciente. No entanto, a maioria da literatura inclui pacientes com mais de 1 ano pós-transplantação na categoria de gestão a médio e longo prazo, enquanto que a sobrevivência a longo prazo é geralmente definida como mais de 5 anos pós-transplantação. Durante este período deve ser dada ênfase à manutenção de um contacto estreito entre o receptor do transplante hepático e o centro de transplante, podendo o receptor consultar o centro de transplante em qualquer altura em que ocorram apresentações anormais e regressar ao centro de transplante para exame e consulta, se necessário. Deve também ser salientado que os receptores de transplantes de fígado devem visitar o hospital para controlos regulares.
II. conteúdo da gestão ambulatorial na gestão a médio e longo prazo
Um elemento importante na gestão a médio e longo prazo dos transplantes de fígado é a revisão regular em ambulatório e a consulta sanitária, que é bastante complicada e pode ser resumida nas áreas seguintes.
1. check-ups médicos gerais.
Os controlos de rotina devem incluir controlo de peso e tensão arterial, testes de sangue de rotina, testes de electrólitos sanguíneos, testes de função hepática e renal e testes de concentração de drogas no sangue, que devem ser realizados pelo menos uma vez por mês. Estes testes devem ser realizados pelo menos uma vez por mês. Além disso, devem ser realizadas consultas sanitárias.
2. rastreio e despistagem de tumores malignos.
Após o transplante do fígado existe a possibilidade de desenvolvimento de tumores devido ao efeito combinado de muitos factores carcinogénicos. A imunização a longo prazo pode levar ao cancro da pele, linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, cancro cervical, tumores genitais e cancro do canal anal. O acompanhamento dos receptores deve, portanto, procurar manifestações precoces destes tumores, tais como perda de peso sem libertação. A ecografia transretal deve ser realizada anualmente em homens com mais de 40 anos de idade para excluir tumores da próstata, e a colonoscopia e as análises ao sangue oculto fecal devem ser realizadas anualmente em pacientes com mais de 40 anos de idade para excluir tumores colorrectais. Para alguns grupos de alto risco, tais como aqueles com antecedentes pré-operatórios de tumores, antecedentes familiares de tumores, que sofrem de doença infecciosa intestinal prolongada, etc., o rastreio deve ser realizado num período mais curto.
3. consulta de saúde para problemas médicos comuns e orientação sobre medicação.
Os problemas médicos comuns referem-se principalmente a algumas doenças sistémicas crónicas que podem ocorrer em receptores de transplantes hepáticos a longo prazo, incluindo: insuficiência renal, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, obesidade, sintomas neurológicos e doenças ósseas. Para além das questões acima referidas, os pacientes devem também receber aconselhamento de saúde e testes físicos e laboratoriais relevantes para sintomas clínicos tais como febre e icterícia.
Os pacientes devem também receber orientação sobre o uso de medicamentos, incluindo orientação sobre a utilização e ajuste de agentes imunológicos, a aplicação de antibióticos profiláticos, e orientação sobre as interacções entre os diferentes medicamentos. Além disso, todos os pacientes de transplante hepático devem receber vacinas adequadas à sua idade, mas devem ser utilizadas vacinas activas.
Complicações comuns na gestão a médio e longo prazo e a sua gestão
1. falha crónica do enxerto.
Pensa-se agora que a resposta crónica não está apenas relacionada com a imunidade sexual, mas também mais estreitamente relacionada com danos de tecidos não sexuais, daí o termo incompetência crónica do enxerto. Alguns autores acreditam que a incompetência crónica dos enxertos é um conjunto abrangente de reacções de enxertos a lesões, manifestando-se principalmente como síndrome de desaparecimento da via biliar, cujo mecanismo ainda não foi elucidado, para não falar de contramedidas farmacológicas eficazes.
Como médico, a prevenção é actualmente a única opção. Pensa-se que os seguintes factores estão associados à falência crónica do enxerto: reacções agudas frequentes, efeitos secundários de medicamentos imunológicos, órgãos doadores marginais, lesões de reperfusão isquémica, infecção por CMV, pelo que estas condições devem ser prevenidas o mais possível e tratadas o mais rapidamente possível.
2. doença recorrente.
Nos pacientes com transplante de fígado, parte das doenças hepáticas do receptor são perturbações metabólicas, que podem geralmente ser curadas através de transplante de fígado sem recorrência de doenças antigas. Os doentes com hepatite viral, doença hepática auto-imune, cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária que foram submetidos a transplante hepático correm o risco de recidiva.
A recorrência da hepatite B e C pode levar à perda da função do fígado transplantado. A infecção grave pela hepatite B em fígados transplantados cirróticos é uma causa importante de falha de transplante. 58% dos pacientes HBeAg-negativos/HBVDNA-negativos têm uma recorrência da hepatite B após o transplante, enquanto quase 100% dos pacientes HbeAg-positivos/HBVDNA-positivos têm uma recorrência após o transplante. A recorrência ocorre frequentemente 1 ano após o transplante do fígado e pode progredir para cirrose ou mesmo para cancro do fígado dentro de 2-3 anos.
O prognóstico para pacientes com hepatite B recorrente após transplante de fígado ainda não é satisfatório. Acredita-se agora que a imunoglobulina do vírus da hepatite B, o interferão e os medicamentos anti-hepatite B Famciclovir e Lamivudina podem reduzir a replicação do HBV, reduzir a sua recorrência ou tornar o HBVDNA negativo. A imunoglobulina do vírus da hepatite B reduziu a taxa de reinfecção e mortalidade do HBV. A combinação de imunoglobulina da hepatite B e lamivudina melhora agora significativamente a função do enxerto e a taxa a longo prazo dos pacientes.
Outros factores que afectam o resultado do transplante do fígado da hepatite B incluem.
Coloração composta, coloração cruzada e pré-transplante HBVDNA positiva com HBeAg positividade, entre outros factores. Foi relatada a retirada precoce das hormonas para reduzir a recorrência do vírus da hepatite B. Para a doença hepática em fase terminal devido à hepatite C, o transplante hepático é o único tratamento eficaz. A taxa de 5 anos de cirrose descompensada da hepatite C é de 50%, que pode ser aumentada para 70%-80% após o transplante do fígado. Contudo, a taxa de recaída pós-operatória é >95%, principalmente devido à viremia, e não afecta a taxa de 5 anos após o transplante. Não existe uma terapia antiviral eficaz para eliminar a sua recorrência, e embora haja alguma informação de que o interferão possa ser capaz de exercer a sua actividade em alguns pacientes, a perspectiva de tratamento ainda não é optimista.
Outras doenças recorrentes incluem a recorrência da malignidade e a recorrência da doença do fígado alcoólico. Nas fases iniciais do transplante hepático, houve um grande entusiasmo pelo uso de transplantes para tratar doenças malignas do fígado, mas o transplante de fígado in situ não é actualmente considerado eficaz para tumores hepáticos que não podem ser removidos cirurgicamente, e os resultados globais têm sido decepcionantes. As taxas de recorrência do carcinoma hepatocelular após o transplante do fígado foram comunicadas como sendo de 39%-67% e as taxas de sobrevivência aos 3 anos pós-transplante são de 15%-38%, sendo a recorrência do cancro do fígado a principal causa de maus resultados.
A maioria das recorrências de cancro do fígado são encontradas dentro de 1 – 2 anos após o transplante do fígado. Os locais comuns de recorrência encontram-se no fígado e nos pulmões. No entanto, a recorrência após transplante de fígado para pequenos cancros hepáticos é rara e a taxa é elevada. No país, a doença hepática alcoólica é uma doença hepática em fase terminal comum e a indicação mais proeminente para transplante hepático, com melhores resultados de transplante em comparação com outras doenças hepáticas benignas não-alcoólicas. No entanto, a recidiva de doença hepática alcoólica é também um problema importante, com um presumível 10-15% dos doentes a voltarem a entregar-se ao alcoolismo.
3) Insuficiência renal.
Os receptores de transplante hepático sobreviventes a longo prazo têm frequentemente uma capacidade de filtração glomerular reduzida e níveis ligeiramente elevados de creatinina sérica. Este declínio na função renal ocorre frequentemente pouco tempo após a cirurgia, mas é frequentemente mantido durante muitos anos e raramente progride para uma doença renal em fase terminal. A causa exacta desta diminuição da função renal não é conhecida, mas é provável que esteja relacionada com o uso de agentes imunológicos. Os níveis de creatinina sérica devem ser revistos mensalmente após o transplante hepático e a maioria dos centros de transplante ajustam frequentemente os níveis sanguíneos de agentes imunológicos para reduzir a nefrotoxicidade dos agentes imunológicos quando os níveis de creatinina sérica mudam.
Uma série de medicamentos que podem produzir nefrotoxicidade também deve ser evitada, se possível. Estes incluem aminoglicosídeos e agentes anti-inflamatórios não esteróides que podem aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina A e FK506 e devem ser evitados. Outros medicamentos, tais como anfotericina e anfotericina B também devem ser usados com cautela.
4) Hiperlipidemia e outras doenças cardiovasculares.
Muitos receptores têm factores de alto risco para doenças cardiovasculares, tais como homens com >45 anos de idade >55 anos de idade mulheres, dieta rica em gordura, tabagismo, obesidade, hipertensão e história familiar, etc. Cerca de 40% dos receptores podem desenvolver hiperlipidemia após a cirurgia. Devem ser efectuados testes regulares de rotina aos lípidos e quando são detectados lípidos elevados, o tratamento não farmacológico, incluindo o aumento da actividade física, controlo dietético e cessação do tabagismo, deve ser a primeira linha de acção. , e
A pravastatina pode ser a melhor escolha quando os pacientes apresentam hiperlipidemia mais grave, mas pode causar mudanças no apetite e hábitos de vida. Os medicamentos de primeira linha para o tratamento da hipertensão pós-transplante são bloqueadores dos canais de cálcio, tais como idebenona ou nifedipina.
5. problemas nutricionais.
40-70% dos pacientes de transplante hepático terão excesso de peso ou serão obesos após 1 ano de pós-operatório. As medições dietéticas e a monitorização dos padrões de saúde devem ser efectuadas continuamente após o transplante do fígado, e os níveis de sangue de corticosteróides devem ser reduzidos ou mesmo retirados naqueles que são excessivamente obesos. Alguns outros pacientes desenvolverão desnutrição após o transplante, especialmente os que se encontram em FK506, o que causa perda de apetite. Contudo, em pacientes com perda de peso, a presença de malignidade deve ser excluída em primeiro lugar.
6. depressão e outros problemas.
Existe um risco de depressão em alguns receptores, especialmente em pacientes com múltiplas complicações pós-operatórias. Também alguns doentes ficam deprimidos porque estão demasiado preocupados com doenças hepáticas recorrentes no pós-operatório (por exemplo, hepatite viral).
O desenvolvimento da depressão leva frequentemente à dependência do álcool e das drogas. Em doentes suspeitos de depressão, uma vez excluída a patologia orgânica, deve ser administrado tratamento antidepressivo relevante, incluindo acompanhamento regular, orientação psicológica, aconselhamento psicológico para aqueles que estão predispostos, e a aplicação de medicação antidepressiva, mas deve ser dada atenção às interacções medicamentosas.
7. outros.
A perda óssea e as suas complicações ocorrem frequentemente após transplante hepático, especialmente em pacientes com doença hepática alcoólica e transplante hepático colestático é mais frequente após cirurgia. O melhor preditor de doenças ósseas após o transplante de fígado é a gravidade da perda óssea antes do transplante, com uma redução sustentada da massa óssea total durante 6 meses após o transplante de fígado, seguida de uma melhoria gradual.
Neste grupo de pacientes, as doses hormonais devem ser mantidas tão baixas quanto possível, enquanto que a suplementação imediata com cálcio e vitamina D é frequentemente necessária, especialmente em pacientes com colestase. Além disso, a terapia de substituição hormonal é razoável e segura para os pacientes de transplante de fígado pós-menopausa.