Uma parte importante da gestão a médio e longo prazo do fígado após o transplante é a revisão regular em ambulatório e a consulta de saúde, que é bastante complicada e está resumida nas seguintes áreas: controlos médicos gerais: os controlos de rotina devem incluir a monitorização do peso e da pressão arterial, análises de sangue de rotina, testes de electrólitos sanguíneos, testes de função hepática e renal e testes de concentração de drogas no sangue, que devem ser efectuados pelo menos uma vez por mês. Estes testes devem ser realizados pelo menos uma vez por mês. Além disso, devem ser realizadas consultas sanitárias. Rastreio e despistagem de tumores malignos: Existe um risco de desenvolvimento de tumores após transplante hepático devido ao efeito combinado de múltiplos factores carcinogénicos. A imunossupressão a longo prazo pode levar ao cancro da pele, linfoma não-Hodgkin, sarcoma de Kaposi, cancro cervical, tumores genitais e cancro do canal anal. Os receptores devem, portanto, ser seguidos para as primeiras manifestações destes tumores, tais como a perda de peso inexplicável. A ecografia transretal deve ser realizada anualmente em homens com mais de 40 anos de idade para excluir tumores da próstata, e a colonoscopia e as análises ao sangue oculto fecal devem ser realizadas anualmente em pacientes com mais de 40 anos de idade para excluir tumores colorrectais. Alguns grupos de alto risco, tais como aqueles com um historial pré-operatório de tumores, um historial familiar de tumores, e aqueles com doenças intestinais infecciosas a longo prazo, devem ser rastreados num período de tempo muito mais curto. Conselhos de saúde e orientação medicamentosa para problemas médicos comuns: Os problemas médicos comuns referem-se principalmente a uma série de doenças sistémicas crónicas que podem ocorrer em receptores de transplantes de fígado sobreviventes a longo prazo, incluindo: insuficiência renal, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, obesidade, sintomas neuropsiquiátricos e doenças ósseas. Para além das questões acima referidas, os pacientes devem também receber aconselhamento de saúde e testes físicos e laboratoriais relevantes para sintomas clínicos tais como febre e icterícia. Os pacientes devem também receber orientação sobre o uso de medicamentos, incluindo orientação sobre a utilização e ajuste de medicamentos imunossupressores, orientação sobre a aplicação de antibióticos profiláticos e orientação sobre as interacções entre diferentes medicamentos. Além disso, todos os pacientes de transplante de fígado devem receber vacinas adequadas à idade, mas a utilização de vacinas activas deve ser limitada. Complicações comuns e gestão na gestão a médio e longo prazo 1 Falha crónica do enxerto: Acredita-se agora que a rejeição crónica não está apenas relacionada com um ataque imunitário específico, mas também mais estreitamente relacionada com danos não específicos do tecido, daí o termo falha crónica do enxerto. Alguns autores consideram que a falência crónica dos enxertos é um conjunto abrangente de reacções de enxertos a lesões, manifestando-se principalmente como síndrome de desaparecimento dos canais biliares, cujo mecanismo ainda não foi elucidado e para o qual não existem contra-medidas farmacológicas eficazes. Como médico, a prevenção é actualmente a única opção. Pensa-se que os seguintes factores estão associados à falência crónica do enxerto: rejeição aguda frequente, efeitos secundários dos medicamentos imunossupressores, órgãos doadores marginais, lesão isquémica de reperfusão e infecção por CMV. 2. doenças recorrentes: Em pacientes de transplante hepático, algumas das doenças hepáticas do receptor são perturbações metabólicas, que geralmente podem ser curadas através de transplante hepático sem recorrência de doenças antigas. Os doentes com hepatite viral, doença hepática auto-imune, cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária que foram submetidos a transplante hepático correm o risco de recidiva. A recorrência da hepatite B e C pode levar à perda da função do fígado transplantado. A infecção grave pela hepatite B em fígados transplantados cirróticos é uma causa importante de falha de transplante. 58% dos pacientes HBeAg-negativos/HBV ADN negativo têm uma recorrência da hepatite B após o transplante, enquanto quase 100% dos pacientes HbeAg-positivos/HBV ADN positivo têm uma recorrência após o transplante. A recorrência ocorre frequentemente 1 ano após o transplante do fígado e pode progredir para cirrose ou mesmo cancro do fígado dentro de 2-3 anos. O prognóstico para pacientes com hepatite B recorrente após transplante de fígado ainda não é satisfatório. Actualmente, pensa-se que a imunoglobulina do vírus da hepatite B, o interferão e os medicamentos anti-hepatite B Famciclovir e Lamivudina podem inibir a replicação do HBV, reduzir a sua recorrência ou tornar o ADN do HBV negativo. A imunoglobulina do vírus da hepatite B reduziu a taxa de reinfecção e morbilidade e mortalidade do HBV. A combinação a longo prazo da imunoglobulina da hepatite B e da lamivudina melhora agora significativamente a função do enxerto e a sobrevivência a longo prazo do paciente. Outros factores que afectam o resultado dos pacientes com transplante hepático de hepatite B incluem a co-infecção, a infecção cruzada e a positividade do ADN HBV pré-transplante com HBeAg positivo. Foi relatada a retirada precoce das hormonas para reduzir a recorrência do vírus da hepatite B. Para a doença hepática em fase terminal devido à hepatite C, o transplante de fígado é o único tratamento eficaz. A taxa de sobrevivência de 5 anos para a cirrose descompensada da hepatite C é de 50%, que pode ser aumentada para 70%-80% após o transplante do fígado. Contudo, a taxa de recaída pós-operatória é >95%, principalmente devido à viremia, e não afecta a taxa de sobrevivência de 5 anos após o transplante. Não existem terapias antivirais eficazes para eliminar a sua recorrência, e embora alguns dados sugiram que o interferão possa ser capaz de inibir a sua actividade em alguns pacientes, as perspectivas de tratamento ainda não são promissoras. Outras doenças recorrentes incluem a recidiva de malignidade e a recidiva de doenças do fígado alcoólicas. Nas fases iniciais do transplante hepático, houve grande entusiasmo pelo uso de transplantes para tratar doenças malignas do fígado, mas o transplante de fígado in situ é agora considerado ineficaz no tratamento de tumores hepáticos que não podem ser removidos cirurgicamente, e os resultados globais têm sido decepcionantes. As taxas de recorrência do carcinoma hepatocelular após o transplante do fígado foram comunicadas como sendo de 39%-67% e as taxas de sobrevivência aos 3 anos pós-transplante são de 15%-38%, sendo a recorrência do cancro do fígado a principal causa de má sobrevivência. A maioria das recidivas de cancro do fígado são encontradas dentro de 1 – 2 anos após o transplante do fígado. Os locais comuns de recorrência encontram-se no fígado e nos pulmões. Contudo, a recorrência é rara e as taxas de sobrevivência são elevadas após transplante de fígado para pequenos cancros hepáticos. Nos países ocidentais, a doença hepática alcoólica é uma doença hepática em fase terminal comum e a indicação mais proeminente para transplante hepático, com melhores resultados de transplante em comparação com outras doenças hepáticas benignas não-alcoólicas. No entanto, a recorrência da doença do fígado alcoólico é também um problema importante, com um presumível 10-15% dos doentes a entregarem-se novamente ao alcoolismo. 3. insuficiência renal: Os receptores de transplante hepático sobreviventes a longo prazo têm frequentemente uma capacidade de filtração glomerular reduzida e níveis ligeiramente elevados de creatinina sérica. Este declínio na função renal ocorre frequentemente pouco tempo após a cirurgia, mas pode muitas vezes ser mantido durante muitos anos e raramente progride para uma doença renal em fase terminal. A causa exacta desta diminuição da função renal não é conhecida, mas é provável que esteja relacionada com o uso de drogas imunossupressoras. Os níveis de creatinina sérica devem ser revistos mensalmente após o transplante do fígado e a maioria dos centros de transplante ajustam frequentemente os níveis sanguíneos dos medicamentos imunossupressores para reduzir a nefrotoxicidade dos medicamentos imunossupressores quando os níveis de creatinina sérica mudam. Alguns medicamentos que podem ser nefrotóxicos também devem ser evitados, se possível. Estes incluem aminoglicosídeos e agentes anti-inflamatórios não esteróides que podem aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina A e FK506 e devem ser evitados. Outros medicamentos como a vancomicina e a anfotericina B também devem ser utilizados com precaução. 4. hiperlipidemia e outras doenças cardiovasculares: Muitos receptores têm factores de alto risco para doenças cardiovasculares, tais como homens com >45 anos de idade >55 anos de idade mulheres, dieta rica em gordura, tabagismo, obesidade, hipertensão e história familiar, etc. Cerca de 40% dos receptores podem desenvolver hiperlipidemia após a cirurgia. Os testes de rotina aos lípidos devem ser realizados regularmente e quando são detectados lípidos elevados, o tratamento não farmacológico, incluindo o aumento da actividade física, o controlo da dieta e a cessação do tabagismo, deve ser a primeira linha de acção. A pravastatina pode ser a melhor opção quando o paciente desenvolve hiperlipidemia mais grave, mas pode causar mudanças no apetite e hábitos de vida. A primeira linha de tratamento para a hipertensão pós-transplante é um bloqueador negativo do canal de cálcio, como idebenona ou nifedipina. 5. problemas nutricionais: 40-70% dos pacientes de transplante de fígado terão excesso de peso ou serão obesos 1 ano após o transplante. As medições dietéticas e a monitorização dos padrões de saúde devem ser efectuadas continuamente após transplante hepático, e os níveis de sangue de corticosteróides devem ser reduzidos ou mesmo retirados em doentes excessivamente obesos. Alguns outros pacientes desenvolverão desnutrição após o transplante, especialmente os que se encontram em FK506, o que causa perda de apetite. Contudo, em pacientes com perda de peso, a presença de malignidade deve ser excluída em primeiro lugar. 6. depressão e outros problemas psiquiátricos: Existe um risco de depressão em alguns receptores, especialmente em pacientes com múltiplas complicações pós-operatórias. Além disso, alguns pacientes ficam deprimidos porque estão demasiado preocupados com doenças hepáticas recorrentes pós-operatórias (por exemplo, hepatite viral). O desenvolvimento da depressão leva frequentemente à dependência do álcool e das drogas. Em doentes suspeitos de depressão, uma vez excluída a patologia orgânica, deve ser administrado tratamento antidepressivo relevante, incluindo acompanhamento regular, orientação psicológica, aconselhamento psicológico para aqueles com tendências suicidas, e a aplicação de medicação antidepressiva, mas deve ser dada atenção às interacções medicamentosas. 7. outros: A perda óssea e as suas complicações ocorrem frequentemente após transplante hepático, especialmente em pacientes com doença hepática alcoólica e transplante hepático colestático é mais frequente após cirurgia. O melhor preditor de doenças ósseas após o transplante de fígado é a gravidade da perda óssea antes do transplante, com a massa óssea total a continuar a diminuir durante 6 meses após o transplante de fígado, mas depois a melhorar gradualmente. Neste grupo de pacientes, as doses hormonais devem ser mantidas tão baixas quanto possível, enquanto a suplementação imediata com cálcio e vitamina D é essencial, especialmente em pacientes com colestase. Além disso, a terapia de substituição hormonal é razoável e segura para os pacientes de transplante de fígado pós-menopausa. Starzl previu que o transplante irá monopolizar todo o campo da cirurgia no próximo século. Com a solução do problema da fonte de órgãos e novos avanços na terapia anti-rejeição, pode-se afirmar que o transplante de fígado ocupará um lugar insubstituível no tratamento de doenças hepáticas. Como a nossa compreensão da gestão a médio e longo prazo do transplante hepático continua a melhorar, o resultado a longo prazo do transplante hepático e a sobrevivência a longo prazo do receptor serão significativamente melhorados.