A dor torácica é uma condição clínica comum com uma apresentação complexa e variada e uma vasta gama de riscos clínicos. O “padrão de ouro” para o diagnóstico da doença aterosclerótica. É importante não só prestar atenção à dor torácica isquémica comum e à dor torácica não isquémica de origem cardíaca, igualmente potencialmente fatal, como a coartação da aorta e a embolia pulmonar, mas também eliminar os doentes com dor torácica de baixo risco para reduzir o desperdício desnecessário de recursos de saúde. As causas da dor torácica podem ser divididas em doenças cardíacas e não cardíacas. As doenças cardíacas dividem-se ainda em doenças isquémicas cardíacas e doenças não isquémicas cardíacas, sendo que as primeiras incluem a angina estável crónica (AE) e a síndrome coronária aguda (SCA). Obviamente, os exames complementares necessários para as diferentes causas de dor torácica devem ser diferentes, e mesmo a doença isquémica cardiogénica deve ser tratada de forma diferente em função dos diferentes estados de risco. A dor torácica não isquémica pode ser causada por doenças do sistema nervoso central (como a colecistite, etc.), perturbações músculo-esqueléticas e perturbações psiquiátricas (ansiedade, hiperventilação, etc.). A doença não isquémica de origem cardíaca, como a coartação da aorta, a doença pericárdica valvular ou a insuficiência cardíaca, pode ser diagnosticada de forma definitiva através de exames não invasivos, como a ecocardiografia e a ressonância magnética, e não requer uma angiografia coronária agressiva. A decisão de realizar uma angiografia coronária não se deve basear apenas nas anomalias do ECG em repouso, especialmente se não ocorrer mais dor torácica durante o período de observação e se o ECG e os marcadores cardíacos forem dinamicamente normais, pode ser considerada a realização de uma prova de esforço precoce (prova de esforço ou imagiologia de perfusão miocárdica nuclear de esforço farmacológico) e a realização de uma angiografia coronária se a prova de esforço for positiva. A angiografia coronária deve ser efectuada de forma agressiva em todos os doentes com doença arterial coronária clinicamente confirmada? A angiografia coronária agressiva não é recomendada em doentes com angina estável que não desejem ser submetidos a revascularização, ou em doentes com angina CCS classe I ou II que estejam eficazmente tratados com medicação e não tenham evidência de isquémia em testes não invasivos; em doentes com angina CCS classe I ou II, com boa função ventricular esquerda e critérios de alto risco insuficientes em testes não invasivos, com angina CCS classe III ou IV que tenham atingido a classe I ou II com medicação, e com angina CCS classe I ou IV. SA com angina CCS classe I ou II, mas intolerante à medicação, se a angiografia coronária for realizada, necessita de observação adicional; se a angina grave (CCS classe III e IV) estiver presente apesar da medicação e os testes não invasivos mostrarem alto risco (disfunção ventricular esquerda grave: FE < 0,35, parede anterior grande ou defeitos de enchimento múltiplos, morte cardíaca súbita ou sobrevivência por arritmias ventriculares graves Os doentes com angina de peito, angina com insuficiência cardíaca congestiva, características clínicas que sugerem a possibilidade de doença arterial coronária grave, insuficiência ventricular esquerda grave e SA com informação insuficiente para determinar o prognóstico através de testes não invasivos, são aconselhados a realizar uma angiografia coronária agressiva para clarificar o diagnóstico e compreender a extensão da lesão e estabelecer as bases para uma terapêutica de revascularização agressiva. A angina instável de baixo risco (AI) não requer uma angiografia coronária agressiva se a quantidade de exercício induzida pela isquémia miocárdica exceder os equivalentes metabólicos de Bruce classe III ou 6 após uma semana de estabilização. Se a angina for induzida por menos do que estes níveis de atividade e nas pessoas com AI de risco intermédio ou elevado, a angiografia coronária deve ser realizada, se possível. A angiografia coronária electiva e o tratamento podem ser considerados em pessoas com enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) sem comorbilidades, estabilidade hemodinâmica e sem episódios isquémicos recorrentes. O enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST de risco moderado a elevado deve ser tratado com angiografia e intervenção coronária urgentes. A angiografia e a intervenção coronária de urgência devem ser consideradas nos casos de AI/INSST com isquémia do miocárdio recorrente apesar de terapêutica medicamentosa adequada, apresentação clínica de alto risco (insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ventriculares malignas), ou alto risco em testes não invasivos, e revascularização mecânica prévia. Os doentes com enfarte agudo do miocárdio (STEMI) com elevação do segmento ST e novo bloqueio do ramo esquerdo que ainda apresentem dor torácica significativa após terapêutica trombolítica e indicações clínicas de falha na recanalização devem ser submetidos a angiografia coronária de emergência o mais rapidamente possível. Nos casos de recanalização por trombólise, a coronariografia electiva deve ser realizada 7-10 dias depois, se não houver recidiva isquémica. Os doentes com EAMCST com contra-indicações para trombólise mas adequados para reperfusão devem ser submetidos a angiografia coronária direta e intervenção. A angiografia coronária direta e a intervenção devem ser realizadas no STEMI 3-12 horas após o início do ataque numa clínica com um laboratório de cateterismo adequado e operadores experientes. A angiografia coronária direta e a intervenção são preferíveis para o STEMI com choque cardiogénico e idade <75 anos, dentro de 36 horas após o início do ataque, e onde a revascularização pode ser completada dentro de 18 horas após o início do choque. Em conclusão, em todos os doentes com dor torácica, devemos utilizar plenamente a história clínica, o exame físico e os exames não invasivos para fazer um bom diagnóstico e um diagnóstico diferencial. É, sem dúvida, um dia triste para os cardiologistas contemporâneos se a angiografia coronária for utilizada como um eletrocardiograma, o que é mal visto pelos cardiologistas, e se as indicações para a angiografia coronária não forem correcta e razoavelmente compreendidas.