O hipotiroidismo congénito é causado por defeitos congénitos da glândula tiroide ou por deficiência de iodo na dieta da mãe durante a gravidez, sendo o primeiro denominado hipotiroidismo esporádico e o segundo hipotiroidismo endémico. As suas principais manifestações clínicas são perturbações do desenvolvimento físico e intelectual. É uma doença endócrina comum nas crianças. A principal função da glândula tiroide é a síntese de tiroxina (T4) e de triiodotironina (T3). As principais matérias-primas das hormonas da tiroide são o iodo e a tirosina. Os iões de iodo são absorvidos pelas células epiteliais da glândula tiroide e depois combinados com a tirosina por uma série de enzimas. A síntese e a libertação de tiroxina são controladas pela secreção da hormona libertadora de tirotropina (TRH) do hipotálamo e da tirotropina (TSH) da hipófise, enquanto a T4 sérica reduz a capacidade de resposta da hipófise à TRH e reduz a secreção de TSH através de um feedback negativo. A tiroxina acelera os processos de oxidação intracelular; promove o metabolismo; promove a síntese de proteínas e aumenta a atividade enzimática; melhora a absorção e a utilização de açúcar; acelera a lipólise e a oxidação; promove o anabolismo do cálcio e do fósforo nos ossos; e promove o crescimento e o desenvolvimento do sistema nervoso central. Quando a glândula tiroide não está a funcionar adequadamente, pode causar distúrbios metabólicos, baixa função fisiológica, atraso no crescimento e deficiência intelectual. A principal causa de hipotiroidismo congénito é uma glândula tiroide subdesenvolvida ou pouco desenvolvida, provavelmente relacionada com a presença de imunoglobulinas no organismo que inibem o crescimento das células da tiroide; em segundo lugar, defeitos nas enzimas da via de síntese da tiroxina (uma doença autossómica recessiva); a deficiência de tirotropina raramente está associada a uma baixa resposta da glândula tiroide ou dos órgãos-alvo. O hipotiroidismo secundário à infeção está atualmente a aumentar. Manifestações clínicas 1. Sintomas no período neonatal A maioria das crianças com hipotiroidismo congénito é assintomática à nascença porque a tiroxina (T4) materna pode atravessar a placenta e manter 25% a 75% da concentração normal de T4 no feto à nascença. Cerca de 1/3 das crianças nascidas com esta patologia são grandes para a sua idade gestacional, têm um grande perímetro cefálico, um alargamento acentuado da fontanela e das suturas cranianas, podem ter hipotermia temporária, um ritmo cardíaco baixo, pouco choro, pouco movimento, dificuldades de alimentação, vómitos e engasgamentos fáceis, muito sono, apatia, choro rouco, atraso na expulsão das fezes fetais, obstipação persistente, iterícia fisiológica prolongada, ausência de ganho de peso ou O aumento de peso é nulo ou lento, o abdómen é grande, muitas vezes com hérnia umbilical e hipotonia. As extremidades estão frias, pálidas e frequentemente com padrões devido à má perfusão dos tecidos periféricos. A testa é enrugada e tem o aspeto de um velho, o rosto é inchado, o nariz é achatado, a distância entre os olhos é grande, as pálpebras são espessadas, as fissuras palpebrais são pequenas, o cabelo é seco, a linha do cabelo é baixa, os lábios são grossos, a língua é grande e muitas vezes sai para fora da boca e, em casos graves, pode causar dificuldades respiratórias. (1) As características faciais especiais incluem um nariz colapsado, um grande espaço entre os olhos, uma língua grossa que sai frequentemente para fora da boca, uma expressão lenta, um rosto inchado, uma pele áspera e seca e uma aparência anémica. O rosto é pálido e amarelo, o nariz e os lábios são espessos, o cabelo é fino, seco e quebradiço e as sobrancelhas estão perdidas. (2) Atraso mental, reflexos neurológicos baços, fala lenta, pronúncia arrastada, voz baixa, sonolência e hiperatividade. Expressão aborrecida, visão, audição, olfato e paladar entorpecidos. Há alucinações e delírios, depressão, xerostomia, letargia e, em casos graves, psicose. (3) Crescimento retardado, idade óssea atrasada, baixa estatura, membros curtos, volume do tronco superior ao volume inferior, movimentos lentos, postura de marcha como o andar de pato. Dentes subdesenvolvidos. Atraso no desenvolvimento sexual e na puberdade. (4) Pode haver obstipação, estado semelhante a edema mucinoso em todo o corpo, o coração pode estar aumentado e pode haver derrame pericárdico. (5) Pode haver dores ósseas e musculares e tónus muscular no hipotiroidismo endémico A incapacidade de sintetizar quantidades suficientes de hormonas da tiroide devido à deficiência de iodo no feto afecta gravemente o desenvolvimento do sistema nervoso central. Existem duas manifestações clínicas, uma com sintomas predominantemente neurológicos de ataxia, paralisia espástica, surdez e atraso mental, enquanto as outras manifestações de hipotiroidismo não são evidentes. A outra é predominantemente um edema mucinoso, com um aspeto facial e físico peculiar e um atraso no desenvolvimento mental, enquanto o exame neurológico é normal. Devido à elevada incidência de hipotiroidismo congénito, aos danos causados à função neurológica no início da vida e à facilidade e eficácia do seu tratamento, o diagnóstico e o tratamento precoces são de extrema importância. Rastreio neonatal A lei relativa aos cuidados de saúde materna e infantil, promulgada em junho de 1995, incluiu esta doença como uma das doenças a rastrear. Atualmente, a maioria dos recém-nascidos é submetida a uma análise da concentração de TSH em gotas de sangue seco 2 a 3 dias após o nascimento como rastreio inicial e, quando o resultado é superior a 20mU/L, são analisadas as concentrações séricas de T4 e TSH para confirmar o diagnóstico. Este método é fácil de recolher amostras e tem uma baixa taxa de falsos positivos e falsos negativos, pelo que é uma excelente medida preventiva e curativa para o diagnóstico precoce da criança, evitando graves defeitos de desenvolvimento neuropsiquiátrico e reduzindo os encargos para a família e para o país. Os níveis séricos de T4, T3 e TSH devem ser medidos em qualquer criança com um resultado suspeito de rastreio neonatal ou suspeita clínica, e o diagnóstico pode ser confirmado se o T4 estiver reduzido e a TSH estiver significativamente aumentada. As concentrações séricas de T3 podem estar reduzidas ou normais. 3. Teste de estimulação da TRH Se a T4 e a TSH séricas forem baixas, suspeita-se que a secreção de TRH e TSH seja inadequada, deve ser feito um teste de estimulação da TRH: 7ug/kg de TRH devem ser injectados por injeção estática, e o pico de TSH deve aparecer dentro de 20-30 minutos após a injeção em doentes normais, e regressar ao valor de base após 90 minutos. Se o pico não aparecer, deve ser considerada uma patologia hipofisária; se o pico de TSH aparecer durante mais tempo, sugere uma patologia hipotalâmica. São efectuadas radiografias da mão e do pulso esquerdos para avaliar a idade óssea da criança. A idade óssea da criança é frequentemente muito inferior à idade real. A tomografia computorizada de emissão de fotão único (SPECT) é utilizada para detetar o desenvolvimento da glândula tiroide e o tamanho, a forma e a localização da glândula tiroide após uma injeção intravenosa de 99m_Tc. O diagnóstico e o diagnóstico diferencial do hipotiroidismo congénito não são difíceis com base nos sintomas clínicos típicos e nas medições da função tiroideia. No entanto, o diagnóstico não é facilmente confirmado no período neonatal e os recém-nascidos devem ser rastreados em grupos. Em crianças mais velhas, as seguintes doenças devem ser diferenciadas: Congénita 1. megacólon congénito Crianças com obstipação e inchaço desde o nascimento, muitas vezes com hérnia umbilical, mas as suas faces, reacções mentais e choro são normais, e o enema de bário revela segmentos espásticos e dilatados do cólon. 2. Trissomia 21 A criança apresenta atraso mental e físico, mas tem uma aparência facial invulgar: grande espaço entre os olhos, olhos externos inclinados para cima, ponte nasal baixa, língua para fora da boca, pele e cabelo normais, sem edema das mucosas, muitas vezes acompanhada de outras malformações congénitas. A criança pode ser identificada por cariotipagem. 3. raquitismo A criança apresenta um atraso no desenvolvimento motor e no crescimento. No entanto, a inteligência normal, a pele normal e os sinais de raquitismo podem ser distinguidos pela bioquímica do sangue e pela radiografia. 4) As perturbações do desenvolvimento do esqueleto, como a osteocondrodisplasia e a mucopolissacaridose, apresentam sintomas de atraso no crescimento e podem ser diferenciadas através da radiografia do esqueleto e dos metabolitos da urina. Tratamento do hipotiroidismo congénito 1. Devido à rápida renovação do líquido amniótico e ao facto de a T3 e a T4 serem facilmente absorvidas pelo feto, a injeção intra-amniótica de T4 ou T3 é viável para o tratamento de fetos suspeitos de hipotiroidismo congénito durante o exame pré-natal, ou a injeção direta de hormona tiroideia no feto com hipotiroidismo. Após 32 semanas, Na-L-T 4500μg é injetado uma vez de 2 em 2 semanas ou 120μg uma vez por semana. 2. uma vez diagnosticada a terapia de substituição de tiroxina mais ou menos, deve ser iniciada imediatamente uma combinação de tratamento chinês e ocidental. quanto mais cedo o tratamento for administrado, melhor será para o desenvolvimento do cérebro e um curso completo de tratamento deve ser administrado, mesmo que a gravidez não seja uma exceção. Os níveis de hormonas da tiroide e de TSH devem ser verificados regularmente após o início do tratamento, inicialmente uma vez por semana, depois de 3 em 3 meses, quando os níveis sanguíneos atingirem um intervalo normal, e depois de 6 em 6 meses a um ano, quando a doença estabilizar. É importante verificar anualmente as 10.000 radiografias do fémur para observar a evolução da idade óssea. Durante o tratamento, é importante observar o estado mental da criança. Geralmente, observa-se um aumento do apetite, um aumento da fala e da atividade, uma melhoria da obstipação e um aumento da produção de urina após 2 a 3 semanas de tratamento com ervas. Após um período de tratamento, algumas crianças têm de excluir a possibilidade de hipotiroidismo temporário. Geralmente, após 1 mês a vários meses de medicação contínua, a medicação é temporariamente interrompida para observar as alterações no T3, T4 e TSH; se o T4 e o TSH estiverem a níveis normais, a criança sofre de hipotiroidismo temporário e a medicação pode ser interrompida. Nos casos de hipotiroidismo, o tratamento pode ser mais demorado. Devido ao rápido crescimento e desenvolvimento da criança durante o tratamento, é também importante fornecer atempadamente suplementos de nutrientes e multivitaminas, tais como comprimidos de cálcio, ferro, vitaminas B, C, A e D, especialmente as vitaminas B. O hipotiroidismo causado por defeitos enzimáticos familiares também deve ser suplementado com iodo. O prognóstico do hipotiroidismo congénito está intimamente relacionado com a idade em que o tratamento é iniciado. Quanto mais precoce for o diagnóstico e o tratamento, melhor será o prognóstico. Se for tratado nos primeiros três meses de vida, 74% dos casos têm um QI de 90 ou superior. Em 33% dos casos tratados entre os 4 e os 6 meses após o nascimento, o QI é superior a 90, mas cerca de 15% dos doentes podem ficar com sequelas irreversíveis de lesões cerebrais, que podem estar relacionadas com factores como o tipo de hipo, a altura do início e a duração, especialmente em crianças com hipotiroidismo intrauterino cuja concentração de T4 e idade óssea são baixas na altura do diagnóstico. O mais importante é tratar o hipotiroidismo rapidamente com ervas aromáticas sempre que for detectado. A doença deve ser diagnosticada precocemente e tratada o mais cedo possível para minimizar os danos no desenvolvimento do cérebro. Uma vez feito o diagnóstico, as preparações para a tiroide devem ser tomadas para toda a vida, sem interrupção, caso contrário todo o trabalho anterior será perdido. A dieta deve ser rica em proteínas, vitaminas e minerais. Existem dois tipos de preparados para a tiroide: ① L-tiroxina sódica: 100 ou 50 g/comprimido, contendo T4, com uma semi-vida de uma semana, com apenas pequenas alterações diárias na concentração de T4 e concentrações séricas estáveis. A dosagem é de 8-14ug/kg/dia para bebés e 4ug/kg/dia para crianças. ②Comprimidos de tiroide seca: 40mg/comprimido, extraído de animais, contém T3 e T4, se tomado por um longo período de tempo, pode aumentar o T3 e deve-se ter cuidado ao usá-lo. Os comprimidos de tiroide seca 60mg equivalem a 100ug de L-tiroxina sódica, a dose inicial deve ser aumentada de pequena para grande em intervalos de 1 a 2 semanas até que os sintomas clínicos melhorem e o T4 e o TSH séricos estejam normais, depois utilizar como dose de manutenção. Se a dose for demasiado pequena, pode afetar o desenvolvimento mental e físico. A dose pode ser ajustada de acordo com a função da tiroide e as manifestações clínicas, de modo a que: (i) a concentração de TSH seja normal, o T4 sanguíneo seja normal ou elevado no caso de parte do T4 ser convertido em T3; (ii) as manifestações clínicas: fezes normais uma vez por dia, melhoria do apetite, desaparecimento da distensão abdominal, manutenção da frequência cardíaca a 110 batimentos nas crianças e a 140 batimentos nos bebés e progresso da inteligência. A sobredosagem pode provocar irritabilidade, transpiração excessiva, perda de peso, dores abdominais, diarreia e febre. Por conseguinte, deve ser prestada atenção ao acompanhamento durante o curso do tratamento, uma vez de 2 em 2 semanas no início do tratamento; uma vez de 3 em 3 meses após o TSH e o T4 séricos estarem normais; e uma vez de 6 em 6 meses após 1 a 2 almoços de medicação. Durante a visita de acompanhamento, deve prestar-se atenção ao crescimento e desenvolvimento e às concentrações séricas de T4 e TSH, e a dose deve ser ajustada em qualquer altura. Se o tratamento do hipotiroidismo congénito for iniciado no prazo de 3 meses após o nascimento, o prognóstico é melhor e a maior parte da inteligência pode ser normalizada; se o tratamento não for diagnosticado precocemente e for iniciado após os 6 meses de idade, embora a tiroxina possa melhorar o crescimento, a inteligência pode continuar a ser gravemente afetada.