A doença nodular é uma doença granulomatosa não casuística de origem desconhecida, predisposta a pessoas jovens e de meia idade, com envolvimento de órgãos multi-sistemas e uma tendência para a auto-resolução. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de granulomas celulares epitelioides não casuísticos generalizados, com mais de 90% das alterações clínicas nos pulmões. Apresenta-se com aumento linfonodal hilar bilateral, infiltrados pulmonares, danos oculares e cutâneos, e outros sistemas podem também estar envolvidos.
A primeira descrição de doença nodular foi feita em 1889 quando Besnier e Tenneson relataram um caso de lúpus tipo geada cutânea com alterações patológicas de granuloma sem Mycobacterium tuberculosis, após o que houve relatos de casos sucessivos, e em 1940 o nome Sarcoidose foi utilizado, e em 1976 foi dada uma definição clara de doença nodular no 7º Congresso Internacional de Doenças Nodulares, e em 1999 A American Thoracic Society, a European Respiratory Society e a World Association of Nodular Diseases (ATS/ERS/WASOG) fizeram mais alterações à definição de doença nodular.
Na China, um caso de tumor do tipo sarcoma infantil, mais tarde chamado de doença nodular, foi relatado pela primeira vez em 1958, e em 1978 Lin Yaoguang et al. no Hospital Peking Union Medical College relataram um estudo clínico, radiográfico torácico e patológico controlado de nove casos de doença nodular [1]. Até agora, foram notificados mais de 5000 casos de doença nodular na China.
Secção 6 Tratamento de doenças nodulares
Porque a grande maioria dos pacientes com doença nodular resolve espontaneamente sem tratamento, e porque o próprio tratamento pode provocar muitos efeitos adversos, é importante considerar primeiro se a doença nodular pode ser observada em vez de tratada antes de iniciar o tratamento, especialmente em pacientes com doença nodular de fase 1. É geralmente aceite que o tratamento pode ser considerado, sendo os adrenocorticosteróides orais a primeira escolha, quando estão presentes as seguintes condições. Estas indicações incluem: doença ocular grave, neurológica ou nodal cardíaca, hipercalcemia maligna, doença nodal sintomática fase 2, doença nodal fase 2 progressiva (manifestada pelo declínio progressivo da função pulmonar), e doença nodal fase 3. O objectivo é controlar a actividade da doença nodular e proteger a função dos órgãos vitais.
1 Hormonas
Em 1952, Siltzbach realizou uma série de secções patológicas sobre lesões nodulares e descobriu que as lesões encolheram gradualmente ou até desapareceram com o tratamento hormonal e que as alterações histológicas paralelizavam a apresentação clínica. Desde então, os estudos têm continuado a confirmar a eficácia das hormonas na doença nodular, tornando-as no medicamento clássico de eleição para o tratamento da doença nodular. No entanto, à medida que o número de casos tratados aumentou, tornou-se claro que as manifestações clínicas da doença nodular eram diversas e que o curso natural da doença e os efeitos a longo prazo da terapia hormonal não eram claros, tornando o tratamento da doença nodular ainda extremamente controverso.
A questão principal do tratamento é quais os pacientes que necessitam dele. A progressão da doença nodular tende a ser benigna, com quase metade dos pacientes sem sintomas ou com sintomas ligeiros e menos de 10% dos pacientes com uma apresentação clínica mais grave. E cerca de 30% a 50% dos pacientes resolverão por si próprios sem tratamento. Quando a doença nodular se manifesta como eritema nodoso ou artrite aguda, é muito provável que cicatrize por si só, mas quando envolve o fígado, sistema nervoso, tracto respiratório superior, etc., requer sobretudo tratamento. No caso de doença nodular pulmonar, 50%; a 70%; dos doentes com estádio I podem curar espontaneamente e a recidiva é rara; 50%; a 70%; dos doentes com estádio II podem entrar em remissão, mas a maioria precisa de ser tratada; menos de 30%; dos doentes com estádio III estão curados; e os doentes com estádio IV têm muito poucas hipóteses de serem curados.
Johns et al. realizaram uma revisão de casos de doenças nodulares no Hospital Johns Hopkins nos EUA durante os últimos 50 anos. concluiu que as hormonas ainda são o medicamento mais eficaz disponível para o tratamento de doenças nodulares. Contudo, dado que alguns pacientes são auto-remitentes, é recomendado um período de observação de cerca de 2 anos para pacientes assintomáticos [8]. As directrizes conjuntas da American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS)/WASOG sobre doenças nodulares indicam que o tratamento sistémico com hormonas é indicado quando há envolvimento cardíaco ou neurológico, ou hipercalcemia, ou envolvimento ocular e medicação local não é eficaz, e que a fadiga é um sintoma comum e deve ser tratada se interferir com a vida. O objectivo do tratamento é aliviar os sintomas e reduzir a incidência de danos irreversíveis dos órgãos. A indicação para o tratamento da doença nodular pulmonar é geralmente baseada na presença ou ausência de sintomas pulmonares. A terapia hormonal não é recomendada para pacientes assintomáticos e não é recomendada para pacientes com apenas imagens do tórax ou alterações da função pulmonar, mas sem sintomas, a menos que a doença tenha progredido. A dose e duração ideais da terapia hormonal é inconclusiva e deve ser desenvolvida numa base individual.
Embora a eficácia das hormonas seja actualmente controversa, os corticosteróides continuam a ser um tratamento importante para a doença nodular e podem ser considerados para um período de observação se o tratamento imediato não for indicado, mas não há consenso sobre o tempo a observar. A dose inicial de corticosteróides é de 0,5 a 1,0 mg/kg.d, mas raramente são necessárias doses mais elevadas, com uma dose inicial típica de 30-40 mg/d para adultos. A dose deve ser reduzida em 5-10mg cada 2-4 semanas até uma dose de 15mg/d, quando a dose deve ser diminuída para uma dose de manutenção de 5-10mg/d. A duração total do tratamento deve ser de pelo menos 1 ano. Os corticosteróides inalados podem reduzir os efeitos adversos da administração sistémica ao obter concentrações locais mais elevadas no tecido pulmonar. Um estudo descobriu que para a budesonida (budesonida) doença nodular estágio 2 1600 μg/d, inalação nebulizada, 10%; do medicamento foi depositado na região alveolar, sem qualquer melhoria significativa na função torácica e pulmonar do raio-x após 8-10 semanas de inalação, mas após 6 meses de tratamento houve uma melhoria significativa nos sintomas e na função pulmonar, embora alguns estudiosos tenham obtido resultados diferentes.
1. a dosagem de hormonas em doentes com doença nodular recorrente é ainda inconclusiva, a maioria dos autores acredita que uma dose baixa é apropriada, normalmente 10-15mg/d
2. metotrexato
O metotrexato é um dos medicamentos de segunda linha mais utilizados para o tratamento de doenças nodulares, sendo a dose habitual de 5-25mg/semana. Doses baixas de metotrexato sozinhas ou em combinação com hormonas durante 6 meses a 2 anos são eficazes e seguras para nódulos que não responderam à terapia hormonal e para nódulos refractários recidivantes.
3. azatioprina
A azatioprina inibe a activação e proliferação de células T a uma dose de 50-200 mg/d. A dose deve ser aumentada gradualmente a partir de uma pequena dose no início e o efeito deve ser observado dentro de 2-4 meses. Mais utilizado em doenças nodulares crónicas ou doenças nodulares refractárias com lesões sistémicas múltiplas. Pode ser usado sozinho ou em combinação com hormonas.
4. cloroquina ou hidroxicloroquina
Um medicamento antipalúdico. Mais utilizado para doenças nodulares refractárias com danos multi-sistemas. A dose é de 200-400mg/d. Foi relatado que tem sido utilizada em combinação com hormonas para tratar doenças neurológicas e nodulares cutâneas com certa eficácia.
5.Cyclophosphamide
Comummente utilizado numa dose de 50-150mg/d. Principalmente utilizado para doenças nodulares extratorácicas graves (doenças neurológicas ou cardíacas nodulares) ou onde as hormonas são ineficazes. Pode ser usado sozinho ou em combinação com hormonas. No entanto, os efeitos secundários são grandes e as indicações devem ser rigorosamente controladas e a eficácia deve ser ainda mais determinada.
6. benzoato de Azadirachtin
Tem sido relatada a sua utilização no tratamento de doenças nodulares numa dose de 4-6mg/d. Tem sido relatado que pode ser eficaz em combinação com hormonas de baixa dose em doenças nodulares refractárias recidivantes. No entanto, a sua eficácia e segurança precisam de ser ainda mais verificadas.
7.Hexketone cocaína
É um vasodilatador. Ao inibir a produção do factor de necrose tumoral, reduz a formação de nódulos granulomatosos. A dose é de 25mg/kg.d durante 6 meses para melhorar os sintomas e a função pulmonar.
8. o transplante pulmonar pode ser considerado para pacientes com nódulos pulmonares avançados. Indicações para transplante pulmonar na doença nodular: (1) volume pulmonar de esforço <;1,5L; (2) doentes em fase IV; (3) necessidade de volume hormonal >;20mg/d; (4) redução da difusão de monóxido de carbono pulmonar para <;30%;; (5)<; span=";"; >; necessidade de oxigénio para sustentar a vida; (6) presença de hipertensão arterial pulmonar.