A doença nodular pulmonar é o tipo mais comum de sarcoidose e afecta mais de 90% do hilo, gânglios linfáticos mediastinais e ambos os pulmões, e pode envolver todos os sistemas do corpo. A doença nodular pulmonar tem uma apresentação clínica diversificada e não específica, que pode levar ao subdiagnóstico e a um diagnóstico errado, e a biopsia patológica, particularmente a descoberta de “granulomas não casuísticos”, é um indicador importante para o diagnóstico da doença nodular pulmonar. De Janeiro a Outubro de 2009, utilizámos a aspiração por agulha transbrônquica (TBNA) em combinação com a biopsia pulmonar. A biopsia pulmonar transbrônquica (TBLB) foi utilizada para examinar 16 pacientes com nodulopatia pulmonar de fase I, e foram obtidos resultados de diagnóstico satisfatórios. 1. dados e métodos 1.1 Dados gerais Todos os 16 pacientes mostraram gânglios linfáticos hilares e mediastinais aumentados através de exame pulmonar por TC, sem infiltração clara nos pulmões. Todos os pacientes tinham sido claramente diagnosticados com doença nodal pulmonar estágio I por mediastinoscopia e biopsia nodal da pele antes de serem submetidos ao exame TBNA combinado com TBLB, incluindo 6 casos em homens e 10 casos em mulheres. A idade era de 37-53 anos, idade média de 41,5±7,3 anos. 1.2 Os métodos de exame TBNA e TBLB foram realizados simultaneamente em todos os 16 pacientes. Método de exame TBNA: foi utilizado o traqueoscópio electrónico Olympus BF P240, e o Olympus NA-2C-1 foi utilizado como agulha de punção. A preparação pré-operatória do paciente é a mesma que para a broncoscopia convencional de fibra óptica, e a localização do local de punção do TBNA é determinada de acordo com a imagem da TC do tórax do paciente e o método de localização do WANG[1]. A agulha de biopsia na manga protectora é primeiro passada através do canal broncoscópico de biopsia para a traqueia, mantendo o broncoscópio o mais centralmente possível para evitar danos na mucosa traqueal causados por empurrar a agulha para fora. A agulha é então ejectada e reposicionada de modo a que apenas a parte metálica da agulha seja exposta na frente do traqueoscópio. A agulha de biopsia é fixada ao local da punção pelo traqueoscópio e, na medida do possível, a agulha é colocada num ângulo vertical ao ponto de punção e é perfurada através da parede brônquica até à lesão utilizando o método de protrusão ou avanço. A agulha de biopsia pode ser vista microscopicamente para ser completamente penetrada na parede traqueal a uma profundidade de aproximadamente 1,0-1,5 cm. Uma seringa vazia de 10 mL é ligada à extremidade da agulha e a aspiração é mantida durante 30-40 s a 5-7 ml, enquanto se bombeia repetidamente para trás e para a frente sem retirar a agulha da mucosa para obter os melhores resultados. A pressão negativa é retirada, a agulha de punção é retirada e devolvida à manga protectora, depois a agulha é retirada do traqueoscópio e o esfregaço de punção é fixado em álcool a 95% ou, se o tecido estiver presente, em solução de formalina. Foram seleccionados três grupos de gânglios linfáticos para cada perfuração de TBNA e cada local foi perfurado três vezes. O local da biopsia TBLB foi escolhido para o segmento basal do pulmão inferior direito, e três pedaços de tecido pulmonar foram removidos de cada paciente para exame. 1.3 Os critérios diagnósticos de TBNA e os tecidos pulmonares BALF foram cegados individualmente (cegos ao patologista), e o diagnóstico de “granuloma epitélioide necrosante não caseiro” foi confirmado por dois patologistas independentes cada um. 1.4 Métodos estatísticos As taxas foram comparadas por teste x-quadrado e P0.05 foi considerado estatisticamente significativo. 2. resultados 2.1 Taxa de conformidade diagnóstica do TBNA combinada com BALB Entre os 16 pacientes, o TBNA obteve um diagnóstico positivo de “granuloma epitelióide não necrosante” em 11 casos (68,8%), o TBLB obteve um diagnóstico positivo em 7 casos (43,8%), e a combinação dos dois obteve um diagnóstico positivo em 15 casos (93,8%). A taxa de conformidade diagnóstica do TBNA combinada com BALB foi significativamente mais elevada do que apenas a dos dois (P0,05). 2.2 Complicações do TBNA combinadas com BALB Os doentes com TBNA tiveram apenas uma pequena quantidade de hemorragia no local da punção e não foi necessário nenhum tratamento especial. Um paciente (6,2%) desenvolveu uma pequena quantidade de pneumotórax durante o TBLB, que melhorou após a punção e aspiração. O indicador mais importante para o diagnóstico de doença nodular são os achados patológicos, e o achado histológico de “granuloma epitélioide necrosante não caseiro” é o “padrão de ouro” para o diagnóstico de doença nodular. No entanto, a maioria dos nódulos pulmonares não são lesões endotraqueais, mas estão principalmente presentes como aumento linfonodal hilar e mediastinal bilateral e infiltrados intra-pulmonares, tornando difícil a obtenção de tecido ideal para a broncoscopia de rotina para confirmar o diagnóstico. A técnica TBNA foi relatada pela primeira vez pelo médico argentino Schieppati em 1949, quando foi utilizado um traqueoscópio rígido para realizar a punção, abrindo assim um novo campo da traqueoscopia e fornecendo um método de diagnóstico conveniente e fácil para pacientes com lesões intradiscais. Com a melhoria contínua da traqueoscopia suave e outros instrumentos e várias técnicas operacionais, o TBNA tem sido amplamente utilizado no trabalho clínico, especialmente no diagnóstico de malignidades pulmonares com uma elevada taxa de conformidade, o que é importante para o estadiamento de diagnóstico pré-operatório e selecção cirúrgica do cancro do pulmão, e pode substituir largamente a mediastinoscopia e a exploração do tórax aberto[2]. Na China, Wang Mengzhao [3] e outros consideraram que o TBNA não foi muito útil no diagnóstico de lesões mediastinais benignas, enquanto que Trisolini et al. e Bilaceroglu et al. relataram que o TBNA poderia esclarecer mais de 50% das doenças nodulares e tuberculose [4-5]. No nosso grupo, o TBNA combinado com TBLB foi utilizado para examinar 16 casos de doença nodular pulmonar de fase I confirmada, com uma taxa de conformidade diagnóstica de mais de 90%. A taxa de conformidade diagnóstica do TBNA foi de cerca de 70%, e a do TBLB foi de cerca de 40%, o que foi significativamente mais elevada do que a taxa de conformidade diagnóstica de ambos. A doença nodular é estimulada por certos antigénios patogénicos, e linfócitos T, monócitos e macrófagos infiltram-se nos alvéolos, formando a fase inicial da doença nodular – a fase da alveolite. Segue-se uma diminuição da componente celular da alveolite e um aumento gradual do número de células epitélioides derivadas de macrófagos, levando à formação de granulomas nodulares não casuísticos. Em fases posteriores, os macrófagos libertam fibronectina, os fibroblastos aumentam em número e as células inflamatórias e imunitárias circundantes são ainda mais reduzidas ao ponto de desaparecerem, levando eventualmente a uma fibrose extensa do pulmão. A técnica TBNA permite obter amostras directamente de múltiplos pontos nos gânglios linfáticos e enviá-las para exame histológico imediato, aumentando assim a taxa positiva de diagnóstico de doença nodular. Ao mesmo tempo, na fase I da doença nodal sem alterações claras na imagem pulmonar, a TBLB ainda pode obter espécimes apropriados para um diagnóstico claro da doença nodal, uma vez que podem ainda ter infiltrados pulmonares, e a combinação dos dois aumenta significativamente a taxa de diagnóstico positivo. Os nossos resultados mostram que a técnica TBNA combinada com a técnica TBLB pode aumentar o diagnóstico histológico positivo da doença nodular para mais de 90% e é uma combinação recomendada de técnicas endoscópicas no diagnóstico da doença nodular [6-7]. É importante notar que a nossa experiência sugere que ao realizar TBNA, é melhor seleccionar mais de três grupos de gânglios linfáticos para exame, com nada menos que três locais de biopsia por aspiração de agulha por grupo; como a doença nodular pulmonar invade mais frequentemente o pulmão inferior, é melhor seleccionar o segmento basal do pulmão inferior para TBLB, com nada menos que três amostras de tecido pulmonar enviadas para exame de cada vez. O TBNA combinado com a técnica TBLB é minimamente invasivo, seguro, pode ser realizado sob anestesia local, tem poucas complicações e tem uma elevada taxa de diagnóstico positivo, tornando-o um método seguro e eficaz para o diagnóstico de doenças nodulares pulmonares.