Estratégias para a gestão de nódulos pulmonares isolados (NCCN 2015 Lung Cancer Screening + Fleischner Society) 2015-08-21 Oncology News Com a popularidade da despistagem em espiral de baixa dose por TC, a taxa de detecção de nódulos pulmonares isolados aumentou significativamente. Como identificar a benignidade ou malignidade dos nódulos pulmonares e a escolha do tempo de seguimento para considerar os nódulos benignos é uma questão espinhosa actualmente enfrentada pelos clínicos. Há uma série de critérios importantes para a gestão dos nódulos pulmonares, mas não se chegou a consenso sobre nenhum deles. Neste artigo, são discutidas as directrizes da NCCN 2015v1 para o rastreio do cancro do pulmão e a estratégia da Sociedade Fleischner para a gestão dos nódulos pulmonares isolados. I. Selecção da população de rastreio nas directrizes da NCCN e da Sociedade Fleischner Ambas as directrizes recomendam o rastreio de rotina para grupos de alto risco. Os grupos de alto risco são definidos como aqueles com 55-74 anos, que fumam pelo menos 30 maços por ano, e que actualmente fumam ou não deixaram de fumar durante mais de 15 anos. As diferentes directrizes concordam que o rastreio de rotina não é recomendado para pessoas que tenham deixado de fumar há mais de 15 anos e que não tenham outros factores de risco. O rastreio de pessoas que fumam mais de 30 maços por ano, têm 55 anos de idade ou mais e um historial familiar de tumores permite a detecção precoce de lesões de cancro do pulmão. II. estratégias de gestão de nódulos pulmonares isolados. 2.1 Princípios de gestão de Fleischner 2.1.1 Princípios de gestão de nódulos pulmonares sólidos: nódulos sólidos ≤4 mm de diâmetro, grupo de baixo risco, sem necessidade de acompanhamento; grupo de alto risco, acompanhamento no mês 12, sem necessidade de acompanhamento adicional se os resultados do acompanhamento mostrarem nódulos estáveis. Nódulos sólidos de 4-6 mm de diâmetro devem ser seguidos no mês 12 para os de baixo risco, e no mês 6-12 para os de alto risco, e novamente no mês 18-24 se o nódulo for estável. Para nódulos pulmonares sólidos de 6-8 mm, acompanhamento aos 6-12 meses e 18-24 meses se não houver alteração no grupo de baixo risco, e aos 3-6 meses e 18-24 meses se não houver alteração no grupo de alto risco. Para nódulos com diâmetro >8 mm, CT melhorado, PET/CT ou punção a 3, 9 e 24 meses, independentemente dos factores de risco. É também importante notar que: (i) o período de seguimento deve ser encurtado para pacientes com antecedentes de tumores. (ii) Deve ter-se cuidado ao aplicar o acompanhamento CT em pessoas com menos de 35 anos de idade que tenham uma incidência de cancro do pulmão inferior a 1% e que sejam sensíveis aos rádios. (iii) Quando são consideradas lesões inflamatórias, o seguimento deve ser encurtado após tratamento anti-inflamatório. ④Calcifications dentro de pequenas lesões são na sua maioria sugestivos de lesões benignas. ⑤ As lesões maiores que 8 mm têm 10-20% de hipóteses de serem malignas e devem ser tratadas activamente. 2.1.2 Princípios de gestão de nódulos pulmonares não sólidos: Nódulos de densidade de vidro moído puro ≤5 mm de diâmetro não requerem acompanhamento. A razão para esta recomendação é que estes nódulos tendem a ser hiperplasia adenomatosa atípica, com tamanho estável dos nódulos e normalmente inalterados ao longo de vários anos. Para nódulos de vidro puramente moído com diâmetro >5mm, recomenda-se que o TC seja revisto aos 3 meses, ou se o nódulo não tiver mudado, uma vez por ano durante pelo menos 3 anos. Para nódulos não sólidos, se o componente sólido for >5mm, recomenda-se a TC a intervalos de 3 meses e se o nódulo se mantiver inalterado, é feita uma biopsia ou excisão cirúrgica. Se o componente sólido for <5mm, recomenda-se a TC aos 3 meses e se o nódulo não tiver mudado, a TC é repetida uma vez por ano durante pelo menos 3 anos. Considere PET-CT para alguns nódulos sólidos >10mm. As principais razões para recomendar 3 meses para a primeira revisão são: (i) tanto os nódulos de vidro puramente moído como os nódulos parcialmente sólidos podem desaparecer após um curto seguimento. (ii) O acompanhamento a curto prazo também assegura que os nódulos de aumento rápido são detectados precocemente e geridos em conformidade numa fase precoce. 2.2 Princípios de gestão do cancro do pulmão NCCN 2015v2 directrizes de rastreio 2.2.1 Princípios de gestão de nódulos sólidos ou parcialmente sólidos: para nódulos com menos de 6mm de diâmetro, LDCT anual durante 2 anos. Para nódulos de 6-8 mm de diâmetro, repetir o LDCT em 3 meses, sem alteração do tamanho dos nódulos, repetir o LDCT em 6 meses, ainda sem alteração, depois repetir o LDCT em 12 meses, depois repetir o LDCT anualmente durante 2 anos. Nódulos >8mm de diâmetro, considerar PET/CT e acompanhamento se houver suspeita de cancro do pulmão a baixo nível, acompanhamento em linha com o diâmetro dos nódulos de 6-8mm. Cancro do pulmão alto, biopsia ou ressecção cirúrgica. Em todos os casos acima referidos, se for detectado crescimento de nódulos no seguimento, recomenda-se a ressecção cirúrgica. 2.2.2 Princípios de gestão de nódulos não sólidos: diâmetro dos nódulos <5mm, repetir a TC após 12 meses, sem alteração do tamanho dos nódulos, TCLD anual durante 2 anos. Diâmetro 5-10 mm, revisão CT após 6 meses, sem alteração, LDCT anual durante 2 anos. >10mm de diâmetro, repetir a TCLD em 3-6 meses, se estável, repetir a TCLD em 6-12 meses, ou biopsia ou excisão cirúrgica. Em todos os casos acima referidos, se o nódulo aumentar de tamanho ou mudar de um nódulo não sólido para um nódulo sólido durante o seguimento, a ressecção cirúrgica deve ser realizada, excepto para aqueles com um diâmetro de <5 mm, para os quais a TCLD dinâmica pode ser considerada aos 3-6 meses. As semelhanças e diferenças entre as directrizes do NCCN e as directrizes de Fleischner baseiam-se principalmente no ensaio NLST e os dados são principalmente dos ensaios E-ELCAP e NELSON. Embora as populações-alvo para as quais é indicado o rastreio LDCT sejam muito semelhantes entre as diferentes sociedades, existem muitas diferenças no seguimento de resultados positivos. Para sombras isoladas de vidro moído puro >5 mm, as directrizes Fleischner sugerem que o acompanhamento deve ser efectuado aos 3 meses de detecção para clarificar a sua persistência, seguido de uma revisão anual por TC durante pelo menos 3 anos. as directrizes NCCN recomendam 6 meses de acompanhamento, seguidos de uma revisão anual por TC durante 2 anos. As directrizes Fleischner, NCCN são essencialmente semelhantes nas suas recomendações para o seguimento CT de nódulos pulmonares maiores e parcialmente sólidos. No entanto, os dois continuam a ser controversos no que diz respeito à questão do risco de rastreio. As diferentes directrizes fornecem aos clínicos provas fiáveis baseadas na evidência sobre o tratamento de nódulos pulmonares isolados, mas é difícil chegar a acordo, uma vez que diferentes directrizes se referem a diferentes provas médicas baseadas na evidência. Espera-se que evidências clínicas de nível mais elevado aperfeiçoem e melhorem estas directrizes no futuro, de modo a que o diagnóstico e a gestão dos nódulos pulmonares isolados entre na era da precisão.