A doença nodular é uma doença sistémica de origem desconhecida, caracterizada por granulomas não casuísticos. Como envolve mais frequentemente os pulmões e os gânglios linfáticos torácicos (mais de 90%), a maioria dos casos são vistos em medicina respiratória, quer por sintomas respiratórios quer por anomalias encontradas nas radiografias torácicas. Embora a doença nodular não seja incomum na prática clínica, o seu diagnóstico tem sido um dos problemas mais difíceis enfrentados pelos médicos respiratórios. 1) Quais são os resultados clínicos, imagiológicos e patológicos consistentes necessários para estabelecer um diagnóstico? Para estabelecer um diagnóstico de doença nodular, duas condições devem ser cumpridas: (1) uma apresentação clínica e imagiológica consistente com doença nodular e (2) biopsia de um ou mais órgãos mostrando granulomas epiteliais não casuísticos sem evidência histológica de bactérias patogénicas ou partículas estranhas [1]. Na prática clínica, contudo, poder-se-ia pensar que um caso típico de “livro-texto” de doença nodular poderia ser diagnosticado clinicamente sem necessidade de provas de biopsia patológica. Não é este o caso! Como a tuberculose é muito mais comum na China, mesmo em casos “clássicos”, deve-se procurar activamente evidências patológicas e não se deve fazer um diagnóstico estabelecido de doença nodular, quanto mais fazer um teste de glicocorticóide. O granuloma epitelióide é uma lesão não específica e não tem qualquer valor diagnóstico por si só para a doença nodular ou outras condições. Entre as doenças a excluir estão as micobactérias, infecções fúngicas e parasitárias, doença crónica do berílio e outras pneumoconiose, pneumonia alérgica, e granulomatose de Wegener; lesões granulomatosas podem mesmo ser observadas nos pulmões na infecção por VIH e em certas doenças neoplásicas [2]. Nem todas as doenças caracterizadas por granulomas não casuísticos inexplicáveis são uma doença nodular [3]. O diagnóstico de doença nodular requer, portanto, a utilização de critérios clínicos, radiológicos e patológicos rigorosos. O diagnóstico de doença nodular deve ser feito com grande cuidado quando a patologia mostra grandes lesões necróticas focais em granulomas necrosantes, quando as lesões envolvem apenas órgãos extratorácicos, ou quando existem achados clínicos e radiológicos inconsistentes. O diagnóstico de doença nodular é fiável quando a apresentação clínica e radiológica é consistente com a doença nodular e há uma amostra de biopsia mostrando um granuloma não castigante que é negativo para os organismos patogénicos, e a apresentação clínica ou patologia confirma uma lesão multisistémica sem evidência de infecção bacteriana, micobacteriana ou fúngica. O termo “granuloma não castigante negativo para bactérias patogénicas” sublinha que os achados patológicos de lesões granulomatosas, mesmo na ausência de necrose, devem ser rotineiramente corados com antiácido e, se necessário, com manchas fúngicas (coloração de prata ou PAS). Como se pode ver, o diagnóstico de doença nodular é um processo complexo que requer a conclusão de uma série de testes de diagnóstico. Os seguintes pontos necessitam de ênfase especial [1]: (1) o diagnóstico de doença nodular é susceptível de ser conclusivo quando as características de imagem do tórax e a apresentação clínica são consistentes com a doença nodular, enquanto a biopsia patológica mostra granulomas não casuísticos e outras causas de granulomas são excluídas; (2) a biopsia patológica é indicada para a grande maioria dos doentes com suspeita de doença nodular; (3) o patologista é capaz de identificar granulomas, mas a sua O diagnóstico não deve basear-se apenas em descobertas patológicas. 2. as biópsias devem ser obtidas primeiro utilizando os métodos menos invasivos e seleccionando órgãos com elevado positivo e especificidade Os princípios para a obtenção de amostras patológicas de doenças nodulares são a utilização dos métodos menos invasivos e a selecção de órgãos com elevado positivo e especificidade. Os órgãos de envolvimento mais acessíveis, tais como a pele e os gânglios linfáticos periféricos, são seleccionados em primeiro lugar [1]. Embora as biópsias do fígado e das almofadas de gordura muscular oblíquas apresentem frequentemente resultados “positivos”, já não são recomendadas para o diagnóstico de doença nodular, uma vez que os granulomas não casuais de outras causas são comuns nestas áreas e, portanto, não são adequados para o diagnóstico de doença nodular, além de serem relativamente invasivos [1, 2]. O tórax está mais frequentemente envolvido em doenças nodulares e é, portanto, o local mais frequentemente utilizado para biopsia patológica. Em particular, as biópsias transbroncoscópicas, incluindo as biópsias da mucosa brônquica e as biópsias pulmonares transbronquiais (TBLB), têm uma taxa positiva de mais de 85% e são relativamente menos invasivas, tornando-as o método preferido para o diagnóstico de doença nodular torácica. A biopsia do gânglio linfático mediastinal e hilar só deve ser considerada nos raros casos em que a biopsia da mucosa transbrônquica e TBLB são negativas. A biopsia por aspiração de agulha transbrônquica (TBNA, ou ultra-som endoscópico TBNA) para obter gânglios linfáticos intratorácicos tem uma taxa de positividade diagnóstica superior a 80% e substituiu em grande parte a mediastinoscopia. É importante salientar que, independentemente do método utilizado para obter o material, o espécime só pode ser considerado diagnosticamente positivo para doenças nodais se apresentar estruturas granulomatosas não casuísticas. 3. como melhorar a taxa positiva de biopsia transbroncoscópica Da literatura e da experiência clínica, a biopsia combinada da mucosa brônquica e TBLB pode ter uma taxa positiva de mais de 85% para o diagnóstico de doença nodular [4, 5]. A observação cuidadosa das manifestações microscópicas da mucosa deve ser realizada, e mesmo que não haja anomalias óbvias da mucosa, as biópsias da mucosa devem ser retiradas de múltiplos locais, por vezes com resultados positivos. É importante realizar o TBLB ao mesmo tempo, uma vez que é possível obter resultados positivos mesmo na fase I da doença nodal. Embora a biopsia broncoscópica tenha sido destacada como altamente recomendada na literatura, a proporção de doença nodular diagnosticada por biopsia broncoscópica nos poucos casos relatados na China varia, e é na sua maioria baixa. A combinação da biópsia de mucosas brônquicas multi-site com TBLB é a chave para melhorar a taxa de positividade da biópsia broncoscópica. Além disso, as alterações da mucosa brônquica na doença nodal são relativamente comuns e características, mas podem ser facilmente negligenciadas ou mascaradas se não forem observadas cuidadosamente ou se o paciente tossir vigorosamente durante o procedimento. Por exemplo, vimos um doente com suspeita de doença nodular, mas as manifestações clínicas e imagiológicas ainda não eram claras de tuberculose. Uma broncoscopia repetida no Hospital Tong Ren, em Pequim, revelou elevações irregulares amarelas dispersas da traqueia e dos brônquios, e uma biópsia mostrou granulomas não casuísticos. Esta manifestação mucosa é raramente vista noutras doenças, mas pode ser facilmente perdida se não for cuidadosamente observada, ou se não for bem reconhecida. Shorr et al [6] analisaram a taxa positiva de broncoscopia em pacientes com suspeita de doença nodular. Realizaram biópsia da mucosa e TBLB, tirando seis amostras de tecido cada uma. Para aqueles com anomalias na via aérea, foram tiradas quatro peças no local da lesão e duas no cume da traqueia; para aqueles sem anomalias na via aérea, foram tiradas quatro peças no cume secundário e duas no cume da traqueia. Os critérios para uma biopsia positiva foram que o espécime mostrou granulomas necrotizantes não casuísticos e foi negativo para coloração específica para fungos e micobactérias. Os resultados foram positivos em 61,8% de 34 pacientes para biopsia de mucosas e 58,8% para TBLB; a combinação de biopsia de mucosas aumentou a taxa positiva de broncoscopia em 20,6%. Além disso, nas vias respiratórias que eram normais a olho nu, 30% das biópsias de mucosas eram positivas. Os resultados sugerem que as lesões da mucosa brônquica são comuns na doença nodular e que as biópsias da mucosa devem ser realizadas rotineiramente em doentes suspeitos de terem doença nodular. O uso de TBNA para obter amostras de linfonodos mediastinais/portais para o diagnóstico de doença nodular foi relatado em várias publicações recentes. trisolini et al [7] avaliaram o valor diagnóstico de TBNA na doença nodular (fase I) com linfonodos aumentados no hilo e/ou mediastino. de 55 pacientes, o diagnóstico de doença nodular foi confirmado em 32 casos e os outros 23 casos foram diagnosticados patologicamente como outra doença. TBNA em 32 casos de doença nodular TBNA encontrou granulomas de diagnóstico não casuísticos em 23 dos 32 casos (72%). Dos 15 pacientes que foram submetidos a TBNA e TBLB, a taxa positiva foi mais elevada para TBNA (11/15, 73%) do que para TBLB (6/15, 40%), com TBNA a diagnosticar 7 (47%); TBNA combinado com TBLB resultou numa taxa positiva de 87%. Conclui-se que o TBNA pode ser de grande valor no diagnóstico da doença nodal de fase I e recomenda-se que seja utilizado em combinação com o TBLB. 50 pacientes com gânglios linfáticos hilares e/ou mediastinais aumentados e doença nodal clinicamente suspeita foram atribuídos aleatoriamente ao grupo EBUS-TBNA (24 pacientes com agulha de punção 22G) e ao grupo TBNA convencional (26 pacientes com 19G agulha de punção). A taxa positiva de EBUS-TBNA para a doença nodular foi de 83,3%, em comparação com 53,8% para o TBNA convencional. Em conclusão, embora a utilização de técnicas endoscópicas minimamente invasivas tenha trazido mais opções para o diagnóstico de doenças torácicas, a biopsia convencional da mucosa brônquica e o TBLB devem ter prioridade no diagnóstico da doença nodular, tanto em termos de eficácia diagnóstica, invasividade do exame como de proficiência técnica. Várias técnicas de biopsia para gânglios linfáticos mediastinais/portais só devem ser consideradas se a broncoscopia convencional não for diagnóstica.