I. Sintomas 1. A dor torácica típica é desencadeada por atividade física, excitação emocional, etc. A dor é sentida subitamente na região precordial, sobretudo como cólica episódica ou dor de esmagamento, mas também pode ser uma sensação de sufocação. A dor começa no esterno posterior ou na zona precordial e irradia para cima, para o ombro esquerdo, para o braço e até para o dedo mindinho e anelar. A dor no peito pode também propagar-se ao pescoço, maxilar, dentes, abdómen, etc. A dor no peito também pode ocorrer em estado de silêncio ou durante a noite e é causada por espasmo coronário, também conhecido como angina de peito variante. Se houver uma alteração na natureza da dor no peito, como um início recente de dor no peito progressiva, o limiar da dor diminui gradualmente até ao ponto em que pode ocorrer com a mais pequena atividade física ou excitação emocional ou mesmo em repouso ou durante o sono. Suspeita-se frequentemente de angina instável quando a dor aumenta gradualmente em intensidade, frequência e duração, e não é aliviada pela remoção do gatilho ou pela administração de nitroglicerina. Quando ocorre um enfarte do miocárdio, a dor no peito é grave, dura muito tempo (frequentemente mais de meia hora), não pode ser aliviada com nitroglicerina e pode ser acompanhada de náuseas, vómitos, suores, febre ou mesmo cianose, queda da pressão arterial, choque e insuficiência cardíaca. 2. é importante notar que alguns doentes têm sintomas atípicos, manifestando-se apenas como desconforto precordial, palpitações ou fraqueza, ou com sintomas gastrointestinais. Alguns doentes podem não ter dor, como é o caso dos idosos e dos doentes diabéticos. 3) Morte súbita: Cerca de 1/3 dos doentes têm um primeiro episódio de doença coronária que se manifesta por morte súbita. 4. Outros: Pode ser acompanhada de sintomas sistémicos como febre, suores, pânico, náuseas, vómitos, etc. Os doentes com insuficiência cardíaca combinada podem apresentar II. Sinais Os doentes com angina não são especiais quando não têm um ataque. Os doentes podem apresentar sons cardíacos diminuídos e sons de fricção pericárdica. Nos casos de perfuração do septo ventricular, pode ouvir-se um sopro na zona correspondente. Em caso de arritmia, o ritmo cardíaco pode ser irregular à auscultação. (1) Eletrocardiograma O eletrocardiograma é o método mais fácil e mais utilizado para diagnosticar a doença arterial coronária. É o teste mais importante, especialmente quando o paciente tem um ataque, e pode detetar arritmias. Na maioria das vezes, é inespecífico na ausência de episódios. O segmento S-T está anormalmente deprimido durante um ataque de angina, e os doentes com angina variante apresentam uma elevação transitória do segmento S-T. A angina instável apresenta maioritariamente depressão significativa do segmento S-T e inversão da onda T. Manifestações do ECG no enfarte do miocárdio: ① ondas Q anormais e elevação do segmento S-T na fase aguda; ② ondas Q anormais e inversão da onda T apenas na fase subaguda (dias a semanas após o enfarte); ③ ondas Q anormais apenas na fase crónica ou antiga (3 a 6 meses). Se a elevação do segmento S-T persistir por mais de 6 meses, existe o risco de complicação do tumor da parede ventricular. Se a onda T estiver persistentemente invertida, diz-se que o paciente tem um infarto do miocárdio antigo com isquemia coronariana. (2) Teste de esforço de ECG Inclui teste de esforço de exercício e teste de esforço de drogas (por exemplo, pansentina, teste de isoproterenol, etc.). Em doentes assintomáticos em estado de repouso ou cujos sintomas são de curta duração e difíceis de captar, a isquémia miocárdica pode ser induzida aumentando a carga sobre o coração através do exercício ou de fármacos, e a presença de isquémia miocárdica pode ser confirmada por alterações do ST-T registadas no ECG. Os testes de esforço são os mais frequentemente utilizados e um resultado positivo é considerado anormal. No entanto, está contraindicado em doentes com suspeita de enfarte do miocárdio. (3) O ECG ambulatório é um método que permite o registo contínuo e a análise das alterações do ECG durante um longo período de tempo, tanto em estado ativo como em estado de repouso. Esta técnica foi utilizada pela primeira vez por Holter em 1947 para monitorizar a atividade eléctrica, daí o nome Holter, e permite o registo de alterações no ECG durante a vida diária, tais como alterações ST-T devidas a isquemia miocárdica transitória. É um exame não invasivo, cómodo e facilmente aceite pelos doentes. (4) Miocardiografia nuclear Este exame pode ser efectuado quando a angina não pode ser excluída com base na história clínica e no ECG e, em alguns casos, quando não é possível realizar testes de esforço. A imagem nuclear do miocárdio pode mostrar a área isquémica e identificar o local e a extensão da isquemia. Em combinação com a prova de esforço, a taxa de deteção aumenta. (5) Ecocardiografia A ecocardiografia é um dos exames mais utilizados para examinar a morfologia, a estrutura, o movimento da parede e a função do ventrículo esquerdo. Tem um valor diagnóstico importante para tumores da parede ventricular, trombos intra-cardíacos, rutura cardíaca e função do músculo papilar. No entanto, a sua precisão está intimamente relacionada com a experiência do ecografista. (6) Testes hematológicos Normalmente, é colhido sangue para medir os lípidos e a glicose no sangue, a fim de avaliar a presença de factores de risco de doença coronária. Os marcadores de lesão miocárdica são um dos instrumentos mais importantes no diagnóstico e no diagnóstico diferencial do enfarte agudo do miocárdio. A troponina cardíaca é atualmente o teste predominante na prática clínica. (7) TC coronária A TC cardíaca e coronária em espiral multicamada é um exame não invasivo, de baixo risco e rápido, que se tornou gradualmente uma ferramenta importante para o rastreio precoce e o acompanhamento da doença arterial coronária. É indicado para: ① pacientes com sintomas atípicos de dor torácica, onde o diagnóstico não pode ser confirmado por testes adjuntos, como ECG, teste de esforço ou perfusão miocárdica nuclear; ② diagnóstico de pacientes com baixo risco de doença arterial coronariana; ③ suspeita de doença arterial coronariana, mas a angiografia coronariana não pode ser realizada; ④ triagem de pacientes assintomáticos com alto risco de doença arterial coronariana; ⑤ acompanhamento após doença arterial coronariana conhecida ou tratamento intervencionista e cirúrgico. (8) A angiografia coronária e a imagiologia intravascular são atualmente o “padrão de ouro” no diagnóstico da doença arterial coronária, podendo esclarecer a presença, localização, grau e extensão da estenose nas artérias coronárias e orientar o tratamento posterior em conformidade. A ecografia intravascular pode identificar o padrão da parede e o grau de estenose nas artérias coronárias. A tomografia de coerência ótica (OCT) é uma técnica de imagiologia tomográfica de alta resolução que permite uma melhor visualização do lúmen do vaso e das alterações da parede do vaso. A ventriculografia esquerda permite a avaliação da função cardíaca. As principais indicações para a angiografia coronária são: (i) esclarecer a lesão arterial para considerar a cirurgia de bypass nos casos em que a angina permanece grave apesar do tratamento médico; (ii) nos casos em que a dor torácica se assemelha a angina mas o diagnóstico não pode ser confirmado.