Definição: Uma fístula arteriovenosa dural é uma doença vascular que ocorre na dura-máter e na comunicação arterial e venosa directa com a falsa, a cortina cerebelar e os seios venosos que lhe estão ligados. Classificação De acordo com a localização da fístula (Herber): ① Fístula arteriovenosa de fossa dural cranial posterior. (ii) Fístula arteriovenosa dural na fossa craniana média. (iii) Fístula arteriovenosa dural na fossa craniana anterior. (iv) Fístula paracavernosa dural arteriovenosa. De acordo com a veia de drenagem (D jind jian): ①Drainage para o seio venoso dural ou veia meníngea. ②Drainage no seio venoso dural e enchimento retrógrado da veia cortical. As veias medulares na matéria branca profunda do cérebro estão mais dilatadas neste tipo e podem causar hipertensão intracraniana a longo prazo. (iii) A drenagem directa para as veias corticais é a principal causa de hemorragia subaracnoídea. (iv) Está associado a um lago dural ou venoso e tem frequentemente um efeito dominante. Classificação Cognard (1995): tipo I, drenagem para o seio venoso dural, o sangue está a jusante, sem sintomas óbvios. tipo II, drenagem para o seio venoso dural, se o sangue for contra-corrente, tipo II a; o sangue é contra-corrente para a veia cortical, tipo IIb; ambos estão presentes como tipo IIa+ IIb). 20% hipertensão intracraniana, lO% hemorragia intracraniana. Tipo III, drenagem directa em veias corticais, sem dilatação venosa. Tipo IV, drenagem directa para veias corticais com dilatação venosa, 65% de hemorragia intracraniana Tipo V, drenagem para as veias perimedulares da medula espinal. 50% de sintomas espinais. Classificação de Bonden (1995): grau I, drenagem directa em veias meníngeas ou seios venosos. Grau II, grau de trabalho + drenagem venosa cortical. Grau III, apenas drenagem venosa cortical. Sintomas clínicos: ① Zumbido pulsátil e murmúrio intracraniano (67%). (ii) Dores de cabeça (50%) devido ao aumento da pressão intracraniana; irritação das meninges por arteríolas duras dilatadas; pequenas quantidades de hemorragia subdural ou subaracnoídea; drenagem venosa cortical. (iii) Hemorragia intracraniana (20%), que pode apresentar-se como hemorragia subaracnoídea subdural ou hemorragia intracerebral. Associado à ruptura da veia cortical. ④ Aumento da pressão intracraniana devido ao aumento da pressão do seio venoso que afecta a captação intracraniana de líquido venoso e cerebrospinal; trombose secundária do seio venoso; efeito dominante de um grande lago venoso subdural; hidrocefalia de tráfego. (v) Disfunção neurológica. (vi) Epilepsia. (vii) Disfunção da medula espinal (viii) Drenagem de DAVF da fossa craniana posterior à superfície da medula espinal. (viii) Outros:e.g. deficiência da função cardíaca. ⑨ As características clínicas do DAVF pediátrico são o fluxo elevado (hidrocefalia de tráfego) e o lago venoso (hidrocefalia não de tráfego, D jind jian tipo IV). A insuficiência cardíaca, a atrofia cortical e o prognóstico são pobres, com uma taxa de mortalidade de 67%. Diagnóstico: TCD: As alterações hemodinâmicas no sistema venoso intracraniano podem ser compreendidas medindo o diâmetro das veias de drenagem dilatadas, a velocidade do fluxo sanguíneo, a direcção do fluxo sanguíneo e a forma de onda do fluxo sanguíneo, sugerindo indirectamente a possibilidade de DAVF. CT e/ou CTA: (i) pode revelar edema cerebral de matéria branca, hidrocefalia e imagens vasculares anormalmente espessadas. (ii) Sugere uma dilatação anormal dos seios venosos. ③Find hemorragia intracraniana. (iv) Sugere anomalias concomitantes, tais como anomalias ósseas. M R I e/ou M RA: Mostra o mesmo que CT e/ou CTA mas com maior resolução. Angiografia: Um angiograma cerebral completo (incluindo um angiograma de carótida externa) é realizado como um teste de confirmação. O exame inclui: (i) a localização da fístula. (ii) a artéria fornecedora, quer seja uma artéria carótida interna e externa combinada; quer o fornecimento de sangue tenha origem bilateral ou unilateral. Anastomoses perigosas: a. anastomose entre a artéria meníngea média e a artéria oftálmica na fenda supraorbital; b. anastomose da artéria intracraniana através da artéria meníngea média, do ramo do seio cavernoso da artéria meníngea colateral e do forame cavernoso para o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna; c. anastomose entre a artéria faríngea ascendente e a artéria basilar; d. anastomose da artéria occipital para a artéria vertebral ③. Estado das veias de drenagem e dos seios venosos; dilatação; displasia; estenose, atresia ou trombose. ④The tempo inteiro de circulação cerebral. ⑤ Quaisquer anomalias concomitantes tais como malformações arteriovenosas cerebrais; malformações arteriovenosas maxilo-faciais; aneurismas intradurais e extradurais; fístulas arteriovenosas múltiplas; síndrome de Rendou-Osler-Weber; malformações arteriovenosas cranianas, etc. Indicações: Objectivos da terapia intervencionista: 1. cura da doença apenas com intervenção. 2. alívio dos sintomas. 3. embolização em combinação com cirurgia e/ou radioterapia estereotáxica. As seguintes condições requerem tratamento activo: 1. historial de hemorragia cerebral. 2. sopro intracraniano intolerável. 3. défices neurológicos progressivos. 4. sintomas de compressão local. 5. aumento da pressão intracraniana. 6. risco potencial de hemorragia intracraniana e défices neurológicos. Indicações para a gestão de emergência: 1. drenagem venosa cortical com hemorragia. 2. seio venoso múltiplo e trombose venosa ou dilatação acentuada. 3. seio cavernoso, fossa craniana média e lesões da fossa craniana anterior causando deterioração da visão. 4. aumento da pressão intracraniana ou défices neurológicos progressivos. Contra-indicações: 1. condições sistémicas que não toleram anestesia. 2. as técnicas de intervenção actuais não podem alcançar o objectivo terapêutico. 3. os doentes e familiares recusam o tratamento intervencionista. Métodos de embolização: materiais de embolização 4-8 cateteres guiados por F, microcateteres guiados por fluxo sanguíneo, microcateteres guiados por fio-guia (10, 14,18), microcateteres 0,18-0,3 mm (0,007-0,014 polegadas); agentes embólicos líquidos (NBCA ,IBCA, sistema Onyx), agentes de contraste (óleo de iodo superliquidado, éster iodofenílico, pó de tântalo); balões destacáveis e sistemas de distribuição ( Série mágica no momento); bobinas de mola destacáveis controladas e sistemas de desprendimento (GDC, sistema Matrix, sistema EDC, sistema de mola de hidrólise, sistema de mola de expansão de água, etc. no momento), bobinas de mola livres, etc. Micropartículas (200-700 μm), filamentos, durações secas, etc. Vias de embolização: transarterial, venosa, embolização arteriovenosa combinada. Pontos-chave da embolização: ①Transcatheter embolização da via arterial, a. O microcateter o mais próximo possível da fístula, embolizar a fístula para obter a cura anatómica; tratamento paliativo, pode ocluir a artéria de fornecimento de sangue. b. Os ramos da artéria carótida externa são propensos a espasmo, o fio-guia e o cateter devem ser tão macios quanto possível, e a operação deve ser suave. c. Prestar atenção à anastomose perigosa e à variação vascular. ② Para a embolização da via venosa, a área alvo deve ser densamente e adequadamente preenchida para evitar drenagem residual; tentar manter patente as veias de drenagem normais; se a via transjugular não puder ser posta em prática, podem ser usadas técnicas de perfuração directa da veia oftálmica superior, perfuração do seio sagital superior e do seio transverso. Complicações ① Trombose venosa oftálmica e a sua continuação agrava os sintomas oculares, mais frequentemente após embolização de uma fístula arteriovenosa dural (DAVF) na região do seio cavernoso. A terapia hormonal e anticoagulante pode ser dada. (ii) Hemorragia cerebral, mais frequentemente devido a obstrução do retorno venoso cerebral normal, ou refluxo de sangue residual para dentro do córtex. Isto deve ser tratado com medicação e cirurgia, conforme apropriado. (iii) Isquemia cerebral, mais frequentemente devido a material embólico que entra na vasculatura cerebral normal através de uma anastomose perigosa. (iv) Paralisia do nervo cerebral, mais frequentemente devido à embolização dos vasos que alimentam os nervos cerebrais; ao usar pastilhas para embolizar a artéria externa de fornecimento de sangue cervical, a pastilha deve ser >100 μm em diâmetro e deve ser administrada terapia vasodilatadora. ⑤ Inchaço cerebral ou enfarte cerebral venoso, na maioria das vezes devido à embolização de uma veia normal. Os seios venosos não devem ser embolizados se houver uma drenagem normal de retorno venoso. (vi) Dor localizada após embolização da artéria carótida externa pode receber tratamento sintomático.