A síndrome seca é uma doença auto-imune inflamatória crónica que envolve principalmente as glândulas exócrinas. É também conhecida como infecção das células epiteliais das glândulas exócrinas auto-imunes ou exocrinopatia auto-imune porque a resposta inflamatória imunitária se manifesta principalmente nas células epiteliais das glândulas exócrinas. Para além de boca e olhos secos devido à diminuição da função das glândulas salivares e lacrimais, há também danos multisistémicos devido ao envolvimento de outras glândulas exócrinas e órgãos extra-glandulares. Existe uma vasta gama de auto-anticorpos e hiperimunoglobulinemia no soro.
A doença está dividida em duas categorias, primária e secundária, sendo a primeira a síndrome seca sem outra doença claramente diagnosticada do tecido conjuntivo (CTD). Este último refere-se à síndrome de dessecação que ocorre na presença de outra doença claramente diagnosticada do tecido conjuntivo (CTD), como o lúpus eritematoso sistémico (LES), artrite reumatóide, etc.
A síndrome da seca primária é uma doença global, com uma prevalência de 0,3%-0,7% na nossa população e 3%-4% na população idosa. A doença é mais comum nas mulheres, a proporção de homens para mulheres é de 1:9-20. O aparecimento da doença ocorre sobretudo na idade de 40-50 anos, mas também em crianças.
I. Manifestações clínicas
O início da doença é insidioso, e a maioria dos pacientes tem dificuldade em declarar a hora exacta do início da doença. As manifestações clínicas são variadas. A gravidade da doença varia muito.
1. manifestações locais.
(1) Boca seca: os seguintes sintomas comuns são causados pela falta de mucina salivar devido a lesões das glândulas salivares.
(1) 70%-80% dos pacientes queixam-se de boca seca, mas nem sempre é o primeiro sintoma ou a queixa principal. Em casos graves, a mucosa oral, os dentes e a língua tornam-se pegajosos, de modo que é necessário beber água frequentemente quando se fala, e quando se come alimentos sólidos, é necessário enviar para baixo com água ou alimentos líquidos, e por vezes é necessário levantar-se para beber água à noite.
Cárdias galopantes, cerca de 50% dos pacientes têm múltiplas cáries que são difíceis de controlar o desenvolvimento, manifestadas pelo escurecimento gradual dos dentes, seguido de pequenos pedaços de perda, e eventualmente apenas as raízes residuais permanecem. É uma das características da doença.
(iii) Em adultos com papeira, 50% dos doentes apresentam um inchaço intermitente e doloroso alternado das glândulas parótidas, unilateral ou bilateral. A maioria deles resolve por si próprios em cerca de 10 dias, mas por vezes o inchaço persiste. Alguns têm aumento da glândula submandibular e, menos frequentemente, aumento da glândula sublingual. Alguns estão associados à febre. Algumas pessoas com aumento persistente da glândula parótida devem ser alertadas para a possibilidade de linfoma maligno.
A língua pode parecer dolorosa, seca e rachada, com papilas atrofiadas e lisas.
(5) A mucosa oral aparece ulcerada ou secundária a uma infecção.
(2) Queratoconjuntivite seca: Apresenta-se com olhos secos, sensação de corpo estranho e poucas lágrimas devido à redução da secreção de mucina das glândulas lacrimais, e em casos graves, choro doloroso sem lágrimas. Alguns pacientes têm infecções purulentas recorrentes das margens das pálpebras, conjuntivite e ceratite.
(3) Outros: áreas superficiais como o nariz, palato duro, traqueia e os seus ramos, mucosa do tracto digestivo, e glândulas exócrinas da mucosa vaginal podem estar envolvidas, causando menos secreção e sintomas correspondentes.
Manifestações sistémicas: Para além da secura da boca e dos olhos, os pacientes podem também desenvolver sintomas sistémicos tais como fraqueza e febre baixa. Cerca de 2/3 dos doentes têm danos sistémicos.
(1) Pele: A base patológica das lesões cutâneas é a vasculite localizada. Estão presentes as seguintes manifestações.
(1) Púrpura alérgica semelhante à púrpura, principalmente nas extremidades inferiores, que é uma pápula vermelha bem definida do tamanho de um grão de arroz que não descolora na pressão e aparece em lotes. Cada lote dura cerca de 10 dias e pode desvanecer-se por si só com a pigmentação castanha.
(ii) O eritema nodoso é menos comum.
(3) O fenómeno de Raynaud não é grave e não causa ulceração da ponta dos dedos ou atrofia dos tecidos correspondentes.
(2) Músculo esquelético: a artralgia é mais comum. Apenas uma pequena percentagem de articulações está inchada, mas isto não é grave e é transitório. A destruição das estruturas articulares não é uma característica da doença. A miosite é observada em cerca de 5% dos doentes.
(3) Rim: Na China, o dano renal é relatado em cerca de 30% a 50% dos doentes, envolvendo principalmente os túbulos distais, e manifesta-se como paralisia muscular hipocalémica devido à acidose tubular renal tipo I. A dissúria nefrogénica, manifestando-se como polidrâmnios e poliúria, é também frequentemente observada em doentes com acidose tubular. Uma forma subclínica de acidose tubular renal pode ser observada em aproximadamente 50% dos doentes através de testes de carga de cloreto de amónio. Os danos tubulares proximais são menos comuns. Uma pequena proporção de doentes apresenta danos glomerulares mais pronunciados, com manifestações clínicas de proteinúria maciça, hipoalbuminemia e mesmo insuficiência renal.
(4) Pulmão: A maioria dos pacientes não tem sintomas respiratórios. Aqueles com envolvimento ligeiro desenvolvem uma tosse seca e aqueles com envolvimento severo desenvolvem falta de ar. A principal patologia dos pulmões é a das lesões intersticiais, com algumas a desenvolverem fibrose pulmonar intersticial difusa, que pode resultar em insuficiência respiratória e morte numa minoria de casos. As lesões pulmonares intersticiais precoces não são aparentes nas radiografias dos pulmões e só podem ser detectadas por TC pulmonar de alta resolução. Uma pequena percentagem de doentes desenvolve hipertensão pulmonar. O prognóstico para aqueles com fibrose pulmonar e hipertensão pulmonar grave é pobre.
(5) Sistema digestivo: O tracto gastrointestinal pode apresentar sintomas não específicos, tais como gastrite atrófica, diminuição do ácido gástrico e dispepsia devido a lesões das glândulas exócrinas na sua camada mucosa. O dano hepático é observado em aproximadamente 20% dos pacientes, com um espectro clínico que vai desde icterícia até à ausência de sintomas clínicos, mas com uma deficiência hepática. A patologia hepática é variada, com alterações como a infiltração da pequena parede intra-hepática do ducto biliar e dos linfócitos circundantes e a destruição da placa fronteiriça a ser proeminente. A pancreatite crónica também não é invulgar.
(6) Neurológico: A incidência de envolvimento neurológico é de aproximadamente 5%. O dano do nervo periférico é o mais comum, e tanto o dano do nervo central como o do nervo periférico estão associados à vasculite.
(7) Hematológicas: A doença pode apresentar leucopenia e/ou/e trombocitopenia, e pode ocorrer hemorragia em casos graves de plaquetas baixas. A incidência de linfoma nesta doença é cerca de 44 vezes maior do que na população normal. Na China, tem havido relatos de doentes com síndrome seca primária que desenvolvem linfadenopatia por angioimunoblastoma (com macroglobulinemia), linfoma não-Hodgkin, mieloma múltiplo e assim por diante.
Pontos de diagnóstico
1) Sintomas e sinais.
(1) Sintomas orais.
(1) Boca seca diariamente durante mais de 3 meses, necessidade de beber frequentemente, acordar a meio da noite para beber água, etc.
(2) Alargamento recorrente ou persistente da glândula parótida após a idade adulta.
(iii) Dificuldade em engolir alimentos secos e deve ser auxiliada por água.
④There é uma cárie dentária desenfreada, língua seca e rachada, e a cavidade oral é muitas vezes secundária a infecções micotrópicas.
(2) Sintomas oculares.
① Insuportável secura diária dos olhos que dura mais de 3 meses.
(2) sensação repetida de “areia” a ser soprada nos olhos ou uma sensação de abrasividade.
(3) Necessidade de lágrimas artificiais 3 ou mais vezes por dia.
(3) Outros: secura vaginal, pele seca que causa comichão, acidose tubular renal clínica ou subclínica ou outros sintomas sistémicos, como descrito acima.
2. exames complementares.
(1) Olho.
(1) teste Schirmer (papel de filtro), ou seja ≤5 mm/5 pontos (>5 mm/5 pontos em sujeitos normais).
(ii) Coloração da córnea, >10 manchas de coloração em cada olho.
(iii) Tempo de ruptura do filme lágrima, ou seja ≤10 segundos (>10 segundos em assuntos normais).
(2) Cavidade oral.
(i) Caudal salivar, ou seja, apenas ≤1.5 ml de saliva de fluxo natural recolhida em 15 minutos (normal >1,5 ml).
(ii) A imagem da glândula parótida, ou seja, o derrame de contraste da glândula terminal é visto como uma sombra pontilhada ou globular.
④ exame nuclear da glândula salivar, ou seja, má absorção, concentração e excreção de nuclídeos da glândula salivar.
(5) O exame histológico da biopsia da glândula lacrimal, ou seja, um agregado de 50 linfócitos em 4 mm2 de tecido é dito ser um foco, e quaisquer focos mostrando ≥1 linfócitos são (+).
(3) Urina: PH >6 múltiplas vezes é necessário para verificar ainda mais os indicadores relacionados com a acidose tubular renal.
(4) Testes de sangue periférico: podem ser detectadas plaquetas baixas, ou ocasionalmente anemia hemolítica.
(5) Testes imunológicos do soro.
(i) Anticorpos anti-SSA, o autoanticorpo mais comum nesta doença, visto em 70% dos doentes.
(2) Anticorpos anti-SSB, dito como sendo o anticorpo marcador da doença, visto em 45% dos doentes.
(iii) Hiperimunoglobulinemia, toda policlonal, observada em 90% dos doentes.
(6) Outros: por exemplo, imagens pulmonares, medições da função hepática e renal podem identificar pacientes com danos sistémicos correspondentes.
3. critérios de diagnóstico
Os critérios de classificação internacional (diagnóstico) para a síndrome da seca em 2002 são os seguintes
I. Sintomas orais: 1 ou mais dos 3 itens
1. sensação diária de boca seca com mais de 3 meses de duração.
2. alargamento recorrente ou persistente das glândulas parótidas na vida adulta
3. precisa de água para ajudar a engolir alimentos secos.
II. sintomas oculares: 1 ou mais de 3
1. secura insuportável dos olhos sentida diariamente durante mais de 3 meses
2. sensação recorrente de areia no olho ou no grão.
3. a necessidade de lágrimas artificiais 3 ou mais vezes por dia.
III. sinais oculares: Positivo para qualquer um ou mais dos seguintes testes
1. teste Schirmer I (+) (£5 mm/5 pontos).
2. coloração da córnea (+) (³4 van Bijsterveld scoring method).
IV. Exame histológico: patologia da glândula lacrimal inferior mostrando focos de linfócitos ³1 (definidos como focos de pelo menos 50 linfócitos agregados no interstício da glândula lacrimal em 4 mm2 de tecido).
V. Danos nas glândulas salivares: positivo para qualquer 1 ou mais dos seguintes testes
1. taxa de fluxo salivar (+) (£1,5 ml/15 min).
2. angiografia parótida (+).
3. Exame isotópico das glândulas salivares (+)
VI, auto-anticorpos: anti-SSA ou anti-SSB (+) (método de dupla difusão)
1. síndrome da seca primária: na ausência de qualquer doença subjacente, o diagnóstico é feito se 2 dos seguintes elementos estiverem presentes.
a., 4 ou mais das entradas do Quadro 1 são preenchidas, mas devem conter a entrada IV (exame histológico) e/ou a entrada VI (auto-anticorpos)
b., Positivo para qualquer 3 das 4 entradas III, IV, V, VI.
2. síndrome secundária seca: o doente tem uma doença subjacente (por exemplo, qualquer doença do tecido conjuntivo) ao mesmo tempo que preenche qualquer 1 das entradas I e II do Quadro 1 e qualquer 2 das entradas III, IV e V.
3. deve excluir: historial de radioterapia cervical e facial, infecção pelo vírus da hepatite C, SIDA, linfoma, doença nodal, doença GVH, aplicação de medicamentos anti-acetylcholine (por exemplo atropina, escopolamina, bromopamina tylenol, beladona, etc.).
4. esta doença precisa de ser diferenciada das seguintes doenças
(1) Lúpus eritematoso sistémico Síndrome do seco, visto principalmente em mulheres de meia idade e idosas, febre, especialmente febre alta é incomum, não são evidentes erupções nas bochechas das borboletas, boca e olhos secos, acidose tubular renal é a sua perda renal comum e importante, hiperglobulinemia é evidente, hipocomplemia é rara, prognóstico é bom.
(2) Artrite reumatóide Os sintomas de inflamação das articulações na síndrome seca são muito menos pronunciados e graves do que na artrite reumatóide, com muito pouca destruição óssea, deformidade ou limitação funcional das articulações. Os anticorpos anti-SSA e anti-SSB raramente estão presentes em pessoas com artrite reumatóide.
(3) A boca seca em doenças não auto-imunes, tais como a função glandular senil, diabética ou farmacológica, depende da história e das características individuais de cada doença para as diferenciar.
Opções e princípios de tratamento]
Não há cura para esta doença. As principais medidas são para melhorar os sintomas, controlar e retardar a progressão dos danos dos tecidos e órgãos causados pela resposta imunitária e infecções secundárias.
1.Improvement de sintomas
(1) É difícil reduzir a boca seca, por isso parar de fumar, beber álcool e evitar drogas que causam boca seca, tais como atropina. Mantenha a boca limpa e lave regularmente a boca para reduzir a possibilidade de cárie dentária e infecção secundária na boca. No estrangeiro, estimulantes parassimpáticos de acetilcolina como comprimidos de pilocarpina e produtos similares são utilizados para estimular a secreção de glândulas não danificadas nas glândulas salivares para melhorar os sintomas da boca seca. São eficazes mas têm efeitos mais adversos como o suor e a micção frequente.
(2) A queratoconjuntivite seca pode ser tratada com gotas lacrimais artificiais para reduzir os sintomas oculares secos e prevenir danos na córnea. Algumas pomadas para os olhos também podem ser usadas para proteger a córnea. No estrangeiro, algumas pessoas utilizam soro autólogo tratado com gotas oftálmicas.
(3) Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser utilizados para dores musculares e articulares.
(4) Hipocalemia: a correcção de episódios hipocalémicos de paralisia pode ser feita por suplementação intravenosa de potássio (cloreto de potássio), e depois de a condição se ter estabilizado, é alterada para solução oral de sal de potássio ou comprimidos, que alguns doentes precisam de tomar para toda a vida para evitar a recorrência da hipocalemia. A maioria dos pacientes ainda pode viver e trabalhar normalmente após a hipocalemia ter sido corrigida.
(5) Os danos sistémicos devem ser tratados de acordo com o órgão e a gravidade dos danos. Os adrenocorticosteróides devem ser administrados nas mesmas doses que para outras doenças do tecido conjuntivo em combinação com doenças neurológicas, glomerulonefrite, doença intersticial pulmonar, danos hepáticos, baixas células sanguíneas, especialmente baixas plaquetas, e miosite. Agentes imunossupressores como a ciclofosfamida e azatioprina podem ser utilizados em combinação com outros medicamentos em casos de doença rapidamente progressiva. A quimioterapia de combinação agressiva e oportuna é recomendada na presença de linfoma maligno.
Prognóstico
O prognóstico para esta doença é bom. A maioria dos casos com danos viscerais pode ser controlada para se conseguir a remissão após tratamento apropriado, mas a recidiva pode ocorrer após a interrupção do tratamento. O prognóstico é pobre para aqueles com fibrose pulmonar progressiva, neuropatia central, danos glomerulares com insuficiência renal, e linfoma maligno, mas a maioria dos outros danos sistémicos estão em remissão com tratamento adequado e até retomam a vida e o trabalho diários.