Visão geral
A síndrome de Sjogren (SS) é uma doença auto-imune inflamatória crónica que envolve principalmente as glândulas exócrinas. É também conhecida como infecção das células epiteliais das glândulas exócrinas auto-imunes ou exocrinopatia auto-imune porque a resposta inflamatória imunitária se manifesta principalmente nas células epiteliais das glândulas exócrinas. Para além de boca e olhos secos devido à função reduzida das glândulas salivares e lacrimais, há também danos multisistémicos devido ao envolvimento de outras glândulas exócrinas e órgãos extra-glandulares. Existe uma vasta gama de auto-anticorpos e hiperimunoglobulinemia no soro. A primeira refere-se à síndrome seca sem outra doença claramente diagnosticada do tecido conjuntivo (CTD). Este último refere-se à síndrome de dessecação que ocorre no contexto de outro DTC claramente diagnosticado, como o lúpus eritematoso sistémico (LES) ou a artrite reumatóide. Esta directriz centra-se na síndrome seca primária.
A síndrome de dessecação primária é uma doença global, com uma prevalência de 0,3% a 0,7% na nossa população e de 3% a 4% na população idosa. A doença é mais comum nas mulheres, com uma proporção homem/mulher de 1:9-20. A idade de início é maioritariamente entre os 40 e 50 anos. Também é visto em crianças.
Manifestações clínicas
O início da doença é insidioso, e a maioria dos pacientes tem dificuldade em dizer a hora exacta do início da doença. As manifestações clínicas são variadas. A gravidade da doença varia muito.
1. manifestações locais
(1) Síndrome da boca seca: devido a lesões das glândulas salivares, a falta de mucina salivar causa os seguintes sintomas comuns.
(1) 70% a 80% dos pacientes queixam-se de boca seca, mas nem sempre é o primeiro sintoma ou a queixa principal. Em casos graves, a mucosa oral, os dentes e a língua tornam-se pegajosos, de modo que é necessário beber água frequentemente quando se fala, e quando se come alimentos sólidos, é necessário enviar para baixo com água ou alimentos líquidos, e por vezes é necessário levantar-se para beber água à noite.
A cárie dentária desenfreada é uma das características desta doença. Cerca de 50% dos doentes desenvolvem múltiplas cáries difíceis de controlar, manifestando-se como escurecimento gradual do dente, seguido de pequenos pedaços que caem e acabam por deixar apenas uma raiz residual.
(iii) Na papeira adulta, 50% dos doentes apresentam um inchaço intermitente e doloroso alternado das glândulas parótidas, unilateral ou bilateral. A maior parte deles diminui sozinhos em cerca de 10 dias, mas por vezes o inchaço persiste. Alguns têm aumento da glândula submandibular e, menos frequentemente, aumento da glândula sublingual. Alguns estão associados à febre. Algumas pessoas com um aumento persistente da glândula parótida devem ser alertadas para a possibilidade de um linfoma maligno.
A língua pode parecer dolorosa, seca e rachada, com papilas atrofiadas e lisas.
(5) A mucosa oral aparece ulcerada ou secundária a uma infecção.
(2) Queratoconjuntivite seca
Isto apresenta-se com olhos secos, sensação de corpo estranho e poucas lágrimas devido a uma diminuição da secreção de mucina das glândulas lacrimais, e em casos graves, choro doloroso sem lágrimas. Alguns pacientes têm infecções purulentas recorrentes das margens das pálpebras, conjuntivite e ceratite.
(3) Outras áreas superficiais como o nariz, palato duro, traqueia e os seus ramos, a mucosa do tracto digestivo e as glândulas exócrinas da mucosa vaginal podem estar envolvidas, resultando em menos secreção e sintomas correspondentes.
Manifestações sistémicas Para além da secura da boca e dos olhos, os pacientes podem também desenvolver sintomas sistémicos tais como fraqueza e febre baixa. Cerca de 2/3 dos doentes têm danos sistémicos.
(1) Pele
A base patológica das lesões cutâneas é a vasculite localizada. São observadas as seguintes manifestações: (1) erupção alérgica semelhante à púrpura: principalmente nas extremidades inferiores, é uma pápula vermelha bem definida, do tamanho de um grão de arroz, que não descolora na pressão e aparece em lotes. Cada lote dura cerca de 10 dias e pode desvanecer-se por si só com a pigmentação castanha. (ii) O eritema nodoso é menos comum. (3) O fenómeno de Raynaud não é grave e não causa ulceração da ponta dos dedos ou atrofia dos tecidos correspondentes.
(2) Músculo esquelético
A artralgia é mais comum. Apenas uma pequena percentagem de articulações está inchada, mas isto não é grave e é transitório. A destruição das estruturas articulares não é uma característica da doença. A miosite é observada em cerca de 5% dos doentes.
(3) Rim
Os danos renais, principalmente envolvendo os túbulos distais, são relatados em cerca de 30% a 50% dos doentes na China e manifestam-se como paralisia muscular hipocalémica devido à acidose tubular renal tipo I. A dissúria nefrogénica, manifestando-se como polidrâmnios e poliúria, é também frequentemente observada em doentes com acidose tubular. Uma forma subclínica de acidose tubular renal pode ser observada em aproximadamente 50% dos doentes através de testes de carga de cloreto de amónio. Os danos tubulares proximais são menos comuns. Uma pequena proporção de doentes apresenta danos glomerulares mais pronunciados, com manifestações clínicas de proteinúria maciça, hipoalbuminemia e mesmo insuficiência renal.
(4) Pulmões
A maioria dos doentes não tem sintomas respiratórios. Os que têm um envolvimento suave estão presentes com tosse seca e os que têm um envolvimento grave estão presentes com falta de ar. A principal patologia dos pulmões é intersticial, com alguns a desenvolverem fibrose pulmonar intersticial difusa, que pode resultar em insuficiência respiratória e morte numa minoria de casos. As lesões pulmonares intersticiais precoces não são aparentes nas radiografias dos pulmões e só podem ser detectadas por TC pulmonar de alta resolução. Uma pequena percentagem de pacientes também desenvolve hipertensão pulmonar. O prognóstico para aqueles com fibrose pulmonar e hipertensão pulmonar grave é pobre.
(5) Sistema digestivo
O tracto gastrointestinal pode apresentar sintomas não específicos, tais como gastrite atrófica, diminuição do ácido gástrico e dispepsia devido a lesões das glândulas exócrinas na sua camada mucosa. Aproximadamente 20% dos doentes têm lesões hepáticas, com um espectro clínico que vai desde icterícia até à ausência de sinais clínicos, mas com deficiência hepática. A patologia hepática é variada, com alterações como a infiltração da pequena parede intra-hepática do ducto biliar e dos linfócitos circundantes e a destruição da placa fronteiriça a ser proeminente. A pancreatite crónica também não é invulgar.
(6) Neurológica A incidência do envolvimento neurológico é de aproximadamente 5%. O dano do nervo periférico é o mais comum, e tanto o dano do nervo central como o do nervo periférico estão associados à vasculite.
(7) Sistema hematológico
A leucopenia e/ou/e trombocitopenia podem estar presentes, e pode ocorrer hemorragia em casos graves de plaquetas baixas. A incidência de linfoma nesta doença é aproximadamente 44 vezes maior do que na população normal. Na China, foram relatados pacientes com síndrome seca primária para desenvolver linfadenopatia por angioimunoblastoma (com macroglobulinemia), linfoma não-Hodgkin, mieloma múltiplo, etc.
Pontos-chave para o diagnóstico
1) Sintomas e sinais
(1) Sintomas orais
(1) boca seca todos os dias durante mais de 3 meses, necessitando de beber frequentemente, acordar a meio da noite para beber água, etc;
(2) Alargamento recorrente ou persistente da glândula parótida após a idade adulta;
③ Dificuldade em engolir alimentos secos, que devem ser assistidos por água;
④ Cárdias dentárias exacerbadas, língua seca e rachada, e muitas vezes infecções mícticas secundárias na boca;
(2) Sintomas oculares
① Insuportável secura diária dos olhos que dura mais de 3 meses;
② Repetição da sensação de “areia” a ser soprada para os olhos ou uma sensação de abrasividade;
(3) Necessidade de lágrimas artificiais 3 ou mais vezes por dia;
(3) Outros sintomas tais como secura vaginal, pele seca que causa comichão, acidose tubular renal clínica ou subclínica, ou outros sintomas sistémicos como descritos acima.
2. exame auxiliar
(1) Ocular
(1) teste de Schirmer (papel de filtro) (+), ou seja, ≤5mm/5 pontos (>5mm/5 pontos em assuntos normais);
② Coloração da córnea (+), >10 manchas de coloração em cada olho;
(iii) tempo de ruptura da película lacrimal(+), ou seja ≤10 segundos (>10 segundos em assuntos normais);
(2) Cavidade oral
(i) Taxa de fluxo salivar (+), ou seja, apenas ≤1,5 ml de saliva natural colhida em 15 minutos (>1,5 ml em sujeitos normais);
② O contraste da glândula parótida (+), ou seja, o derrame de contraste da glândula terminal é visto como um furo, sombra globular;
④ Exame nuclear da glândula salivar (+), ou seja, má absorção, concentração e excreção de nuclídeo da glândula salivar;
(5) O exame histológico da biopsia da glândula lacrimal (+), ou seja, uma acumulação de 50 linfócitos em 4 mm2 de tecido é chamada de focos, e quaisquer focos mostrando ≥1 linfócitos são (+).
(3) A PH da urina >6 em várias ocasiões merece uma investigação mais aprofundada para os indicadores de acidose tubular renal.
(4) As análises ao sangue periférico podem revelar plaquetas baixas, ou ocasionalmente anemia hemolítica
(5) Testes imunológicos do soro
(1) Os anticorpos anti-SSA são os auto-anticorpos mais comuns nesta doença e são observados em 70% dos doentes;
Diz-se que os anticorpos anti-SSB são o anticorpo marcador da doença e são vistos em 45% dos doentes;
(iii) hiperimunoglobulinemia, ambas policlonais, observadas em 90% dos doentes.
(6) Outros testes, tais como imagens pulmonares e testes de função hepática e renal, podem revelar pacientes com danos sistémicos correspondentes.
3. critérios de diagnóstico
Os critérios de classificação internacional (diagnóstico) para a síndrome da seca em 2002 são os seguintes
Quadro 1 Critérios de classificação da síndrome seca
I. Sintomas orais: 1 ou mais dos 3 itens
1. boca seca diária durante mais de 3 meses;
2. alargamento recorrente ou persistente das glândulas parótidas na vida adulta;
3. necessita de água para ajudar a engolir alimentos secos.
II. sintomas oculares: 1 ou mais de 3
1. olhos secos diários e insuportáveis durante mais de 3 meses;
2. sensações recorrentes de areia ou abrasividade no olho;
3. necessidade de usar lágrimas artificiais 3 ou mais vezes por dia.
III. sinais oculares: Positivo para qualquer um ou mais dos seguintes testes
1. teste Schirmer I (+) (?5 mm/5 pontos);
2. coloração da córnea (+) (?4 van Bijsterveld scale).
IV. Exame histológico: patologia da glândula lacrimal inferior mostrando focos de linfócitos ? 1 (definido como um focos de pelo menos 50 linfócitos agregados no interstício da glândula lacrimal em 4 mm2 de tecido).
V. Danos nas glândulas salivares: Positivo para qualquer um ou mais dos seguintes testes;
1. caudal salivar (+) (?1,5 ml/15 min);
2. angiografia de parótida (+);
3. exame isotópico das glândulas salivares (+)
VI. Autoanticorpos: anti-SSA ou anti-SSB (+) (método de dupla difusão)
Quadro 2 Classificação específica dos itens acima
1. síndrome da seca primária: na ausência de qualquer doença subjacente, o diagnóstico é feito se estiverem presentes 2 dos seguintes
a. 4 ou mais dos itens do Quadro 1 são satisfeitos, desde que a entrada IV (exame histológico) e/ou a entrada VI (auto-anticorpos) estejam presentes;
b. Positivo para qualquer 3 das 4 entradas III, IV, V, VI.
2. síndrome secundária seca: o doente tem uma doença subjacente (por exemplo, qualquer doença do tecido conjuntivo), ao mesmo tempo que se verifica qualquer 1 das entradas I e II do Quadro 1, e qualquer 2 das entradas III, IV e V.
3. deve excluir: historial de radioterapia cervical e facial, infecção pelo vírus da hepatite C, SIDA, linfoma, doença nodal, doença GVH, aplicação de medicamentos anti-acetylcholine (por exemplo atropina, escopolamina, bromopamina tylenol, beladona, etc.).
4. a doença precisa de ser diferenciada das seguintes doenças
(1) Lúpus eritematoso sistémico
A síndrome seca é mais comum em mulheres de meia idade e idosas. A febre, especialmente a hipertermia, é incomum, não há erupção zigomática, a boca e os olhos secos são evidentes, a acidose tubular renal é a deficiência renal comum e maior, a hiperglobulinemia é evidente, a hipocomplemia é rara, e o prognóstico é bom.
(2) Artrite reumatóide
Os sintomas de inflamação das articulações na síndrome seca são muito menos pronunciados e graves do que na artrite reumatóide, com muito pouca destruição óssea, deformidade ou limitação funcional das articulações. Os anticorpos anti-SSA e anti-SSB raramente estão presentes em pessoas com artrite reumatóide.
(3) A boca seca em doenças não auto-imunes, tais como o declínio da função da glândula exócrina senil, diabético ou relacionado com drogas na boca seca, depende do historial médico e das características individuais de cada doença para as diferenciar.
Opções e princípios de tratamento]
Não há cura para esta doença. O principal objectivo é melhorar os sintomas, controlar e retardar a progressão dos danos dos tecidos e órgãos causados pela resposta imunitária e infecções secundárias.
1.Improve os sintomas
(1) É difícil reduzir a boca seca, por isso parar de fumar, beber álcool e evitar drogas que causam a boca seca, como a atropina. Mantenha a boca limpa e lave regularmente a boca para reduzir a possibilidade de cárie dentária e infecção secundária na boca. No estrangeiro, estimulantes parassimpáticos de acetilcolina como comprimidos de pilocarpina e produtos similares são utilizados para estimular a secreção de glândulas não danificadas nas glândulas salivares para melhorar os sintomas da boca seca. Têm alguma eficácia mas também efeitos mais adversos como o suor e a micção frequente.
(2) A queratoconjuntivite seca pode ser tratada com gotas lacrimais artificiais para reduzir os sintomas oculares secos e prevenir danos na córnea. Algumas pomadas para os olhos também podem ser usadas para proteger a córnea. Algumas pessoas no estrangeiro utilizam gotas oftalmológicas tratadas com soro autólogo.
(3) AINEs e hidroxicloroquina podem ser utilizados para dores musculares e articulares.
Hipocalemia: A correcção de episódios hipocalémicos de paralisia pode ser alcançada através da suplementação intravenosa de potássio (cloreto de potássio), que é depois trocada por solução oral de sal de potássio ou comprimidos após a condição ter estabilizado, com alguns doentes a necessitarem de administração vitalícia para evitar a recorrência da hipocalemia. A maioria dos pacientes consegue viver e trabalhar normalmente após a hipocalemia ter sido corrigida.
Os danos sistémicos devem ser tratados de acordo com a gravidade do órgão danificado. Os adrenocorticosteróides devem ser administrados nas mesmas doses que para outras doenças do tecido conjuntivo em combinação com doenças neurológicas, glomerulonefrite, doença intersticial pulmonar, danos hepáticos, baixas células sanguíneas, especialmente baixas plaquetas, e miosite. Agentes imunossupressores como a ciclofosfamida e azatioprina podem ser utilizados em combinação com a doença que progride rapidamente. A quimioterapia de combinação agressiva e oportuna é recomendada na presença de linfoma maligno.
Prognóstico
O prognóstico para esta doença é bom. A maioria dos casos com danos viscerais pode ser controlada para se conseguir a remissão após tratamento apropriado, mas a recidiva pode ocorrer após a interrupção do tratamento. O prognóstico é pobre para aqueles com fibrose pulmonar progressiva, neuropatia central, danos glomerulares com insuficiência renal, e linfoma maligno, mas a maioria dos outros danos sistémicos estão em remissão e até retomam a vida diária e trabalham com tratamento adequado.