Como os padrões de vida continuam a melhorar e as dietas mudam, a gota mudou de “doença do rei” para “rei das doenças”. doenças). Em Outubro de 2012, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) lançou oficialmente as “Directrizes de Tratamento da Gota do ACR 2012” (doravante referidas como as “Directrizes”). O ACR publicou as Directrizes de Tratamento da Gota do ACR de 2012 (“Directrizes”) em Outubro de 2012. Em comparação com directrizes anteriores emitidas por outros países e organizações, as directrizes contêm muitos elementos novos que são dignos de estudo e consideração. Este artigo introduz as Directrizes de Tratamento da Gota do ACR de 2012 e revê o seu conteúdo.
”As directrizes estão divididas em duas partes. A primeira parte centra-se na “terapia de redução do ácido úrico” e no “tratamento da gota crónica de pedra gota”; a segunda parte centra-se na “terapia analgésica”, “anti-inflamatória A segunda parte trata da ‘terapia analgésica’, ‘terapia anti-inflamatória’ e ‘profilaxia de medicamentos anti-inflamatórios para ataques de artrite gotosa’.
Epidemiologia
A prevalência da gota entre os adultos nos Estados Unidos é actualmente de 3,9%, com aproximadamente 8,3 milhões de pessoas afectadas pela gota no país. O aumento do número de doentes com gota está principalmente relacionado com comorbilidades que promovem a hiperuricemia: hipertensão, obesidade, síndrome metabólica, diabetes tipo II, aumento da prevalência de insuficiência renal crónica (CKD), e alterações nos hábitos alimentares e aumento do uso de diuréticos de tiazida e de diuréticos de tabulação.
Comentário: As crescentes economias dos países em desenvolvimento como a China, a melhoria do nível de vida e a mudança de dietas são as principais razões para a crescente incidência de gota/hiperuricemia nos últimos anos. Em países ocidentais desenvolvidos como os EUA, onde a economia atingiu uma fase relativamente estável e a dieta é largamente “estável”, as co-morbilidades que causam hiperuricemia e os factores farmacológicos podem ser os principais factores que contribuem para o aumento da prevalência da gota.
Educação e gestão das comorbilidades dos pacientes
A educação do paciente, incluindo orientação dietética, promoção de um bom estilo de vida, informação dos pacientes sobre os objectivos do tratamento, e tratamento agressivo das co-morbilidades que podem levar à hiperuricemia, é um componente central do tratamento.
Comentário: A educação activa e eficaz dos pacientes é uma parte importante da gestão de doenças crónicas. Dados de inquéritos epidemiológicos na conferência da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR) mostram que existe um mal-entendido generalizado sobre a doença entre os doentes com gota, uma falta de conhecimento sobre a terapia normalizada para a redução do ácido úrico e um fraco cumprimento da medicação. Os médicos de família e os não reumatologistas também carecem do conceito de tratamento estandardizado. As Directrizes sublinham, portanto, a importância da educação e sugerem que o controlo activo das co-morbilidades que podem levar à hiperuricemia é uma parte importante da prevenção e tratamento da gota e merece atenção.
Terapia para a redução do ácido úrico
Os inibidores da xantina oxidase allopurinol e febuxostat são os medicamentos preferidos para a redução do ácido úrico. A terapia de redução do ácido úrico deve resultar numa melhoria efectiva e sustentada dos sinais e sintomas, e os níveis de ácido úrico devem ser reduzidos para pelo menos <6mg/dl, e geralmente <5mg/dl, ou um alvo de <6mg/dl de ácido úrico sanguíneo para todos os pacientes com gota, mas para menos de 5mg/dl para os pacientes com cálculos da gota.
A dose inicial de alopurinol não deve exceder 100mg/d e os pacientes com insuficiência renal crónica moderada a grave devem começar com uma dose muito mais baixa (50mg/d) e depois aumentar gradualmente a dose para encontrar uma dose de manutenção adequada. As doses de manutenção podem exceder 300mg/d, mesmo em pacientes com CKD. Para os doentes que tomam doses superiores a 300mg/d, deve ser notado o coçar, a erupção cutânea e o aumento das enzimas hepáticas, permitindo a detecção precoce de erupções cutâneas graves.
Para populações específicas, por exemplo, pessoas de origem coreana com CKD de grau 3 ou superior; todos os chineses Han chineses, de origem tailandesa, que estão em risco acrescido de erupção cutânea alopática grave associada ao alopurinol devido à alta positividade do HLA-B*5801, deve ser realizado um teste rápido de PCR HLA-B*5801 antes da administração de alopurinol.
Se um único inibidor de xantina oxidase (IOX) não atingir o objectivo terapêutico (obtenção) após aumentar para uma dose apropriada, pode ser utilizada uma combinação de drogas que promovam a excreção de ácido úrico (uricosúrico). Estes incluem propofol, fenofibrato (para uso fora da rotulagem), e cloxacina (para uso fora da rotulagem), mas não benzosulfona e benzbromarona, que estão disponíveis no mercado dos EUA.
Durante um ataque agudo de gota, se já estiverem a ser utilizados anti-inflamatórios, pode ser iniciada a terapia de redução do ácido úrico.
Comentário: As directrizes enfatizam o conceito de realização e indicam claramente os valores-alvo para a terapia de redução do ácido úrico, que é de grande importância na avaliação da eficácia do tratamento e na garantia da estabilidade a longo prazo da condição do paciente. Para pacientes com gota, são estabelecidos objectivos de tratamento mais rigorosos para facilitar a absorção da gota.
Os inibidores da xantina oxidase allopurinol e febuxostat são preferidos para a escolha de fármacos que reduzem o ácido úrico, enquanto que a benzbromarona, que é amplamente utilizada na China, não é recomendada. A principal razão para isto é que se descobriu que a benzbromarona causou falência hepática nos EUA e, como resultado, foi banida pela FDA e já não está disponível no mercado dos EUA. Outra razão é que a taxa de positividade do HLA-B*5801 na população americana é significativamente mais baixa do que em algumas populações asiáticas, e a erupção cutânea grave associada ao alopurinol, que é propensa a ocorrer nas populações asiáticas, é pouco comum, qualificando assim o alopurinol como o medicamento de eleição. O Febuxostat é um novo inibidor da xantina oxidase que foi recentemente comercializado, e o seu efeito de diminuição do ácido úrico é comparável ou ligeiramente melhor do que o do alopurinol, e estudos demonstraram que causa significativamente menos erupções cutâneas do que o alopurinol, pelo que tem um mercado promissor. Contudo, ainda não está disponível na China, e mesmo nos EUA e na Europa continua a ser muito caro. A escolha deste fármaco como o fármaco preferido para reduzir o ácido úrico a par do alopurinol baseia-se claramente na eficácia clínica e não na farmacoeconomia. Isto está também francamente declarado nas Directrizes. Na China, devido à incidência relativamente elevada de erupção cutânea grave associada ao alopurinol e à incidência relativamente baixa de deficiência hepática grave associada à benzbromarona, bem como ao facto de o febuxostat não estar actualmente disponível na China, as diferenças em relação às directrizes do ACR devem ser consideradas na escolha dos agentes que reduzem o ácido úrico.
Está bem estabelecido que a erupção cutânea grave associada ao alopurinol está fortemente associada ao HLA-B*5801. Em algumas populações asiáticas, tem sido uma preocupação medicamentosa para os doentes asiáticos com gota devido à elevada taxa de positividade deste gene. Já em 2008, a administração local em Taiwan emitiu uma directiva que exige a realização de testes para este gene antes de se tomar allopurinol. No entanto, este teste não está amplamente disponível para doentes asiáticos. Desta vez, as “directrizes” salientam especificamente a importância dos testes HLA-B*5801. O grupo de investigação do autor desenvolveu e patenteou com sucesso um teste PCR rápido para este gene há um ano e está agora em vias de transferir o teste para um produto, o que será possível num futuro próximo.
O uso de alopurinol deve ser iniciado com uma dose baixa pelas seguintes razões: começar com uma dose baixa reduz a possibilidade de desencadear um ataque de gota; a erupção cutânea grave associada ao alopurinol está relacionada com a dose do medicamento; a edição de 2010 das Directrizes para a Gota Chinesa também sugere começar com uma dose de 100 mg/d, mas na prática, especialmente nos cuidados primários e entre os não-especialistas, este ponto é frequentemente negligenciado.
Para pacientes que não “alcançam o alvo” apesar da utilização de uma dose completa de inibidores de xantina oxidase, pode ser utilizada uma combinação de drogas que promovem a excreção do ácido úrico, e esta ideia já foi aceite anteriormente na China. No entanto, vale a pena notar quais os medicamentos a combinar e quando iniciar a combinação. O que é uma “dose adequada”? Na opinião do autor, deve ser a dose máxima permitida, como indicado nas instruções do medicamento, mas os possíveis efeitos adversos na dose máxima devem ser totalmente considerados, e mais cuidado deve ser exercido em pacientes com insuficiência renal.
O fenofibrato, coxsartan e outros medicamentos não foram originalmente utilizados para o tratamento de redução do ácido úrico, mas no seu uso verificou-se que promovem a excreção do ácido úrico dos rins, pelo que os doentes com hiperuricemia devem dar preferência a estes medicamentos na escolha de medicamentos para redução dos lípidos e anti-hipertensivos. Contudo, em pacientes com gota, estes medicamentos não são recomendados apenas para terapia de redução do ácido úrico, mas podem ser combinados com inibidores da xantina oxidase para melhorar a eficácia da terapia de redução do ácido úrico.
A maioria das directrizes internacionais para o tratamento da gota, incluindo as directrizes chinesas, sugerem que a terapia para a redução do ácido úrico só deve ser iniciada pelo menos 2 semanas após o ataque agudo, com base no facto de que o uso de terapia para a redução do ácido úrico durante um ataque agudo de gota pode exacerbar os sintomas da gota. “As Directrizes sugerem pela primeira vez que a terapia para a redução do ácido úrico não é contra-indicada quando “protegida” por medicamentos anti-inflamatórios eficazes. Esta nova visão merece ser confirmada na prática clínica futura.
Drogas excretoras de ácido úrico
Se for utilizada monoterapia, o probenecid é o fármaco de eleição; a fenofibrato e a cloxacina têm efeitos terapêuticos de diminuição do ácido úrico; as drogas excretoras de ácido úrico são contra-indicadas como monoterapia em pessoas com historial de pedras urinárias; os níveis de ácido úrico urinário devem ser medidos antes da utilização de drogas excretoras de ácido úrico e seguidos durante o tratamento; deve ser assegurada a ingestão adequada de água, a alcalinização da urina e o teste do pH da urina durante o tratamento.
Comentário: As Directrizes não dão os medicamentos promotores de ácido úrico como primeira escolha, o que está de acordo com a ideia de começar pela “fonte”. No entanto, alguns pacientes que não respondem ou toleram inibidores da xantina oxidase podem ainda ter a oportunidade de utilizar drogas excretoras de ácido úrico. Pelas razões acima mencionadas, o uso de benzbromarona não é recomendado. A importância da alcalinização da urina na utilização de drogas excretoras de ácido úrico é realçada, uma vez que mais ácido úrico é excretado dos rins durante a administração de drogas e o ácido úrico alcalinizante aumenta a quantidade de ácido úrico dissolvido e pode impedir a deposição de cristais de urato nos rins ou a formação de pedras. A medição do ácido úrico é importante na selecção desta classe de medicamentos e na avaliação da eficácia do tratamento. O ácido úrico urinário é geralmente <600mg/d em sujeitos normais. As drogas excretoras de ácido úrico são adequadas para aqueles com baixos níveis de ácido úrico, mas são contra-indicadas quando o ácido úrico está significativamente elevado.
Enzimas de ácido úrico e medicações combinadas
Em doentes com gota grave que são refractários ou intolerantes à terapia convencional com ácido úrico, o tratamento com uricase (Puricase, Pegloticase) pode ser indicado, mas existe uma falta de consenso sobre a duração do período de dosagem. Nos doentes com gota que tomam pequenas doses de aspirina para prevenir os perigos das doenças cardiovasculares, não é necessária a descontinuação.
Comentário: A acidase úrica decompõe o excesso de ácido úrico directamente no corpo e é uma nova opção para o tratamento de abaixamento da gota do ácido úrico. O medicamento é biológico, caro, e o seu potencial de alergia e resistência é uma característica comum dos produtos biológicos, pelo que é recomendado como “medicamento de segunda linha”. Pequenas doses de aspirina podem inibir a excreção de ácido úrico pelos túbulos renais e pensa-se que seja um importante desencadeador da hiperuricemia. Anteriormente, em pacientes com gota que tomavam aspirina em combinação, os médicos aconselhavam frequentemente os pacientes a tomarem outros anticoagulantes como alternativa. “As directrizes sugerem que os efeitos negativos da aspirina são negligenciáveis nos doentes que já desenvolveram gota, pelo que não há necessidade de descontinuar ou mudar a medicação.
Terapia de redução do ácido úrico na insuficiência renal
Em doentes com CKD grau 2-5 ou doença renal em fase terminal, se tiverem tido um ataque de gota e estiverem actualmente hiper-uricémicos, devem ser tratados com terapia de redução do ácido úrico; para a avaliação da insuficiência renal, a Ccr é mais importante do que a creatinina sanguínea; como não existe informação sobre a segurança do febuxostat em doentes com CKD grau 4 ou superior, o propofol pode ser utilizado como medicamento de primeira linha; para Ccr <50 ml/min, só propofol não é recomendado como droga de primeira linha.
Comentário: A insuficiência renal pode ser uma complicação da gota a longo prazo, por um lado, e a gota secundária também pode ocorrer como resultado de insuficiência renal causada por várias doenças renais ou distúrbios sistémicos. O tratamento do ácido úrico em doentes com insuficiência renal tem sido sempre uma questão difícil. “É importante que as Directrizes forneçam dicas sobre o uso de medicamentos em doentes com insuficiência renal.
Monitorização do ácido úrico no sangue
O controlo do ácido úrico sanguíneo é essencial para o tratamento da gota. É medida a cada 2-5 semanas durante o ajustamento de drogas que reduzem o ácido úrico. Deve também ser medida de 6 em 6 meses após o objectivo ter sido alcançado (ácido úrico sanguíneo <6mg/dl). A medição do ácido úrico é a base para ajustar a dose do medicamento e é também útil para determinar o cumprimento do tratamento por parte do paciente.
Comentário: A importância da monitorização do ácido úrico sanguíneo durante o tratamento de doentes com gota foi geralmente reconhecida. No entanto, o intervalo de tempo para a monitorização não está claramente definido. “A directriz especifica a periodicidade da monitorização do ácido úrico no sangue, especialmente a cada 2-5 semanas durante a utilização de fármacos que reduzem o ácido úrico, o que está de acordo com o ajuste da dose recomendada a cada 2-5 semanas.
Tratamentos não-farmacológicos
O tratamento não farmacológico inclui a perda de peso em indivíduos obesos, o regresso a um índice de massa corporal normal (IMC) na medida do possível, a promoção de uma dieta saudável, exercício apropriado, cessação do tabagismo e a garantia de uma ingestão adequada de água. Ver tabela 1 para recomendações alimentares.
Tabela 1: Recomendações dietéticas para doentes com gota
Nota: Os graus B e C referem-se ao nível de evidência da medicina baseada em provas
Comentário: A importância do tratamento não-farmacológico da gota é bem conhecida. Contudo, o vinho tinto foi anteriormente considerado apropriado e até sugerido como sendo benéfico para os doentes com gota, mas as Directrizes incluem todos os vinhos da categoria “menos para comer (beber)”. Os produtos lácteos, que não foram anteriormente salientados como “magros” ou “magros”, são mencionados nas Directrizes, presumivelmente por razões de obesidade e outras co-morbilidades. “As Directrizes não recomendam produtos de soja ou leite de soja na dieta oriental.
Gestão da gota aguda
Os medicamentos devem ser administrados no prazo de 24 horas após o início da gota aguda; os medicamentos que reduzem o ácido úrico já utilizados podem continuar durante os ataques agudos; os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), glucocorticóides e colchicina são a primeira linha de tratamento para ataques artríticos agudos.
A colchicina deve ser iniciada dentro de 36 horas após um ataque de gota. Se for utilizada uma formulação de 1,2mg/tabela, iniciar a dose de carregamento a 1,2mg e tomar 0,6mg 1 hora mais tarde. 12 horas mais tarde seguir 0,6mg, qd-bid; para uma formulação de 1mg/tabela, iniciar a dose de carregamento a 1,0mg e tomar 0,5mg 1 hora mais tarde, disponível até 0,5mg, 12 horas mais tarde. maré.
A dose recomendada de glicocorticóides é de 0,5mg/kg de prednisona, descontinuada durante 5-10 dias. Em alternativa, 0,5mg/kg deve ser iniciado durante 2-5 dias e cónico e parado durante 7-10 dias.
Para a escolha dos AINEs, são preferidos os inibidores COX-2, recomenda-se a etoricoxib, e se for utilizado celecoxib, devem ser utilizadas doses elevadas e o risco/benefício é incerto; em casos graves e refractários, pode ser utilizada uma combinação de glucocorticóides + colchicina ou AINEs + colchicina.
Comentário: Os medicamentos de primeira linha recomendados na directriz já são amplamente aceites na prática clínica. “As Directrizes fornecem mais esclarecimentos sobre a forma como a colchicina deve ser administrada. Muitas orientações sobre gota (incluindo a edição de 2010 das orientações chinesas) há muito que recomendam uma dose inicial de 1,0mg, seguida de 0,5mg a cada 1-2 horas, com um total não superior a 6mg em 24 horas. a dose recomendada nesta orientação é significativamente mais baixa, aumentando a tolerância do paciente e reduzindo os efeitos adversos sem comprometer a eficácia. “A ênfase em iniciar a dosagem regular 12 horas após as duas primeiras doses baseia-se na constatação de que os níveis sanguíneos de colchicina são significativamente mais baixos 12 horas após a dosagem e, portanto, a dosagem regular duas ou três vezes por dia deve ser iniciada após 12 horas.
Em termos de selecção dos AINE, o etoricoxib foi aprovado pela FDA para a indicação de tratamento da gota aguda e é, portanto, o inibidor específico recomendado da COX-2.
É de salientar que em termos de dosagem combinada, a combinação de glucocorticóides e AINEs não é recomendada, principalmente devido aos efeitos secundários gastrointestinais comuns destes dois medicamentos, e a combinação aumenta a probabilidade de úlceras pépticas e hemorragias e deve ser evitada.
Medicamentos preventivos para a gota
A colchicina oral e pequenas doses de AINEs são a primeira linha de medicamentos para a prevenção de ataques de gota. A colchicina 0,5mg qd ou bid é a primeira escolha ao iniciar a medicação para reduzir o ácido úrico, ou uma dose baixa de naproxen 250mg bid em combinação com um inibidor de bomba de prótons. Se estes medicamentos não funcionarem, uma dose baixa de glucocorticosteróide, prednisona Q10mg/d, pode ser administrada por até 6 meses para aqueles com sinais de gota. Os sinais de actividade da gota incluem: (i) pedras de gota encontradas no exame físico; (ii) ataque agudo recente de gota; (iii) artrite gotosa crónica e/ou níveis de ácido úrico no sangue que não estão à altura dos padrões. Ou para pacientes em terapia de redução do ácido úrico, medicação continuada até 3 meses (para aqueles sem cálculos de gota) ou 6 meses (para aqueles com cálculos de gota) após o padrão de ácido úrico no sangue ter sido alcançado.
Comentário: A prevenção da gota inclui a prevenção de ataques recorrentes após um episódio agudo e a prevenção da “gota secundária” induzida pela administração anterior de fármacos que reduzem o ácido úrico. Embora alguns doentes com gota possam ter níveis normais de ácido úrico no sangue durante ataques agudos, ou em testes laboratoriais isolados, devem ter hiperuricemia durante o curso da sua doença – “sem ácido úrico, sem gota! Por conseguinte, a terapia de redução do ácido úrico é indicada para a maioria dos pacientes com gota. A prevenção de ataques de gota é, portanto, na realidade, a prevenção da reincidência da gota durante a terapia de redução do ácido úrico.
Todos estes medicamentos preventivos têm sido utilizados clinicamente no passado, mas todos são significativamente inadequados em termos de duração do tratamento. A razão para incluir os glicocorticóides na segunda linha de profilaxia deve-se aos potenciais efeitos adversos associados à utilização de glucocorticóides a longo prazo.
Este artigo fornece uma revisão das Directrizes do Colégio Americano de Reumatologia para o Tratamento da Gota de 2012. É de notar que os países desenvolvidos têm procedimentos e normas rigorosos no processo de desenvolvimento de directrizes, que são mais científicos e têm maior valor de referência, e que são dignos da nossa referência ao desenvolver as nossas próprias directrizes. Nas directrizes do ACR, é especificamente mencionado que, devido à falta de informação sobre estudos controlados aleatorizados, as directrizes não fazem recomendações para o tratamento da hiperuricemia simples, o que demonstra plenamente a objectividade e o rigor do processo de desenvolvimento das directrizes. É claro que, devido às diferenças de etnia, nível económico e disponibilidade de medicamentos, as directrizes dos EUA podem não ser inteiramente adequadas à situação chinesa, e a sua racionalidade e validade científica terão de ser testadas na prática clínica futura.