A oclusão aorto-ilíaca é a forma mais comum de doença oclusiva arterial. A causa é sobretudo a aterosclerose. A incidência aumenta com a idade, com aterosclerose dos membros inferiores a afectar aproximadamente 10% dos homens com mais de 65 anos e até 20% dos que têm mais de 75 anos. As principais opções de tratamento incluem tratamento básico com medicação, tratamento cirúrgico aberto representado pelo bypass cirúrgico clássico e o desenvolvimento mais recente do tratamento endovascular. Como as técnicas cirúrgicas amadureceram e os materiais de enxerto vascular melhoraram, o bypass cirúrgico manteve o seu estatuto tradicional como técnica de revascularização com taxas de patência relativamente superiores a longo prazo. As técnicas endovasculares, contudo, estão gradualmente a ser aceites tanto pelos clínicos como pelos pacientes pelos seus benefícios minimamente invasivos, seguros e eficazes, e têm tendido a ultrapassar a cirurgia de bypass em termos do número de aplicações. A oclusão da artéria aortoilíaca é muito mais difícil de gerir do que a simples oclusão da artéria ilíaca, e este artigo descreve o tratamento endoluminal desta doença em comparação com a oclusão da artéria ilíaca. A encenação anatómica da oclusão aorto-ilíaca é o tipo mais comum de oclusão arterial. Pode ser dividida em 3 tipos, de acordo com a extensão da artéria envolvida. Tipo I: tipo de artéria principal-ilíaca, responsável por cerca de 10% dos casos. A lesão envolve o segmento bifurcado da aorta abdominal e a artéria ilíaca comum. A apresentação clínica típica é o signo de Lerich: claudicação intermitente e disfunção sexual. A artéria ilíaca relativamente normal e o seu leito arterial distal proporcionam uma boa via de saída para o desvio do bypass. Tipo II: tipo artéria principal-ilíaco-femoral, representando aproximadamente 25% dos casos. A lesão envolve o segmento bifurcado da aorta, a artéria ilíaca comum, a artéria ilíaca externa e o segmento proximal da artéria femoral, geralmente com a artéria N e a sua artéria distal ainda patente, sendo a claudicação intermitente dos membros inferiores a principal manifestação clínica. Tipo III: Obstrução multi-segmentar, representando aproximadamente 65% dos casos. A lesão pode ocorrer numa vasta área desde a bifurcação aórtica até à artéria tibio-peroneal, apresentando estenose multiplanar ou obstrução, e pode envolver um ou mais ramos, incluindo a artéria femoral profunda e as três principais artérias inferiores da perna. As manifestações clínicas são portanto graves, com claudicação intermitente grave ou dor em repouso, necrose isquémica ou ulceração do membro distal, e o risco de amputação. Para a estenose da artéria ilíaca, é preferível a abordagem ipsilateral da artéria femoral, enquanto para aqueles que requerem um posicionamento preciso da extremidade distal do stent, é preferível a abordagem contralateral da artéria femoral e é aplicada uma bainha vascular de comprimento adequado. Para lesões ocluídas da artéria ilíaca, é necessária uma punção pré-operatória guiada por ultra-sons da artéria femoral ipsilateral para proporcionar acesso e assegurar que a extremidade distal da lesão esteja dentro do lúmen verdadeiro do vaso. Uma oclusão unilateral da artéria ilíaca é geralmente escolhida a partir da artéria femoral contralateral, ou da artéria braquial através do membro superior. Depois de passar pelo segmento ocluído, o fio-guia é alimentado para um receptor a partir do local distal da punção do vaso doente, e o fio-guia é puxado para fora da luz verdadeira do vaso da artéria femoral ipsilateral para tratamento endoluminal através do lado distal da lesão. No caso de oclusões bilaterais da artéria ilíaca, é frequentemente escolhida uma abordagem trans-raquial, com o fio-guia a passar pelo segmento ocluído e depois puxado para fora através da luz verdadeira da artéria femoral de cada lado, utilizando o apanhador como fio-guia de trabalho para a subsequente “abordagem de beijo” (ou seja, dilatação simultânea do balão e libertação do stent em ambos os lados). (2) Abertura do segmento ocluído Dependendo da localização e extensão da lesão ocluída na artéria ilíaca, uma ou mais das seguintes técnicas podem ser utilizadas para abrir o segmento ocluído através da via de acesso acima referida: a técnica fluoroscópica bidireccional do cateter de fio-guia e a abertura do paciente utilizando a “técnica de mapeamento do caminho”. Se a lesão for gravemente calcificada e o cateter de fio-guia for difícil de abrir, utiliza-se a ablação por ultra-sons e a “técnica de passo alternado” para abrir um “túnel” estreito, o fio-guia é guiado através do segmento ocluído e depois é utilizado um balão de pequeno diâmetro para dilatação experimental, seguido de um balão de diâmetro pré-determinado para dilatação. (3) Revascularização Para lesões estenóticas, a ATP é utilizada com um diâmetro de balão aproximadamente 1mm maior do que o diâmetro normal, cobrindo o máximo possível da lesão. Se o comprimento da lesão for superior ao do balão, o balão é colocado numa extremidade da estenose e depois gradualmente deslocado, mas deve haver uma sobreposição parcial antes e depois de cada deslocação e expansão. Se a lesão for gravemente estenose, é utilizado um balão de pequeno diâmetro antes da aplicação de um balão de diâmetro pré-determinado, geralmente até que a estenose se torne superficial ou desapareça. Se a lesão for severamente calcificada ou se for previsto que o descolamento da placa causará embolia distal do vaso, é colocado directamente um stent interno, seguido de pós-dilatação se o posicionamento do stent for insatisfatório. Para oclusões bilaterais da artéria ilíaca envolvendo a abertura terminal da aorta abdominal, a ATP e a colocação do stent interno são realizadas utilizando o método “Kissing”, ou seja, dilatação simultânea do balão em ambos os lados e libertação simultânea do stent, sendo ambos os stents necessários para exceder a bifurcação da artéria ilíaca em 2-3 cm e a abertura do stent para ser consistente. 3. técnicas para melhorar o sucesso técnico e a eficácia (1) Acesso razoável, bainhas longas e utilização de armadilhas: o acesso correcto é a base e a garantia de uma cirurgia bem sucedida, e o acesso mais curto possível deve ser escolhido para facilidade de operação e controlo. Para a estenose da artéria ilíaca, é preferível a abordagem ipsilateral da artéria femoral, enquanto para aqueles que necessitam de um posicionamento preciso da extremidade distal do stent, é preferível a abordagem da artéria femoral contralateral e é aplicada uma bainha vascular metálica longa para alcançar a abertura da artéria ilíaca comum contralateral, a fim de facilitar a introdução do stent e de permitir a imagiologia através da bainha vascular em qualquer altura para facilitar o posicionamento do stent. Deve ser escolhida uma abordagem trans-raquial para oclusões bilaterais da artéria ilíaca, enquanto que uma abordagem ipsilateral femoral não é geralmente escolhida em casos de oclusão completa para evitar o aprisionamento da aorta. Nas lesões ocluídas da artéria ilíaca, assegurar que o fio-guia é devolvido ao lúmen verdadeiro depois de passar pelo segmento ocluído é crucial para o sucesso do procedimento, e a utilização de um apanhador para puxar o fio-guia para fora do lúmen verdadeiro do vaso para estabelecer o acesso de trabalho subsequente é muitas vezes duas vezes mais eficaz. (2) Trombólise antes da revascularização: a trombólise dirigida por cateter arterial como tratamento básico para endopróteses pode facilitar a abertura de artérias doentes dissolvendo trombos secundários à estenose arterial ou oclusão; mesmo que não haja uma melhoria significativa na imagem após a trombólise, a abertura da luz da artéria ocluída pode ser mais facilmente apreciada intra-operatoriamente. (3) Angioplastia subendotelial: O princípio básico da angioplastia subendotelial é utilizar um cateter de fio-guia para cortar bruscamente o endotélio no segmento proximal da parede da lesão para alcançar o interendotélio e separar o lúmen potencial distal da lesão até que o endotélio seja novamente rompido para reentrar no verdadeiro lúmen distal. Os pontos técnicos incluem a monitorização do curso da ponta do fio-guia em toda a sua extensão, rodando o fio-guia sob o apoio do cateter para entrar no subendotélio proximal ocluído com a extremidade em forma de J do fio-guia numa posição colateral, quando há uma queda repentina da resistência, mas se a resistência aumentar, isto indica que foi alcançado o nível errado de entrada. Ao avançar a subintima, operar suavemente, mantendo a forma de J do fio-guia lentamente, evitando colaterais demasiado largos, e não ser impaciente ou violento para impedir a penetração da parede arterial ou a quebra do fio-guia. A direcção da ponta do fio-guia é controlada pelo cateter enquanto este percorre a artéria até reentrar no lúmen verdadeiro. A angioplastia subintimal restabelece um novo lúmen liso livre de placa aterosclerótica e tecido intimal, reduzindo a hipótese de estenose luminal devido à hiperplasia intimal distante. (4) Técnica de ablação intravascular por ultra-sons: A ablação intravascular por ultra-sons para doenças vasculares periféricas começou a ser utilizada clinicamente na China no final dos anos 90, tendo demonstrado boa eficácia e segurança. O princípio baseia-se no efeito de “cavitação acústica” de ultra-sons de baixa frequência (20-45 KHz) de alta energia actuando sobre material em fase líquida. O efeito de cavitação desencadeia uma “endo-explosão” de trombo e placa, gerando temperatura, energia e alta pressão local de 1-3 atmosferas, fazendo com que o trombo e a placa se partam em pequenas partículas, 95% das quais não são mais de 10-20 µm e podem ser digeridas pelas enzimas no sangue e engolfadas pelo sistema reticuloendotelial sem causar a vascularização distal Não causa obstrução dos vasos distais. A ablação por ultra-som também tem um efeito de fragmentação mecânica e activa o sistema fibrinolítico. Devido ao seu comprimento de onda específico, a ablação por ultra-sons é capaz de restabelecer o fluxo sanguíneo em artérias completamente ocluídas sem danos patológicos graves na íntima, e as placas ateroscleróticas ablacionadas e os fragmentos trombóticos não têm qualquer efeito sobre os vasos distais. Para lesões gravemente calcificadas, a ablação por ultra-sons pode ser utilizada para abrir um “túnel” estreito no lúmen arterial ocluído, seguido de dilatação por balão, colocação de stent e outras técnicas de angioplastia, que podem alcançar melhores resultados. Em resumo, com os avanços da tecnologia e da experiência clínica, a terapia endoluminal tornou-se o tratamento seguro, eficaz e minimamente invasivo de escolha para as oclusões das artérias aorto-ilíacas. A melhoria da taxa de sucesso e do resultado a longo prazo desta técnica depende em grande medida do conhecimento profundo do clínico em matéria de imagiologia médica, estudo cuidadoso e domínio de cada dispositivo intervencionista, concepção individualizada do plano de tratamento e gestão cirúrgica paciente e meticulosa de cada paciente.