O conceito de uma articulação artificial é simplesmente um órgão artificial concebido para restaurar o movimento das articulações do corpo. E é um órgão artificial que é agora amplamente utilizado com sucesso na prática clínica.
A maioria das articulações artificiais têm sido utilizadas com sucesso em todo o mundo. A marca distintiva disto é a taxa de sobrevivência de 20 anos de próteses bem concebidas que foram colocadas no corpo humano durante mais de 90 por cento do tempo, com algumas a sobreviverem mesmo durante mais de 30 anos.
História e desenvolvimento
Inicialmente, as pessoas queriam recuperar a função das suas articulações depois de terem sido feridas e endireitadas. Foram feitas várias tentativas muito úteis para o fazer. Por exemplo, foi concebida a artrodese, que pode ter restaurado parte da amplitude de movimento da articulação, mas a força e estabilidade do movimento da articulação era fraca, pelo que a função da articulação obtida não foi muito satisfatória.
Várias tentativas foram feitas mais tarde.
Em 1880, Ollier utilizou o tecido mole à volta da articulação para fazer uma “superfície articular”;
Em 1908, Lexer usou a fascia para fazer uma “superfície articular”;
Em 1919, a cerveja fez uma ‘superfície articular’ a partir da bexiga de um porco;
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Em 1891, Gluck fez uma articulação da anca humana a partir do marfim e colocou-a no corpo humano. Embora sem sucesso, a sua tentativa foi certamente uma “revolução” na história das articulações artificiais;
Foi só por volta da Segunda Guerra Mundial que os avanços nos materiais deram às pessoas mais e melhores opções para as próteses.
Em 1937, Smith-Petersen escolheu uma liga de cobalto-crómio-molibdénio para a “superfície articular”, que foi utilizada com sucesso na prática clínica; em 1939, Wiles concebeu uma articulação totalmente metálica total da anca, que também foi utilizada com sucesso na prática clínica. São conhecidos como os pioneiros das articulações artificiais modernas.
Na década de 1960, Charnley no Reino Unido fez avanços revolucionários na substituição total da anca. Charnley é ainda conhecido como o “padrão de ouro” das articulações artificiais e é também conhecido como o “pai das articulações artificiais”.
A utilização de metal em combinação com polietileno de polímero ultra-alto e a utilização de uma cabeça femoral de menor diâmetro (22,5 mm de diâmetro) resultou num desgaste muito menor da articulação artificial. O chamado princípio do baixo desgaste.
2. o cimento ósseo (polimetilmetacrilato) foi utilizado para fixar a articulação artificial da anca, tornando a taxa de sucesso da articulação artificial total da anca muito mais elevada.
3. a adopção de blocos operatórios de fluxo laminar purificado é defendida, o que reduziu grandemente a taxa de infecção.
Com a compreensão contínua da biomecânica humana e o rápido desenvolvimento da ciência dos materiais, a concepção das articulações artificiais está cada vez mais em conformidade com as características fisiológicas e anatómicas do corpo humano; o desgaste da prótese está a diminuir cada vez mais; e a duração de vida da prótese está a tornar-se cada vez mais longa. Por exemplo, próteses anatómicas da anca, próteses de joelho com função rotativa, etc.
Materiais para juntas artificiais
Os materiais actualmente utilizados para juntas artificiais são: cobalto-crómio-molibdénio, titânio, polietileno de polímero ultra-alto e cerâmica. O cobalto-cromo-molibdénio é a liga mais forte e é sobretudo utilizado para próteses cimentadas e próteses da cabeça femoral, onde as alergias são raras. O titânio é o metal com o módulo de elasticidade mais próximo do osso cortical humano e tem uma boa histocompatibilidade. É principalmente utilizado para próteses não cimentadas. O UHMWPE tem boa resistência ao desgaste e histocompatibilidade e é bem amortecido. Usar interfaces em combinação com ligas de cobalto-crómio-molibdénio ou cerâmicas. A cerâmica tem uma superfície muito boa e lisa e é dura e frágil ao mesmo tempo. É principalmente utilizado para próteses de cabeça femoral.
Superfície da prótese
A fim de obter uma melhor fixação da prótese com o cimento ósseo ou osso circundante, são frequentemente aplicados tratamentos especiais à superfície da prótese. Por exemplo: superfícies rugosas, superfícies microporosas, superfícies macroporosas, superfícies de coral, superfícies de fio de titânio, revestimentos de HA
(hidroxiapatite) cimento ósseo pré-envernizado, etc. Quando dois materiais com diferentes módulos de elasticidade são fixados em conjunto sob tensão, há uma certa quantidade de micro movimento na interface de contacto e uma ênfase excessiva na fixação da interface pode levar à concentração de tensão.
A observação clínica a longo prazo de próteses cimentadas com uma superfície rugosa (1,5um) permite um bom bloqueio microscópico com o cimento ósseo e evita micro-movimentos na interface causando efeitos de corte no cimento ósseo. A superfície das próteses não cimentadas deve ser microporosa, com poros entre 50 e 200 um, que são mais propícios ao crescimento ósseo e ao crescimento vascular. Revestimentos de HA (hidroxiapatite) foram demonstrados em estudos animais e aplicações clínicas para permitir a rápida osseointegração da prótese com osso.
O objectivo da substituição artificial das articulações é
1.To aliviar a dor;
2. para melhorar a função;
3. para corrigir deformidades.
Embora a cirurgia protética das articulações seja uma técnica bem estabelecida e amplamente utilizada em todo o mundo, não é a única opção de tratamento clínico. Ao mesmo tempo, a própria cirurgia ainda comporta certos riscos e há muitas complicações. Um factor importante é a longevidade da prótese. Além disso, a compreensão do cirurgião sobre a articulação artificial e a técnica cirúrgica, assim como o nível geral do hospital e especialmente as condições da sala de operações, são factores importantes para o sucesso da operação. A compreensão por parte do paciente da necessidade de melhorar a qualidade de vida e a atitude do paciente em relação à cooperação com o cirurgião são também factores importantes na escolha da cirurgia.
Princípios da Substituição Artificial Artificial Conjunta.
1. a prótese escolhida deve estar em conformidade com as características biomecânicas locais;
2. osteotomia mínima;
3. preservar o máximo possível do fluxo de sangue circundante;
4. a operação cirúrgica deve reflectir o conceito de desenho da prótese;
5.The a instalação da prótese deve ter em conta a estabilidade imediata e a longo prazo;
6. facilitar possíveis problemas de revisão;
Contra-indicações
1, acompanhado de outras doenças, que afectem o processo de cirurgia ou recuperação; por exemplo: doença cardiovascular, diabetes, doença sanguínea, etc. ;
2, focos locais ou distantes de infecção ou potencial infecção quando?
3, Quando a reconstrução funcional não é possível, o membro não é funcional devido a causas esqueléticas, vasculares, neurológicas ou musculares, e o osso perde a sua fixação efectiva à prótese;
4. o paciente não coopera ou não tem confiança na recuperação;
5, as razões do cirurgião: não ter pleno conhecimento da cirurgia e da prótese;
6, o hospital ou o bloco operatório, tais como: quando o paciente tem um acidente não pode ser tratado de forma atempada e eficaz, as condições assépticas do bloco operatório não são qualificadas;
Complicações precoces
I. As lesões nervosas e vasculares são abundantes em torno de cada articulação, e não há falta de nervos e vasos sanguíneos importantes. O procedimento cirúrgico, incluindo o acesso, a instalação da prótese e as mudanças de posição durante a cirurgia, pode causar lesões nos nervos e vasos sanguíneos circundantes. O conhecimento pré-operatório da anatomia local, o ajuste suave e preciso da prótese e o posicionamento suave são essenciais para minimizar as complicações.
Os nervos ciático e peroneal comum são mais susceptíveis de serem lesionados durante a cirurgia da anca, enquanto as lesões nos nervos femorais e obturadores são menos comuns. As lesões são frequentemente causadas pela utilização inadequada do gancho de tracção ao expor o acetábulo, ou por brocas macias ou hastes medulares ou derrame de cimento através da cavidade medular durante a abertura proximal da medula femoral. O alongamento excessivo do membro após a cirurgia é também uma causa comum de lesão do nervo vascular. Na cirurgia ao joelho, as principais causas são o nervo e a artéria de bater posterior à articulação e o nervo peroneal comum lateralmente. O mecanismo de lesão é em grande parte o mesmo que o anterior.
Em segundo lugar, a formação de hematoma após a cirurgia pode aumentar grandemente as hipóteses de infecção. A hemostasia cuidadosa e cuidadosa durante a cirurgia e a colocação de rotina e a patência dos drenos de pressão negativa após a cirurgia são medidas eficazes para prevenir hematomas. Uma vez ocorrido um hematoma, este deve ser tratado prontamente.
Em terceiro lugar, a hemorragia deve ser parada de perto para pontos de hemorragia maiores durante a cirurgia. Deve ser dada especial atenção aos pacientes com tendência a sangrar, e um hematologista deve ser consultado, se necessário. Os doentes com doenças combinadas do sangue, doenças hepáticas crónicas de longa duração, uso de anticoagulantes e história familiar devem ser adequadamente preparados para cirurgia.
A dor é a complicação mais comum após a cirurgia. Ocorre normalmente no primeiro e segundo dia após a cirurgia.
A dor prolongada deve ser prontamente investigada para outras causas. A causa mais provável é o afrouxamento da infecção.
O tratamento habitual é a analgesia ou a colocação de uma bomba analgésica.
A infecção após a cirurgia é a complicação mais grave da substituição artificial das articulações e as suas consequências podem ser catastróficas. Conduz frequentemente ao fracasso completo da operação, ou à incapacidade ou, em casos graves, à morte.
A hipótese de infecção pode ser aumentada quando o paciente tem outras co-morbidades. Os mais comuns são a diabetes mellitus e outros.
A utilização a longo prazo de hormonas, imunossupressores, cirurgia secundária e cicatrizes locais pode aumentar as hipóteses de infecção.
Portanto, a presença de lesões infectadas no campo cirúrgico ou distal ao corpo é uma contra-indicação à cirurgia de substituição da articulação protética.
Diagnóstico e tratamento da infecção I. Diagnóstico
A infecção é facilmente diagnosticada quando estão presentes sintomas típicos como vermelhidão local, inchaço, calor e dor. No entanto, quando ocorre uma infecção de baixa toxicidade ou uma infecção crónica, os sintomas clínicos são frequentemente atípicos e o diagnóstico é então auxiliado por outros testes laboratoriais, culturas bacterianas, radiografias e outros testes auxiliares.
A distinção entre afrouxamento de próteses infectadas e afrouxamento de próteses assépticas é de grande importância clínica na orientação do tratamento e prognóstico.
1, manifestações clínicas: a dor é um dos sintomas importantes da infecção. A maior parte da dor ocorre com dor e actividade de repouso. O afrouxamento asséptico da prótese mostra uma dor que ocorre principalmente durante a actividade e pode ser significativamente aliviada ao descansar. A infecção pode manifestar-se como uma febre baixa.
2, testes laboratoriais: contagem de glóbulos brancos, sedimentação do sangue, CRP (proteína C reactiva), cultura de fluidos de punção, etc. Em particular, a sedimentação do sangue combinada com alterações especialmente dinâmicas do valor CRP têm maior significado para o diagnóstico de infecção hipotóxica.
3, exame de raio-X: as primeiras manifestações de infecção por raio-X não são óbvias. Manifestações tardias de osteocondrite e osteomielite estão presentes, mas por vezes são muito difíceis de distinguir de um afrouxamento asséptico.
II. Tratamento: As infecções superficiais são relativamente fáceis de gerir, enquanto que as infecções profundas são muito
A gestão de infecções profundas pode ser complicada. Estão disponíveis diferentes opções de tratamento, dependendo da infecção.
1. irrigação local: para infecções agudas, na sua maioria dentro de 3 semanas após a cirurgia. Infecções com mais de 3 semanas ou infecções de baixa virulência são frequentemente ineficazes com este tratamento conservador.
2.Stage I revisão: para infecções agudas que foram controladas, ou para infecções hipotóxicas, a prótese infectada é removida na fase I e é colocada uma nova prótese. O cimento ósseo antibiótico é também utilizado em função do estado patogénico da infecção.
3, Revisão da Fase II: quando a infecção é difícil de controlar, pode-se primeiro remover a prótese infectada com prótese terapêutica para tratamento local e combinada com tratamento sistémico abrangente, quando a infecção é controlada e depois colocação de nova prótese.
4. artroplastia ou amputação: um método utilizado quando o estado geral do paciente e o estado local do membro afectado não permitem a reinserção da prótese.
As fracturas podem ocorrer intra-operatoriamente ou no pós-operatório. A primeira está principalmente relacionada com cirurgia
O primeiro está principalmente relacionado com a operação, por exemplo, mudanças intra-operatórias de posição, o uso de limas pulpares, reposicionamento, etc.; o segundo está principalmente relacionado com trauma ou afrouxamento de próteses e é uma complicação tardia. Há muitos métodos de tratamento, tais como: implantação de fixação interna, enxertia óssea, fixação externa, etc. O que é mais importante é prestar atenção ao método cirúrgico e adoptar os meios correctos de reabilitação e estilo de vida para evitar fracturas.
VII. tromboseAs causas da trombose são.
1. repouso prolongado na cama antes e depois da cirurgia, resultando numa diminuição do tónus muscular e num abrandamento do fluxo sanguíneo venoso;
2. lesão directa ou indirecta das veias durante a cirurgia;
3.Large A quantidade de hemorragia durante a cirurgia e a ingestão relativamente insuficiente de água fazem com que o sangue fique num estado hipercoagulável.
As principais manifestações são inchaço e pressão muscular no membro afectado, que pode ser acompanhada por uma febre baixa. Em casos graves, pode ocorrer cianose e edema do membro. Prevenção e tratamento da trombose. Incentivar a contracção isotónica precoce dos músculos em todo o corpo. A profilaxia pode ser dada com medicamentos como o dextrano molecular baixo, a heparina e a aspirina. Remover cirurgicamente o trombo, se necessário.
VIII. luxação: A luxação protética pós-operatória é uma complicação comum da artroplastia total da anca em particular, e as causas comuns são.
1. historial de cirurgia anterior na mesma articulação;
2, acesso e deslocação cirúrgica;
3. posicionamento inadequado da prótese;
4. impacto entre próteses;
5, tom de tecido mole peri-articular fraco;
6. colocação (ou reabilitação) conjunta pós-operatória imprópria;
Os métodos de prevenção e tratamento da luxação articular pós-operatória incluem
1. impedir correctamente a posição da prótese;
2, tentar assegurar a tensão dos tecidos moles à volta da articulação;
3. fazer pleno uso do molde de ensaio para verificar a mobilidade da articulação antes de colocar a prótese durante a cirurgia;
4.Avoid excessiva flexão interna da anca após cirurgia;
5. se a articulação estiver instável após a cirurgia, o tempo de fixação externa deve ser prolongado adequadamente;
6. o reposicionamento fechado pode ser efectuado sob anestesia, combinado com fixação externa;
7. incisão cirúrgica e reposicionamento.
Complicações tardias
O afrouxamento da prótese é a complicação mais comum após a substituição artificial da articulação e é a principal razão para a cirurgia de revisão, que afecta directamente a vida útil da prótese. Como reduzir a ocorrência de afrouxamento da prótese foi sempre a direcção dos esforços do cirurgião. Em resumo, as principais causas do afrouxamento das próteses são.
1. o efeito das tensões adversas;
2. osteólise devido à fragmentação.
Em segundo lugar, a ossificação ectópica Ossificação ectópica é o desenvolvimento de depósitos ósseos nos tecidos moles que rodeiam a articulação após a cirurgia. A patogénese é pouco clara. Está principalmente associado a danos extensos nos tecidos moles, ou está relacionado somática e automaticamente. Os medicamentos profilácticos comummente utilizados incluem hormonas não esteróides.
Características da prótese de colarinho
O alinhamento adequado com a superfície da osteotomia do fémur proximal permite uma distribuição mais racional e uma direcção de transmissão de tensão, ou seja, o restabelecimento da transmissão normal da carga fisiológica do fémur;
2. o afundamento do caule é evitado e a posição correcta do caule é assegurada;
3. cobertura completa da cavidade femoral medular proximal para evitar a entrada de “detritos” do desgaste articular.
Ossos cimentados? Não cimentado?
A escolha entre próteses cimentadas e não cimentadas nas próteses da anca é uma questão que é frequentemente enfrentada. Isto é verdade tanto para a substituição inicial como para a cirurgia de revisão. Antes de mais, precisamos de compreender as características de ambos os tipos de próteses.
Características das próteses cimentadas.
1. aplicação clínica mais longa, resultados clínicos definitivos e um grande número de casos de sucesso.
2.The A tecnologia de operação tem sido muito madura.
3. os requisitos para a operação cirúrgica são relativamente baixos.
4. o tempo de recuperação do paciente é relativamente curto.
Características das próteses de cimento não ósseo.
1.The a utilização de fixação biológica evita os efeitos secundários associados à utilização de cimento ósseo.
2.More estão disponíveis opções de cirurgia de revisão que podem ser enfrentadas.
3.The Os requisitos operacionais para o cirurgião são relativamente elevados.
4. as complicações comuns incluem a dor nas coxas.
Contudo, quando confrontada com uma escolha difícil, escolher uma prótese não cimentada pode ser a escolha errada. A escolha entre uma prótese cimentada ou não cimentada nunca deve ser baseada na idade do paciente como único critério. O estado ósseo do paciente; potencial de crescimento; requisitos de qualidade de vida; cooperação com a reabilitação; a compreensão do cirurgião sobre os diferentes tipos de próteses e as suas capacidades são todos factores importantes na escolha de próteses.
Estes factores são igualmente tidos em conta na selecção do tipo de prótese para cirurgia de revisão. Contudo, a cirurgia de revisão tem as suas próprias características. Por exemplo, o estado do defeito ósseo, a presença de uma fractura, a presença de infecção ou factores potenciais de infecção, etc.
Os problemas enfrentados na revisão com próteses cimentadas são.
1. a força de ligação do cimento ósseo à interface óssea endurecida é muito reduzida devido à perda do chamado estrangulamento microscópico, e só pode atingir 20% do que era durante a substituição inicial.
2. o uso de cimento ósseo exclusivamente para preencher grandes defeitos ósseos na cirurgia de revisão pode comprometer gravemente a resistência do próprio cimento ósseo.
3. quando a integridade do osso não está presente, o cimento ósseo não se encherá.
4. quando uma fractura ocorre durante uma cirurgia, o uso de cimento ósseo pode derramar para o espaço da fractura e fazer com que a fractura não cicatrize.
5. quando confrontado com múltiplas revisões, a remoção do cimento ósseo resultará inevitavelmente numa perda óssea mais extensa.
Contudo, há vantagens na utilização de próteses cimentadas para cirurgia de revisão, tais como uma boa estabilidade pós-operatória imediata, o uso de cimento antibiótico em casos de co-infecção ou potencial infecção, e a relativa simplicidade do procedimento. Estas desvantagens podem ser evitadas quando combinadas com a compressão ou implantes estruturais. A utilização de próteses não cimentadas para cirurgia de revisão evita estas desvantagens.
É também excepcionalmente vantajoso em face de fracturas combinadas. As desvantagens são as exigências operatórias relativamente elevadas, o potencial de infecção, o aumento do risco de cirurgia e a fraca estabilidade pós-operatória imediata.