O tratamento antiviral com interferão peguilado em combinação com a ribavirina é actualmente reconhecido como um padrão eficaz de tratamento da hepatite C. No entanto, a doença da tiróide é uma complicação do tratamento com interferão em aproximadamente 40% dos doentes, o que compromete seriamente o fornecimento de terapia antiviral. O estado da função tiroideia antes da terapia antiviral está intimamente relacionado com o desenvolvimento da doença tiroideia após o tratamento. Como resultado, as Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite C incluem a doença da tiróide como uma contra-indicação relativa à terapia antiviral. Yi Jianhua, Departamento de Infecção, Wuhan Union Hospital I. Função tiróide anormal associada à hepatite C O fígado é o órgão principal para a conversão metabólica e excreção das hormonas da tiróide e o local de síntese da globulina de ligação à tiróide (TBG). Por um lado, a desiodinização das hormonas da tiróide é catalisada pela enzima 5′-deiodinase sintetizada no fígado, e T4 é convertida em T3 pela acção da 5′-deiodinase. Por outro lado, as concentrações plasmáticas de TBG são alteradas nas lesões hepáticas e pode haver inibidores da ligação de T4 ao TBG, resultando num desequilíbrio na proporção de tiroxina ligada e livre no sangue, o que, por sua vez, pode afectar os níveis da hormona tiróide através da regulação do feedback. Antonelli et al. testaram os níveis de hormonas da tiróide em 630 doentes com hepatite C que não foram tratados com interferão e descobriram que 13% eram hipotiróides; além disso, a taxa de anticorpos positivos da tiroglobulina (TGAb) foi de 17% e a taxa de anticorpos da peroxidase da tiróide (TPOAb) foi de 21%. Acredita-se portanto que a infecção pelo HCV está associada ao desenvolvimento da doença auto-imune da tiróide (AITD). Na China, estudos também mostraram que cerca de 12% dos doentes com hepatite C desenvolvem doença da tiróide, sobretudo hipotiroidismo e subtiroidismo (5,3% e 4,5% respectivamente), mas também hipertiroidismo (cerca de 2,3%) e síndrome de T3 baixo. TPO, uma enzima chave na síntese da hormona tiroidiana, é um importante autoantigénio causador de AITD e pode estimular o organismo a produzir anti-TPOAb, que actua activando o complemento TGAb é um anticorpo produzido pelo TBG nos folículos da tiróide depois de entrar na corrente sanguínea, que pode catalisar a hidrólise do TBG e levar a uma diminuição do TBG no sangue e na glândula tiróide, resultando numa diminuição da síntese de T3 e T4. Estudos têm descoberto que a TGAb e TPOAb são significativamente mais elevadas em doentes com hepatite C do que na população normal. Por um lado, isto pode ser devido a disfunção da tiróide causada por lesão hepática, resultando num aumento da TGAb e TPOAb; por outro lado, tem sido relatado na literatura que a hepatite C predispõe a uma variedade de doenças relacionadas com a imunidade, incluindo a AITD, resultando em alterações significativas na TGAb e TPOAb. A incidência da doença da tiróide em doentes com hepatite C crónica é significativamente mais elevada do que a da população em geral, e os tipos clínicos são variados. O efeito da terapia com interferão na função tiroideia tem sido amplamente noticiado. A incidência da doença da tiróide induzida por interferão durante a terapia antiviral para a hepatite C varia entre 2-20%. O interferão melhora a expressão da célula tiroidiana MHC-Ⅰ e doses elevadas de tratamento com linfocinas podem exacerbar a tiroidite pré-existente. Foram encontrados aumentos induzidos por interferão no HLA-A2, B46 e Cw7 em doentes com AITD tratados com hepatite C; o efeito do tratamento com interferão na função tiroideia também foi associado à activação de citocinas. Além disso, as citocinas produzidas por células imunes como o interferão imitam tanto os efeitos das hormonas adrenocorticotrópicas para promover a produção de hormonas esteróides no córtex adrenal como os factores estimulantes da tiróide para promover a absorção de iodo pelas células da tiróide, inibindo assim directamente a síntese e libertação de hormonas da tiróide. O AITD é um dos efeitos adversos mais comuns durante a terapia com interferão. O mecanismo não é bem compreendido e pode estar relacionado com a indução de auto-imunidade por interferão e a produção de auto-anticorpos da tiróide. É possível que o interferão aumente a expressão de MHC-Ⅰ na superfície celular, o que liberta o estado de tolerância imunitária e leva à formação de anticorpos destrutivos tais como TGAb e TPOAb. O interferão estimula o crescimento de células B e macrófagos, fazendo com que estes se tornem hiperfuncionais. Embora as Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite C enumerem a doença da tiróide como uma contra-indicação relativa à terapia antiviral, alguns estudos sugerem que o hipotiroidismo pré-existente não é uma contra-indicação à terapia de interferência e que a probabilidade de hipertiroidismo secundário é baixa, e que mesmo que o hipotiroidismo pré-existente piore, o efeito sobre o corpo é menor após a terapia de substituição. Bócio pré-tratamento, fêmeas e auto-anticorpos positivos para a glândula tiróide são preditores de hipotiroidismo. Em doentes com hipertiroidismo pré-existente, particularmente aqueles que são positivos para os anticorpos receptores da tirotropina (TRAb), a terapia com interferão é agora considerada prudente uma vez que pode induzir a doença de Graves, levar a perturbações metabólicas graves, agravar as anomalias da função hepática do doente e complicar o tratamento. Para um novo início do hipertiroidismo durante o tratamento, os princípios de tratamento devem ser decididos em função da apresentação clínica. Os anticorpos da tiróide TGAb e TPOAb são preditores do início e progressão da doença da tiróide após a terapia com interferão, enquanto o papel do TRAb na orientação do tratamento não foi relatado. No entanto, na prática clínica, a continuação da terapia com interferão não é recomendada para os doentes hipertiróides TRAb-positivos; os doentes com TRAb-negativos podem continuar a terapia com interferão juntamente com o tratamento sintomático e a monitorização estreita da função tiroidiana e do estado do doente.1 A função da tiróide deve ser monitorizada durante a terapia com interferão em doentes com hepatite C. As hormonas da tiróide e os auto-anticorpos da tiróide devem ser medidos antes da terapia com interferão em doentes com hepatite C. Se: 1) A TSH for normal e os auto-anticorpos da tiróide forem negativos, a TSH deve ser acompanhada de três em três meses até ao final da terapia com interferão. A TSH e a TRAb devem ser medidas no final da terapia com interferão e, se anormal, deve ser instituído tratamento; (ii) se a TSH for normal e os auto-anticorpos da tiróide forem positivos, a TSH deve ser acompanhada de dois em dois meses até ao final da terapia com interferão. Se o TSH for normal mas os auto-anticorpos da tiróide forem positivos, o tipo de anomalia da tiróide deve ser definido e tratado em conformidade. 2. Gestão do hipotiroidismo em combinação com a hepatite C Os doentes com hipotiroidismo devem ser testados para os auto-anticorpos da tiróide e se: 1) os auto-anticorpos da tiróide forem negativos, o doente deve ser tratado com levotiroxina durante um curto período de tempo e Se: (1) negativo para auto-anticorpos à glândula tiróide, tratar com levothyroxina durante um curto período de tempo e monitorizar de perto o funcionamento da tiróide e continuar a terapia com interferão; (2) positivo para auto-anticorpos à glândula tiróide, tratar com levothyroxina durante um longo período de tempo e monitorizar de perto o funcionamento da tiróide e continuar a terapia com interferão. 3. Se os sintomas forem controlados, continuar a terapia com interferão e monitorizar a função tiroideia juntamente com a terapia com beta-bloqueador; se os sintomas não forem controlados, parar a terapia com interferão até a função tiroideia voltar ao normal. Em casos graves de doença de Graves, a terapia com interferão deve ser interrompida até que a função tiroideia volte ao normal e a terapia com iodo radioactivo deve ser administrada, se necessário. Em conclusão, a questão de saber se a hepatite C combinada com uma função tiróide anormal é uma contra-indicação à terapia com interferão deve ser analisada caso a caso, e há esperança de uma resposta virológica duradoura se o tratamento (incluindo o antiviral e o tratamento da doença da tiróide) for administrado com consentimento informado e seguro. (Este artigo foi publicado no China Medical Tribune em Novembro de 2012)