Os princípios básicos do tratamento são: remover a causa da doença e concentrar-se no controlo dos sintomas, melhorar a função pancreática e tratar as complicações; enfatizar um plano de tratamento individualizado; ter em conta o tratamento local e sistémico, e realizar uma combinação de tratamento etiológico e sintomático, tratamento conservador e tratamento cirúrgico. Actualmente, a maioria dos tratamentos visa reduzir a secreção exócrina pancreática para permitir que o pâncreas ‘descanse’, mas isto não é muito eficaz. O objectivo básico do tratamento é reduzir a dor, corrigir a insuficiência pancreática e gerir as complicações.
1. tratamento geral
(1) Os doentes com pancreatite crónica devem abster-se absolutamente de álcool e evitar comer em excesso.
(2) Utilizar com precaução certos medicamentos que podem estar relacionados com o desenvolvimento da doença: salbutamol, estrogénio, glucocorticóides, indometacina, hidroclorotiazida, metildopa, etc.
(3) Os pacientes com pancreatite crónica têm frequentemente perda de peso e má nutrição devido à perda de apetite, má absorção e diarreia, especialmente esteatorreia, e devem receber uma dieta rica em calorias, proteínas elevadas, açúcar elevado, vitaminas elevadas e pouca gordura. O pré-requisito para o fornecimento total diário de calorias é a suplementação de preparados de enzimas pancreáticas. Quarenta por cento das calorias totais devem ser fornecidas por açúcar, e o suplemento proteico diário deve ser de pelo menos 100-200g, metade do qual deve ser proteína animal, tais como peixe, carne e ovos.
O fornecimento de gordura deve ser suplementado com ácidos gordos de cadeia média hidrossolúveis, facilmente absorvidos, que são absorvidos pela veia porta e não pelo sistema linfático intestinal. Certos ácidos gordos de cadeia longa têm um forte efeito estimulante e não devem ser utilizados. Para pacientes com esteatorreia crónica, deve ser dada atenção à suplementação adequada de vitaminas lipossolúveis como as vitaminas A, D, E, K e B, e a suplementação adequada de vários oligoelementos.
Para alguns pacientes com pancreatite crónica avançada com perda grave da função exócrina pancreática, a nutrição parenteral (TPN) também pode ser utilizada, ou seja, glicose, preparações de leite gordo de cadeia média, aminoácidos e albumina, electrólitos, vitaminas lipossolúveis, etc., podem ser administrados por via intravenosa para assegurar o fornecimento de calorias. O tratamento com TNP pode durar semanas ou meses, e também tem sido relatado para ser mantido durante vários anos.
(4) Os antibióticos devem ser utilizados durante ataques agudos, especialmente em doentes com infecção do tracto biliar. Se o ataque agudo for grave, deve ser efectuada uma monitorização de perto e devem ser utilizados inibidores de crescimento e outros medicamentos para tratamento activo.
A dor abdominal é o sintoma mais importante da pancreatite crónica. O grau de dor pode variar desde o desconforto ocasional pós-prandial até à dor abdominal superior persistente com náuseas, vómitos e perda de peso. A dor abdominal afecta gravemente a qualidade de vida do paciente e pode levar à dependência de analgésicos narcóticos.
(1) Causas das dores abdominais.
(1) Inflamação aguda do pâncreas: A pancreatite crónica pode muitas vezes ocorrer várias vezes com inflamação aguda, tendo cada episódio sintomas semelhantes, mas os episódios subsequentes são normalmente menos graves em termos de dor abdominal do que o primeiro e o segundo.
(2) Envolvimento do sistema nervoso: A inflamação do sistema nervoso inervando o pâncreas é outra causa importante de dor na pancreatite crónica. Verificou-se que há um aumento no número e diâmetro dos feixes nervosos entre e dentro dos lóbulos do pâncreas, bem como a desintegração da bainha de mielina dos nervos periféricos. Quando a bainha de mielina é desintegrada, as células inflamatórias acumulam-se à volta dos nervos, libertando mediadores inflamatórios para estimular as terminações nervosas, resultando em dor; contudo, não é claro por que razão alterações semelhantes ocorrem também em doentes sem dor.
(iii) Aumento da pressão no ducto pancreático: muitos estudos observaram um aumento significativo da pressão no ducto pancreático em ductos pancreáticos dilatados, em pseudocistos e no parênquima pancreático em pancreatite crónica com dor abdominal, que pode ser encontrada no momento da cirurgia para pancreatite crónica e retorno à pressão normal após a cirurgia.
(4) Estenose do duodeno ou canal comum: geralmente devido à fibrose da cabeça do pâncreas, também associada à dor abdominal, como descrito em “Complicações e sua gestão”.
(2) Tratamento: O tratamento da dor abdominal deve depender do grau e da duração da dor do paciente. Em alguns casos, o controlo da dor é muito difícil e é de notar que o tratamento com placebo foi considerado eficaz em quase 30% dos casos em muitos estudos. O tratamento actual é uma combinação de medidas.
Os principais métodos são.
① Medicação analgésica: geralmente começa com uma pequena quantidade de analgésicos não-narcóticos, tais como aspirina, comprimidos Somigold (comprimidos para dor de depósito), indometacina, acetaminofeno e outros anti-inflamatórios não esteróides, bem como analgésicos mais fortes como a brucizina (prednisona) e o tramadol.
Se a dor abdominal for grave e afectar a qualidade de vida, analgésicos narcóticos como a cocaína, derivados do ópio como o cloridrato de papoila e a petidina podem ser utilizados conforme apropriado, bem como pequenas doses de comprimidos de morfina de libertação prolongada como a mescalina, etc. Grandes doses de morfina podem aumentar o tom do esfíncter Oddi e não devem ser utilizadas. Os médicos devem tentar minimizar o potencial de dependência quando administram medicamentos para a dor, especialmente narcóticos.
Além disso, deve ter-se o cuidado de prevenir a obstipação ao usar medicação para a dor. Além disso, o desconforto abdominal devido à obstipação pode ser percebido como dor abdominal e ser re-administrado como um analgésico.
(2) Reduzir a inflamação do parênquima pancreático: Se a pancreatite crónica for agravada por uma inflamação aguda, o tratamento é o mesmo que para a pancreatite aguda, e não existe uma dieta específica para prevenir episódios inflamatórios agudos.
Abstinência do álcool: A abstinência do álcool é essencial, especialmente para a pancreatite alcoólica, e a abstinência absoluta do álcool pode proporcionar alívio da dor em 75% dos pacientes. Se os doentes com pancreatite alcoólica continuarem a beber álcool, as suas taxas de morbilidade e mortalidade aumentam consideravelmente.
④Lower a pressão no ducto pancreático.
⑤ Bloqueio do nervo celíaco: A injecção de etanol ou esteróides no plexo celíaco através de punção percutânea ou endoscópica pode proporcionar alívio ou alívio da dor durante horas ou meses quando o plexo celíaco é bloqueado, mas o efeito global não é satisfatório. Além disso, a injecção de etanol pode desencadear hipotensão vertical e hemiparesia ligeira.
Portanto, este método é limitado na sua aplicação; é recomendado para utilização em combinação com o cancro pancreático onde outros tratamentos são menos eficazes. O bloqueio nervoso com hormonas esteróides é mais eficaz do que o etanol, mas também proporciona apenas um alívio parcial da dor em até 50% dos pacientes. Nos doentes que respondem, os sintomas repetem-se frequentemente dentro de 2-6 meses, mas o novo tratamento é eficaz.
(vi) Terapia antioxidante: Tem sido sugerido que os pacientes com pancreatite crónica são deficientes em antioxidantes. Alguns relatórios sugerem que a terapia antioxidante pode proporcionar algum alívio da dor, mas é necessária mais observação.
Em conclusão: para a maioria dos pacientes com pancreatite crónica com dor abdominal, o tratamento médico é insatisfatório; o tratamento endoscópico é promissor mas requer mais estudos observacionais; o tratamento cirúrgico pode melhorar significativamente os sintomas mas deve também ser comparado com outros tratamentos num ensaio prospectivo aleatório para analisar a sua eficácia; melhorar a condução nervosa é geralmente ineficaz, mas a sua abordagem pode ser melhorada.
A maioria dos pacientes com pancreatite crónica não necessita de tratamento intensivo. Se o paciente tiver dor abdominal apenas uma ou duas vezes em cada três a seis meses e a sua qualidade de vida não for comprometida, pode ser tratado com medicação convencional para a dor. O tratamento cirúrgico ou endoscópico precoce pode proteger a função pancreática, mas isto não deve ser considerado como significando que as indicações podem ser relaxadas.