Em 2008, organizei um estudo de grupo para a nossa equipa sobre o livro “Tratamento & reabilitação de fracturas”. O mais marcante neste livro foi que não houve menção a exercícios de PROM (mobilização conjunta passiva) em nenhum dos protocolos de reabilitação de fracturas para qualquer parte do corpo. A ênfase em todo o processo é posta no AROM/AAROM (mobilização conjunta activa/assistida). Isto desafia a noção aceite de “PROM precoce, intermédio/AAROM, treino de resistência tardio”. Vale a pena considerar a opinião do autor.
No caso de fracturas no cotovelo, muitos estudiosos recomendam evitar a PROM devido ao grave problema de ossificação heterotópica (HO), que afecta a ROM articular, e fazem-no com base no facto de que a PROM causa e acelera o início da HO. Lembro-me claramente há alguns anos atrás que estava a ler uma pergunta sobre HO nos Exames do Médico de Reabilitação Americano (publicação de 2003, 755 perguntas) no Livro de Testes de Revisão de Medicina de Reabilitação de Tan Weiyat, e na sua explicação p132 diz: “Uma vez diagnosticado HO, o tratamento precoce deve incluir uma gama contínua de exercícios de movimento, escoramento. As compressas frias devem ser utilizadas como terapia adjuvante.
Não há informação que sugira que o contacto precoce de movimento agrave a inflamação e a produção óssea”. Estudei recentemente a American Orthopaedic Trauma Society OTA sobre a gestão de fracturas do úmero distal e descobri que os autores enfatizam de forma semelhante evitar o PROM e defendem o AROM/AAROM Huizhou Central People’s Hospital Department of Orthopaedics Zhehui Wu
No nosso departamento para pacientes com fracturas do cotovelo com fixação interna segura, utilizamos tratamento precoce com CPM da articulação do cotovelo, será esta uma abordagem científica da nossa parte? É possível usar PROM no programa de reabilitação pós-operatória, e se um paciente desenvolver HO, será que precisamos de parar o PROM e que tipo de ajustamento ao programa de reabilitação é necessário? Com estas questões e confusão em mente, revi alguma da literatura sobre HO do cotovelo.
1. fase de inchaço agudo (2 semanas após a lesão/cirurgia)
O mais importante nesta fase é controlar o inchaço e reduzir a resposta inflamatória.
Trivialidades: Lembro-me há 3 anos num curso de estudos ortopédicos de reabilitação, um professor disse durante a palestra que “o inchaço é o culpado da rigidez articular”. Esta afirmação ficou na minha mente e foi a coisa mais gratificante que aprendi ao frequentar aquele curso. Nessa altura, ela recomendou a compra de cryocuffs – algemas de compressão a frio (algemas para todas as articulações e membros), se for capaz de o fazer. Quando regressei a Xangai, a primeira coisa que fiz foi comprar este dispositivo.
A hemorragia na fase aguda após lesão e/ou cirurgia pode causar um inchaço significativo do tecido. E o inchaço pode causar formação de cicatrizes e aderências. É por isso que prestamos atenção às compressas frias e aos pensos de pressão na fase aguda. Normalmente a nossa prática é dar tratamento de criocuff aos pacientes no prazo de 2 dias após a cirurgia. Para a eliminação do inchaço e, claro, para a elevação mais básica do membro afectado. Para outras medidas eficazes, pode dar a sua prática ou opinião.
Também a gestão da dor é importante. Permite ao paciente participar no processo de tratamento na maior medida possível. Medicamentos, TENS?
Dependendo do grau de estabilidade da fixação interna, a terapia de ROM deve ser iniciada tão cedo quanto o cirurgião o permita, com ênfase no treino regular e exercícios de AROM.
2. fase inflamatória (2-6 semanas após o ferimento/operação)
A principal característica desta fase é o aparecimento de uma grande quantidade de tecido cicatrizado proliferado e, ao mesmo tempo, desorganizado. Esta hiperplasia é activa e o tecido cicatrizado é também muito extensível, pelo que é importante aproveitar esta extensibilidade e intervir com as nossas medidas terapêuticas para obter a máxima mobilidade articular possível.
Se o movimento passivo com mobilidade articular total for permitido, o tratamento centra-se no “alongamento auto-passivo” com tracção ponderada e escoramento dinâmico/estático progressivo. O uso de uma cinta é o meio mais eficaz de obter a ROM nesta fase.
Infelizmente, muito poucos pacientes têm acesso a uma cinta de retracção dinâmica ou estática progressiva especializada. As razões para isto são não só o elevado custo dos aparelhos importados e a falta de aparelhos domésticos, mas também a falta de conhecimento e compreensão dos cirurgiões ortopédicos e dos trabalhadores de reabilitação. É por isso que pessoalmente sinto que existe uma diferença tão grande entre o resultado final dos nossos pacientes após a cirurgia do úmero distal e o relatado pela OTA nos EUA (75% taxa excelente, o padrão para taxa excelente é de 15°-140°). O maior aspecto da nossa disparidade está na área dos braceletes. Sem a cinta, os resultados obtidos em troca das poucas horas de terapia por dia não podem ser mantidos. Porque a frase mais comum para a formação em ROM é “tempo para o espaço”.
É um facto geralmente aceite que o treino ROM da articulação do cotovelo é mais fácil de recuperar da flexão, geralmente 2-3 meses após a cirurgia, e mais lento de recuperar da extensão, geralmente 4-6 meses ou mais. De acordo com as recomendações de académicos estrangeiros, recomendamos frequentemente que os pacientes treinem a extensão do cotovelo à hora de dormir e depois usem uma cinta de extensão de cotovelo à noite. Os exercícios de mobilidade de flexão são realizados na manhã seguinte. Quando o inchaço começa a diminuir, podemos usar a terapia de calor húmido antes dos exercícios de ROM ou antes de usar o aparelho, na maioria das vezes com um pacote quente, ou terapia de cera se este não estiver disponível.
Mesmo que um filme simples revele HO, eu concordaria com a opinião de estudiosos estrangeiros e continuaria com os exercícios de ROM.
O nosso objectivo de reabilitação é também uma ROM funcional da articulação do cotovelo, 100° (30°, 130°), que permite ao paciente realizar mais de 90% dos movimentos diários.
O treino de força não deve ser negligenciado. Esta é a reabilitação activa que todos estão agora a enfatizar. O treino de força não só restaura a força dos músculos como também maximiza a ROM e incentiva o paciente a utilizar o membro afectado com mais frequência nos ADLs.
3. fase de fibrose (6-12 semanas após lesão/operação)
Este é o período em que o tecido cicatrizado é totalmente formado e sofre uma reorganização fibrosa por movimento e stress, pelo que este é também o período em que a reabilitação é eficaz. Digo sempre aos meus pacientes que 3 meses após a cirurgia é o vosso “período de lua-de-mel”.
Durante este período, a cinta pode ser aplicada com intensidade moderada, uma vez que a fractura cicatrizou. É ainda importante usar o aparelho regularmente durante muito tempo para obter a quantidade máxima de alongamento nos tecidos moles.
O papel do treino da força de resistência no aumento da ROM também não deve ser negligenciado.
É bem conhecido que à medida que a doença progride, torna-se mais difícil aumentar a ROM. Por conseguinte, é importante acarinhar o “período de lua-de-mel” de 3 meses de pós-operatório e encorajar os doentes a participar activamente e cooperar no seu tratamento. Reabilitação perioperatória activa. Seria uma pena para os doentes faltar ao período de lua-de-mel e depois voltar para a reabilitação quando tiverem contraído as articulações. De quem é a culpa?
4. fase tardia (3-6 meses pós lesão/operação)
Quer se trate de reabilitação neurológica ou ortopédica, há uma janela de tempo. Como já foi mencionado, 3 meses após a cirurgia de fractura é a fase de “lua-de-mel” da reabilitação, enquanto na quarta fase, a reabilitação é muito menos eficaz, mas ainda válida.
Para os pacientes que chegam à clínica 6 meses ou mais após a cirurgia, não receberam uma reabilitação precoce, pelo que a sua rigidez articular será mais grave e a sua reabilitação não é tão eficaz como poderia ser neste momento. Geralmente aconselhamos os pacientes que o tratamento conservador não é eficaz e requer muito tempo, esforço e dinheiro para pouco ganho.
No caso das contraturas do joelho, temos tido muito sucesso em combinar a libertação cirúrgica com a reabilitação de pacientes com contraturas avançadas do joelho. No entanto, no caso da articulação do cotovelo, os cirurgiões consideraram o resultado final insatisfatório com base na experiência anterior. Esta é uma área onde ainda estamos a construir. Uma revisão da literatura mostra que nos últimos anos foram relatados bons resultados com a remoção da cápsula de cotovelo contraída, e estes relatórios aumentaram o entusiasmo dos cirurgiões para realizar a libertação incisional da rigidez do cotovelo.
Nesta fase, a cinta é continuada enquanto a ROM puder ser aumentada. O aparelho é descontinuado quando a ROM atinge o objectivo de reabilitação ou quando os planaltos da ROM. A descontinuação da cinta requer uma redução gradual da duração do desgaste, e não uma descontinuação completa de uma só vez.
Recomenda-se que o treino de força seja mantido por um mínimo de seis meses. Por um lado, podemos desenvolver um programa de reabilitação doméstica (HEP) e, por outro lado, a reabilitação baseada na comunidade é uma forte garantia de que os pacientes podem receber tratamento de reabilitação perto da sua casa.