O cancro do esófago é um tumor maligno comum que representa uma séria ameaça para a saúde humana, ocupando o quinto lugar na incidência e mortalidade do cancro masculino [1]. A China é um país com elevada incidência de cancro do esófago e existe uma distribuição geográfica óbvia do cancro do esófago, podendo a taxa de incidência em áreas de elevada incidência atingir mais de 100/100 000, e mais de 90%-95% dos tipos de tecido são carcinoma de células escamosas. A cirurgia é a cura preferida e a única possível para o cancro do esófago, mas quando um doente se apresenta ao médico com disfagia, a maioria dos casos já progrediu para uma fase avançada, perdendo a possibilidade de tratamento cirúrgico radical. Nos últimos anos, a taxa de sobrevivência global de 5 anos do cancro do esófago continua a rondar os 10%, apesar dos progressos contínuos da cirurgia e de outros tratamentos. Numerosos estudos demonstraram que a profundidade da infiltração e a metástase linfonodal são os factores mais importantes que influenciam o prognóstico do cancro do esófago [2,3], pelo que, para o tratamento cirúrgico do cancro do esófago, o grau de ressecção cirúrgica e a qualidade da dissecção linfonodal são os factores-chave que influenciam a sobrevivência dos doentes após a cirurgia. Neste artigo, faremos uma discussão preliminar sobre o padrão de dissecção linfonodal do cancro do esófago, combinando-o com os mais recentes critérios de estadiamento do cancro do esófago TNM. Progresso do estadiamento do cancro do esófago O esófago atravessa as três principais regiões anatómicas das regiões cervical, torácica e abdominal, adjacente a muitos órgãos importantes, e existe um abundante tráfego linfático na camada submucosa do esófago, o que faz com que o cancro do esófago apresente mais metástases salientes e extensas metástases linfonodais regionais [4], pelo que o tratamento cirúrgico do cancro do esófago tem as características de numerosos métodos, percursos cirúrgicos variáveis e âmbito inconsistente da dissecção linfonodal, que é diferente do de outros tumores sólidos. Por conseguinte, o tratamento cirúrgico do cancro do esófago caracteriza-se por uma grande variedade de métodos e vias cirúrgicas variadas, e o âmbito da dissecção dos gânglios linfáticos não é uniforme. Os critérios de estadiamento TNM para o cancro do esófago, formulados pela União Internacional contra o Cancro (UICC) com base na profundidade da infiltração tumoral (T), na invasão dos gânglios linfáticos (N) e nas metástases à distância (M), são os critérios internacionais de estadiamento de tumores mais utilizados para unificar o estadiamento clinicopatológico, orientar a tomada de decisões terapêuticas, avaliar o prognóstico dos doentes e comparar a eficácia terapêutica dos tumores, e a 6.ª edição dos critérios TNM para tumores, lançada pela UICC e pelo American Cancer Consortium (AJCC) em 2002, foi a norma internacional mais utilizada para o estadiamento de tumores. Em 2002, a UICC e o American Cancer Consortium (AJCC) lançaram a 6ª edição dos critérios de estadiamento TNM [5,6], que dividia a metástase linfonodal do cancro do esófago em dois graus, nomeadamente, N0 (sem metástase linfonodal regional) e N1 (com metástase linfonodal regional). Quando este critério foi publicado pela primeira vez, suscitou muitas questões. Em primeiro lugar, estudos recentes concluíram que a metástase linfonodal do cancro do esófago é o fator mais importante que afecta a sobrevivência pós-operatória a longo prazo dos doentes e tem uma relação estreita com o grau de metástase, ou seja, o número de gânglios linfáticos, pelo que o estadiamento de acordo com a presença ou ausência de metástases linfonodais não pode, por si só, refletir com precisão as características patológicas e prognósticas do cancro do esófago. Em segundo lugar, os critérios formulados pelos académicos europeus e americanos baseiam-se principalmente nos dados de doentes com cancro do esófago no Ocidente, sendo o adenocarcinoma predominante no cancro do esófago ocidental, o que é diferente da proporção de tipos de células do cancro do esófago nos países asiáticos (o cancro escamoso do esófago representa mais de 90%~95%), pelo que não pode satisfazer as necessidades de estadiamento e tratamento dos doentes com cancro do esófago nos países asiáticos, que são predominantemente doentes com cancro escamoso. Tendo em conta este facto, a AJCC começou a incluir casos asiáticos de cancro do esófago escamoso e convidou académicos asiáticos a participar no desenvolvimento dos critérios de estadiamento aquando da revisão dos critérios de estadiamento TNM para o cancro do esófago [7,8], tendo os novos critérios de estadiamento TNM para o cancro do esófago sido publicados em 2009 e implementados globalmente desde 2010 [9]. As alterações mais óbvias nos novos critérios de estadiamento TNM são a designação e o agrupamento unificados dos gânglios linfáticos regionais no cancro do esófago e a alteração da classificação N das metástases linfonodais para N0-3, de acordo com o número de metástases linfonodais, correspondendo a 0, 1-2, 3-6 e mais de 6 metástases linfonodais, respetivamente [10], o que reflecte melhor o papel deste fator de prognóstico mais importante no estadiamento do cancro do esófago e trará implicações de grande alcance para a normalização e o registo da dissecção linfonodal do cancro do esófago [11]. Isto terá uma influência de grande alcance na normalização e nos métodos de registo do cancro do esófago. Os novos critérios de estadiamento TNM não exigem um número rígido de esvaziamentos radicais de gânglios linfáticos para o cancro do esófago, mas, em princípio, deve ser eliminado o maior número possível de gânglios linfáticos regionais, mas as complicações cirúrgicas devem ser controladas. Obviamente, quanto maior for o número de gânglios linfáticos removidos, menor será a probabilidade de não serem detectados gânglios linfáticos metastáticos; por conseguinte, a avaliação da negatividade linfonodal (N0) deve basear-se num determinado número de gânglios linfáticos ressecados para ser fiável. A 6.ª edição do estadiamento TNM do cancro do esófago estipula que devem ser ressecados pelo menos seis gânglios linfáticos, e os estudos demonstraram que este limiar é mais exato para fazer o estadiamento N do que ressecar menos de seis gânglios linfáticos [11-13]. No entanto, como a importância de compreender o padrão de metástases linfonodais e o impacto do número de gânglios linfáticos metastáticos no prognóstico do cancro do esófago tem sido gradualmente reconhecida [14,15], o número mínimo de gânglios linfáticos necessários para a dissecção radical dos gânglios linfáticos também aumentou, e diferentes autores propuseram diferentes limiares de limpeza dos gânglios linfáticos com base nas suas próprias conclusões, por exemplo, Ikimura sugere 10 gânglios linfáticos, Yang sugere 18 gânglios linfáticos, Peyre Groth observou os resultados do tratamento e do seguimento de 4882 cancros progressivos do esófago e classificou o número de linfonodos dissecados em 4 grupos, incluindo 0, 1-11, 12-29 e 330, e concluiu que apenas 312 linfonodos foram desobstruídos para obter uma melhoria significativa da sobrevivência, e a melhoria foi ainda mais significativa para 330 linfonodos [19]. Rice et al. analisaram os dados recolhidos em 4627 casos de cancro do esófago e concluíram que a profundidade de invasão T do cancro do esófago está intimamente relacionada com o grau de metástases linfonodais na sua região, pelo que o número de linfonodos dissecados deve ser ajustado de acordo com a profundidade de invasão da lesão: pelo menos 10 linfonodos foram removidos para tumores T1, 20 para tumores T2 e pelo menos 30 para tumores T3/4 [20]. Para além das considerações anteriores, o atual novo estadiamento TNM do cancro do esófago sugere a remoção de um mínimo de 12 gânglios linfáticos regionais, principalmente com base nos resultados de um estudo pormenorizado de um grande número de casos realizado por Dutkowski, que concluiu que a sensibilidade diagnóstica das metástases linfonodais no cancro do esófago começava a aumentar drasticamente com o aumento do número de gânglios linfáticos removidos, atingindo mais de 90% após a remoção de 12 gânglios, e que o aumento do número de gânglios linfáticos removidos não melhorava a sensibilidade. Depois disso, o aumento do número de linfonodos dissecados só melhorará a sensibilidade de forma limitada, mas o aumento de complicações será mais óbvio [21]. Portanto, além da exigência de remoção de pelo menos 12 linfonodos, a nova versão dos critérios de estadiamento TNM também apontou que “os linfonodos regionais do esôfago devem ser removidos o mais completamente possível, mas o controle das complicações cirúrgicas decorrentes deste procedimento deve ser levado em conta” [9]. Problemas técnicos da dissecção de gânglios linfáticos no cancro do esófago: âmbito, contagem e via cirúrgica Para além do requisito do número de gânglios linfáticos, também se deve ter em atenção o problema regional da dissecção de gânglios linfáticos no cancro do esófago. O novo estadiamento TNM do cancro do esófago estipula claramente que 20 grupos de gânglios linfáticos, desde os gânglios linfáticos cervicais peri-esofágicos até aos gânglios linfáticos abdominais (exceto 11-14 grupos de gânglios linfáticos dos pulmões), pertencem aos gânglios linfáticos regionais do esófago [9, 10], que devem ser alvo de dissecção cirúrgica, e ignorando isto, apenas é necessário o número de gânglios linfáticos necessários para completar o número mínimo de gânglios linfáticos. Não é suficiente remover apenas um ou vários grupos de gânglios linfáticos apenas para cumprir o requisito do número mínimo. Os critérios de estadiamento TNM para o cancro do esófago no estádio 7 modificaram a classificação N, e o estadiamento de acordo com o número de metástases linfonodais tem um progresso óbvio em comparação com o anterior, mas ignorar o local ou a distribuição dos gânglios linfáticos metastáticos continua a ser uma das principais lacunas dos critérios de estadiamento, porque o significado prognóstico de ter um número fixo de gânglios linfáticos positivos concentrados numa determinada região é diferente do de ter um número fixo de gânglios linfáticos positivos dispersos em várias regiões [22,23]. O objetivo da dissecção dos gânglios linfáticos é a sua localização, em vez de se limitar a cumprir o requisito do número. Verificou-se que a metástase linfonodal do cancro do esófago ocorria ao longo da curvatura paraesofágica à cárdia-gástrica, à artéria gástrica esquerda, à artéria abdominal e ao longo da cadeia do nervo recorrente laríngeo até aos gânglios linfáticos cervicais ao longo da região paraesofágica, e que era difícil limpar completamente os gânglios linfáticos nas regiões acima referidas devido à obstrução do arco aórtico e à limitação do campo de visão das aberturas trans-torácica e diafragmática para expor a cavidade abdominal na via tradicional de toracotomia lateral posterior esquerda no nosso país. Por conseguinte, nos últimos anos, o procedimento Ivor-Lewis por via epigástrica e torácica direita tornou-se cada vez mais uma excelente escolha para o tratamento do cancro do esófago inferior e médio, especialmente o cancro da junção gastroesofágica, o que também é recomendado na nova versão chinesa das directrizes normalizadas de diagnóstico e tratamento do cancro do esófago [24]. Apesar dos grandes avanços tecnológicos dos últimos anos, a remoção dos gânglios linfáticos no mediastino superior e no pescoço ao longo da cadeia do nervo reentrante laríngeo e a subsequente anastomose cervical continuam a ser acompanhadas de complicações elevadas e afectam significativamente a qualidade de vida dos doentes, pelo que é sempre controverso se todos os doentes e doentes com cancro do esófago superior devem ser submetidos a um esvaziamento linfonodal de três campos, por exemplo, no caso de cancros do esófago em fase inicial ou superficiais com poucas metástases linfonodais, é difícil para o doente Por exemplo, no caso do cancro do esófago em fase inicial ou superficial com poucas metástases linfonodais, é difícil para os doentes beneficiarem da dissecção linfonodal em três campos [25], e no caso do cancro do esófago avançado com metástases linfonodais extensas, que é considerado uma doença sistémica no Ocidente, a superioridade da dissecção linfonodal radical em relação à ressecção limitada + radioquimioterapia é controversa, e há falta de dados de estudos comparativos prospectivos em grande escala. Pode dizer-se que o procedimento com maiores complicações pós-operatórias no cancro do esófago é a anastomose cervical esofágica + esvaziamento radical em três campos. Para equilibrar a radicalidade e as complicações, o esvaziamento seletivo dos gânglios linfáticos em três campos recentemente proposto por alguns académicos é uma solução melhor, ou seja, a utilização da ultrassonografia do pescoço é utilizada para orientar o esvaziamento e, se existirem gânglios linfáticos cervicais aumentados, é realizado o esvaziamento em três campos, enquanto a necessidade de esvaziamento radical em três campos é reduzida se não existirem gânglios linfáticos cervicais aumentados. A recomendação de uma dissecção radical em três campos [24,26], mas esta recomendação ainda não foi apoiada por estudos prospectivos com amostras de grandes dimensões. A questão da contagem dos gânglios linfáticos também se tornou importante depois de o estadiamento N ter sido alterado para se basear no número de metástases nos gânglios linfáticos. Na prática clínica, é comum encontrar múltiplos gânglios linfáticos metastáticos que estão aumentados e fundidos, caso em que não é um grande problema avaliar se existem ou não metástases nos gânglios linfáticos, mas tornar-se-á difícil distinguir quantos gânglios linfáticos estão metastáticos [27] e, neste caso, de acordo com o princípio do novo estadiamento, que estipula que a incerteza da classificação é até ao primeiro nível (menos grave) e se baseia no princípio do novo estadiamento [9], só pode ser contado de acordo com um gânglio linfático. Outra situação comum é a fragmentação dos gânglios linfáticos durante o processo de desobstrução, se não for indicada com a amostra enviada para exame, o número de gânglios linfáticos será sobrestimado, tornando o estádio TNM incremental, pelo que os gânglios linfáticos fragmentados neste caso devem ser ensacados separadamente, indicando que se trata de um único gânglio linfático e depois enviados para exame. A unidade do autor tentou imprimir cada grupo de gânglios linfáticos e os seus números em etiquetas autocolantes, e as etiquetas foram fixadas com os sacos durante a operação, o que não só é menos propenso a erros, como também favorece a supervisão dos espectadores para os lembrar de prestar atenção ao exame e não omitir os possíveis gânglios linfáticos regionais, o que pode ser um bom exemplo para aprendermos. 4. âmbito da dissecção de gânglios linfáticos e complicações cirúrgicas no cancro do esófago A dissecção radical de gânglios linfáticos no cancro do esófago é uma operação grande e traumática, que requer uma dissecção fina para expor muitos órgãos importantes, como a traqueia, a aorta, os vasos sanguíneos pulmonares, os nervos de reentrada da laringe, o peritoneu da tiroide, os nervos dos grandes vasos da região cervical, os ductos torácicos, as artérias abdominais e os seus ramos pertencentes, etc., e para além do facto de muitos doentes terem patologias cardíacas ou pulmonares pré-operatórias coexistentes, as complicações pós-operatórias são muito comuns [28 Com o progresso das técnicas cirúrgicas, dos instrumentos cirúrgicos e das técnicas de anestesia, a taxa de complicações pós-operatórias no cancro do esófago está a diminuir, mas, em última análise, não pode ser completamente evitada. Chen et al. verificaram, com base nos seus dados mais alargados, que dentro de um determinado intervalo (10-50), a taxa de complicações pós-operatórias do cancro do esófago não estava relacionada com o aumento do número de dissecções de gânglios linfáticos e que o local da anastomose esofágica e as competências pessoais do cirurgião eram factores de prognóstico independentes [29]. O local da anastomose é determinado de acordo com a localização do esófago onde se encontra o tumor, e o local da anastomose não pode ser alterado arbitrariamente, mas é possível melhorar a técnica cirúrgica e a utilização de maquinaria inovadora, como facas ultra-sónicas, para que se possa obter um esvaziamento linfonodal radical sem aumentar a incidência de complicações cirúrgicas. 5.Perspetiva Com o aprofundamento da compreensão da lei da metástase linfonodal do cancro do esófago e o rápido progresso das técnicas cirúrgicas e anestésicas, a dissecção radical dos gânglios linfáticos do cancro do esófago foi agora padronizada [24]. Ao mesmo tempo, a aplicação de várias medidas de avaliação pré-operatória e a utilização de traçadores linfáticos durante a dissecção dos gânglios linfáticos contribuem para a desobstrução completa dos gânglios linfáticos regionais no esófago. Entretanto, não se conhece o efeito da remoção cirúrgica de gânglios linfáticos negativos em doentes que não apresentem metástases linfáticas. Foi sugerido que a preservação destes gânglios linfáticos negativos pode constituir uma armadilha para as células tumorais durante a recorrência posterior do cancro do esófago, o que é benéfico para a deteção precoce de células tumorais quando estas recorrem e metastizam e para a prossecução ativa do passo seguinte do tratamento [30]. Por outro lado, a moderna tecnologia de imagiologia linfática está a desenvolver-se rapidamente e, se o agente de contraste puder mostrar especificamente as metástases do cancro do esófago e, assim, efetuar uma dissecção linfática orientada, será útil manter a radicalidade e reduzir a incidência de complicações pós-operatórias do cancro do esófago, o que tornará a dissecção linfonodal do cancro do esófago mais orientada.