O nível geral de controlo da asma tem sido melhorado em certa medida nos últimos anos através da promoção do diagnóstico e tratamento padronizado da asma, mas ainda há um pequeno número de pacientes cuja asma não atinge um estado bem controlado mesmo com doses elevadas de medicação controlada, incluindo terapia combinada, e este grupo de pacientes é actualmente referido como asma refractária. Estima-se que a asma refratária representa cerca de 5% dos doentes com asma, mas causa uma enorme carga social e económica. Melhorar o diagnóstico e a gestão da asma refratária é importante para melhorar o controlo geral da asma e melhorar o prognóstico da doença, bem como para reduzir os custos dos cuidados de saúde. Há múltiplos factores que contribuem para a dificuldade de controlar a asma e os clínicos devem ajudar os doentes a identificar e rastrear cuidadosamente os mesmos, tais como a doença do refluxo gastro-esofágico. I. Compreensão completa das características clínicas da asma refratária As características clínicas da asma refratária foram descritas pela Sociedade Torácica Americana (ATS) em 2000. Características principais: (1) terapia hormonal oral persistente ou quase contínua (mais de metade do ano); (2) a necessidade de terapia hormonal inalatória de altas doses. Características secundárias: (1) necessidade de adição diária de um agonista beta2 de acção prolongada ou modulador teofilina/leucotrieno, além de hormonas inaladas como controlador; (2) necessidade de alívio sintomático diário ou quase diário com um agonista beta2 de acção curta; (3) limitação persistente do fluxo aéreo (VEF1 < 80% previsto, variabilidade diária pef > 20%); (4) 1 ou mais visitas a salas de emergência por ano; (5) 3 ou (5) 3 ou mais cursos de terapia hormonal oral por ano; (6) exacerbação com uma redução de 25% na dose de hormona oral ou inalada; (7) evento anterior de asma fatal. O diagnóstico é feito quando uma ou duas das características principais e duas das características secundárias são satisfeitas. Contudo, é também importante excluir os factores de exacerbação e assegurar que o paciente está em conformidade com o tratamento. A Sociedade Respiratória Europeia (ERS) de 1999 também descreve a asma refratária e sublinha que todos os doentes com asma refratária devem ser tratados por um médico respiratório durante pelo menos 6 meses, de acordo com as directrizes para a asma, com excepção dos estímulos de exacerbação e outras condições médicas, assegurando ao mesmo tempo o cumprimento do tratamento. Edição de 2014 da Global Asthma A edição de 2014 da Iniciativa Global para a Asma (GINA) considera a asma como refratária se não for controlada satisfatoriamente com dois ou mais medicamentos controladores, ou seja, um regime Tier 4. No entanto, também sublinha que o diagnóstico deve ser feito com base na adesão à medicação, para além dos estímulos de exacerbação e outras condições. As definições e critérios de diagnóstico acima são semelhantes, mas em geral os critérios ATS são mais refinados e mais fáceis de apreender e utilizar clinicamente; o ERS coloca mais ênfase na avaliação, acompanhamento e diagnóstico diferencial, enquanto que a edição de 2006 da GINA coloca mais ênfase no controlo da asma. Só compreendendo e compreendendo plenamente as características básicas da asma refratária é que podemos lançar as bases para novas investigações, avaliações e diagnósticos definitivos. O nosso consenso combina estes pontos de vista para definir a asma refratária como asma que não é bem controlada após pelo menos 3-6 meses de tratamento normalizado com dois ou mais medicamentos de controlo, incluindo hormonas inaladas e agonistas beta2 de acção prolongada. II. compreender e dominar os procedimentos de diagnóstico e avaliação da asma refratária O reconhecimento da asma refratária deve ser abordado de três perspectivas. (1) aspectos farmacológicos; (2) factores de exacerbação; e (3) doenças associadas, co-morbilidades ou doenças semelhantes a sintomas. Os aspectos farmacológicos incluem três áreas principais: (1) adequação do tratamento; (2) cumprimento do tratamento; e (3) domínio das técnicas e regimes de tratamento por inalação. A adesão a directrizes para tratamento e educação padronizados e gestão da asma são importantes para melhorar o controlo da asma. A China Asthma Alliance lançou um projecto a nível nacional para promover “clínicas específicas da asma e educação e gestão” para servir como um modelo melhor. O consenso chinês sugere que o diagnóstico e avaliação de pacientes com asma refratária deve seguir os seguintes procedimentos básicos: (1) determinar a presença e gravidade da limitação reversível do fluxo de ar; (2) determinar a adequação da medicação, cumprimento da medicação e domínio das técnicas de inalação; (3) determinar a presença de factores de risco de exacerbação da asma que não tenham sido removidos; (4) determinar a presença e gravidade da tosse, dispneia e exacerbação da asma; e (5) determinar a presença e gravidade da exacerbação da asma. (4) diagnóstico diferencial da asma de doenças com sintomas tais como tosse, dispneia e sibilos; (5) exame para determinar a presença de co-morbilidades associadas ou exacerbadoras; (6) avaliação repetida do nível de controlo do doente e resposta ao tratamento. Para facilitar a clareza para os clínicos, este consenso também retrata um fluxograma para o diagnóstico clínico e a gestão da asma refratária. Os procedimentos acima referidos reflectem o processo de pensamento clínico para o diagnóstico e avaliação da asma refractária e são referências importantes para melhorar o diagnóstico e o diagnóstico diferencial. III. os factores que contribuem para a asma incontrolável devem ser bem analisados e geridos Os factores que contribuem para a asma incontrolável são multifacetados e os clínicos devem ajudar os doentes a identificá-los e a examiná-los cuidadosamente. Além de prescrever medicamentos, os clínicos devem aprender a tomar um historial médico detalhado, incluindo história profissional, ambiente de vida, uso de medicamentos e hábitos de vida. Por exemplo, ambientes interiores e exteriores (alergénicos ou irritantes), medicamentos, tabagismo, infecções, exposições profissionais, etc. Doenças associadas ou comorbidades como a rinite alérgica, sinusite, refluxo gastro-esofágico, obesidade, síndrome de hipoventilação obstrutiva da apneia do sono (OSAHS), factores psicológicos, infecções respiratórias recorrentes podem contribuir para um controlo deficiente da asma e só um tratamento adequado destas condições pode controlar eficazmente a asma, pelo que devem ser realizadas investigações adequadas para ajudar a identificá-las. Fumar não é apenas um desencadeador da asma, é também uma importante causa de asma refractária. Um inquérito de 2007 organizado pela Aliança Chinesa contra a Asma mostrou que quase 10% dos doentes com asma eram fumadores actuais. É particularmente importante desencorajar o fumo e ajudar as pessoas com asma a deixarem de fumar. Foi criado um grupo nacional colaborativo para a prevenção e tratamento da asma refratária, a fim de reforçar a investigação sobre prevenção e tratamento. Através do grupo colaborativo, foi formada uma rede de vigilância a nível nacional para registar pacientes com asma refratária, acompanhar e acompanhar sistematicamente os pacientes com asma refratária e compreender a história natural da asma refratária. Isto será de grande valor para se compreender melhor se a asma refratária é uma doença ou muitas doenças diferentes. Uma base de dados nacional sobre as características clínicas, patológicas e fisiopatológicas dos doentes com esta doença. Os estudos longitudinais, particularmente em crianças, podem ajudar a identificar os diferentes tipos de asma refratária em crianças e adultos. O estabelecimento de um repositório de espécimes que pode ser utilizado para estudos adicionais sobre características imunológicas, patológicas e genéticas fornece a base para estudos de nível superior no futuro. A criação desta rede constitui uma garantia fundamental para uma cooperação e comunicação reforçadas com organizações relevantes na região da Ásia-Pacífico e em todo o mundo. Os estudos epidemiológicos da asma refratária devem ser enfatizados, possivelmente em conjunto com o actual inquérito epidemiológico nacional sobre a prevalência e factores de risco para a asma (CARE), para determinar a prevalência da asma refratária, os factores de risco para o seu desenvolvimento, a proporção de vários subtipos e o peso da doença, a fim de fornecer dados de base para futuros esforços de prevenção e tratamento. Outras áreas de investigação que precisam de ser realizadas incluem estudos genéticos, tais como o papel dos factores hereditários no desenvolvimento da doença, e estudos farmacogenéticos. Uma característica importante da asma refratária é a capacidade de reacção hormonal reduzida, e a investigação sobre a capacidade de reacção ao glicocorticóide deve concentrar-se em que factores determinam a capacidade de reacção ao glicocorticóide na asma grave? Que factores podem inverter a capacidade de resposta do glicocorticóide? Existem diferentes fenótipos inflamatórios e clínicos da asma refratária e o estudo dos mecanismos subjacentes aos diferentes fenótipos e a optimização e promoção de regimes de tratamento para os diferentes fenótipos é uma tarefa importante. semelhança dos tipos clínicos, pode haver múltiplos processos patológicos associados ao desenvolvimento da asma refractária. O estudo da associação entre inflamação persistente das vias aéreas e limitação irreversível do fluxo aéreo e com a remodelação das vias aéreas, bem como a exploração e desenvolvimento de métodos de avaliação não invasivos, precisos e fiáveis, são também importantes pesquisas futuras. A introdução e desenvolvimento de novos medicamentos e métodos terapêuticos será acelerada. Em particular, os anticorpos monoclonais anti-IgE foram bem estudados no estrangeiro e demonstraram melhorar significativamente os sintomas da asma, reduzir a dosagem de hormonas orais e reduzir as exacerbações agudas da asma e a hospitalização em doentes com asma grave que aumentaram significativamente os níveis séricos de IgE após o tratamento. Desde 2006 que as directrizes da GINA recomendam este produto como um dos medicamentos mais importantes no tratamento da asma refractária. Por conseguinte, em colaboração e cooperação com as autoridades de avaliação de medicamentos, é muito urgente acelerar a investigação sobre a eficácia e segurança do medicamento no próximo período. A termoplastia brônquica (bronquialtermoplastia) foi aprovada nos EUA, UE, Austrália e China para o tratamento da asma grave que não é bem controlada pelos medicamentos convencionais. Como conseguir a sua introdução e utilização na China, especialmente como melhor definir as indicações, é também uma questão a ser considerada no futuro. Além disso, como realizar investigação sobre terapêutica com características chinesas, tais como reforçar a investigação sobre medicina tradicional chinesa e estabelecer um sistema de avaliação científica, são também tópicos de investigação futura.