A recente introdução da abordagem transnasal septal endoscópica pode oferecer uma nova opção para alguns pacientes com meningioma olfactivo. Como o meningioma olfactivo tem origem no aspecto ventral da base do crânio, as vantagens da abordagem transnasal são: 1. controlo directo do fornecimento de sangue ao tumor (artéria septal); e 2. excisão do osso paraneoplásico da base do crânio. Em alguns pacientes cuidadosamente seleccionados, a cirurgia transnasal endoscópica não só permite a remoção perfeita do tumor, mas também evita a necessidade de craniotomia para esticar o tecido cerebral.
Dr Liu et al. da Rutgers University School of Medicine, New Jersey, combinaram a sua experiência com a literatura anterior para nos mostrar os pontos-chave da ressecção transnasal endoscópica de meningiomas de sulcos olfactivos, conforme publicado na Neurosurg Clin N Am, Julho de 2015.
Figura 1. A-C: RM mostrando um caso de meningioma no sulco olfactivo adequado para abordagem transnasal endoscópica. A dura-máter afectada está confinada ao canal cirúrgico e é visível uma “manga cortical” que separa a artéria cerebral anterior. A base do tumor mostra osso hiperplástico, que será removido durante o procedimento; D-F: RM pós-operatória mostra que o tumor foi ressecado por Simpson grau I. A base anterior do crânio mostra realce da aba mucosa do septo nasal.
Figura 2: Fotografia intra-operatória da ressecção tumoral na figura 1. A: placa de peneira endoscópica (CP) a 30 graus de elevação em direcção à base ventral do crânio; B: abertura endoscópica do seio frontal com um método Lothrop modificado, moendo o osso da base do crânio no plano coronal do lado direito (RLP) em direcção à placa de papel da peneira esquerda (LLP) e no plano sagital da parede posterior do seio frontal (FS) em direcção ao planalto pterigóides (PS). A dura-máter anterior do crânio (ASB) é electrocoagulada para cortar o fornecimento de sangue ao tumor; (C) a dura-máter é aberta e a falsa é nitidamente separada na direcção anterior a posterior (seta preta); (D-F) o tumor (T) é separado do lobo frontal (FL) usando uma técnica de microdissecção a duas mãos do exterior do envelope
Avaliação pré-operatória
Os limites anatómicos da passagem transseptal são a parede anterior (parede posterior do seio frontal), a parede lateral (parede intraorbital ou placa tipo papel septal), e a parede posterior (placa pterigóides e nós de sela), respectivamente. O endoscópio a uma elevação de 30 graus proporciona uma visão longitudinal da base do crânio ventral ao olho. Como as artérias anterior e posterior são adjacentes aos seios paranasais, os vasos tumorais podem ser facilmente dissecados. A escolha da abordagem cirúrgica adequada depende das características de imagem pré-operatórias, em particular o tamanho e localização do tumor, o local e extensão do envolvimento dural, a extensão do envolvimento vascular periférico, a extensão das alterações da imagem ponderada em T2 (sugestivo de invasão de membrana mole) e a preferência do operador.
As contra-indicações relativas à abordagem transnasal são as seguintes.
1. extensão lateral do tumor e dura-máter ligada ao ápice orbital.
2. tumor que cresce anterior e superior (ou seja, parede posterior do seio frontal)
3. Tumor que encapsula os vasos sanguíneos em maior grau
4. o dano olfactivo é suave ou o paciente tem um forte desejo de preservar o sentido do olfacto.
Se o envolvimento da dura-máter na base do crânio estiver confinado entre as duas paredes intraorbitárias, a trans-EEA é uma boa indicação. Na prática clínica, não é raro remover meningiomas no sulco olfactivo sem remover a placa de peneira. Portanto, um meningioma recorrente na placa de peneira com invasão dos seios paranasais é também uma boa indicação para uma abordagem transnasal (Fig. 3).
Figura 3. A-C: TC e RM mostrando um meningioma de sulco olfactivo recorrente da placa de peneira com invasão dos seios paranasais inferiores. Este paciente teve uma craniotomia bifrontal total, no entanto, o tumor repetiu-se porque a placa de peneira não foi removida. Notar o crescimento do osso na placa de peneira (A, seta branca); D-F: TC e RM pós-operatória mostrando ressecção total do tumor por abordagem transnasal endoscópica
A abordagem transnasal tem as seguintes vantagens: remoção mais fácil do tecido tumoral que invade os seios nasais, remoção da placa de peneira hiperplástica e reparação da base do crânio com uma aba septal nasal inclinada. Se o tumor invadir tanto o seio lateral como o paranasal, pode ser considerada uma craniotomia combinada com uma abordagem transnasal (Fig. 4).
Figura 4. A-C: RM pré-operatória de um meningioma de sulco olfactivo recorrente que invade os seios septal frontal e anterior. Como a dura-máter afectada se estende até ao ápice orbital (seta branca) e é acompanhada por osteófitos no osso frontal e parede posterior do seio frontal, o tumor é completamente removido por uma craniotomia bifrontal combinada e uma abordagem transnasal endoscópica. A base do crânio foi reparada com uma aba da mucosa nasal do septo porque o periósteo do crânio já não estava presente; D-F: a ressonância magnética pós-operatória mostrou ressecção completa do tumor
Técnicas cirúrgicas
1. preparação e posição pré-operatória
O paciente deve ser colocado na posição supina sob anestesia geral com uma armação da cabeça de três pontos no lugar. Quando o operador está do lado direito do paciente, a cabeça do paciente deve ser ligeiramente inclinada para a direita para facilitar a manipulação intra-operatória. A cabeça deve ser ligeiramente hiperextendida para facilitar a exposição do septo. Os medicamentos antimicrobianos intravenosos para a prevenção de convulsões e 10 mg de dexametasona são administrados no início do procedimento. A ressonância magnética intra-operatória e/ou navegação CTA é realizada para esclarecer a extensão da exposição craniana nas posições coronal e sagital e a relação com os navios adjacentes.
A cavidade nasal é desinfectada com iodo voltaico e a cavidade nasal é preenchida com gaze embebida em hidroximetazolina para contrair os vasos da mucosa nasal. A coxa foi preparada com pele para servir como doador fascial autólogo. Foi utilizada uma equipa bilateral de duas pessoas composta por um neurocirurgião e um otorrinolaringologista. Foi realizada uma monitorização intra-operatória dos potenciais evocados somatossensoriais e motores.
2. abordagem endoscópica endonasal transseptal
Um endoscópio de 30 graus é a opção preferida, uma vez que múltiplas vistas podem ser facilmente obtidas intra-operatoriamente rodando a extremidade endoscópica. Isto coincide com a descoberta anatómica de Batra et al de que um endoscópio de 30 graus é mais susceptível de revelar a base ventral do crânio desde o seio frontal até ao planalto pterigóides do que endoscópios de 0 e 70 graus.
Uma mistura de 1% de lidocaína e epinefrina (1:100.000) foi injectada no septo e no turbinado médio anterior superior. As turbinas inferiores foram retraídas com um elevador Goldman e as turbinas médias bilaterais foram removidas para criar acesso septal. Foram feitas aberturas bilaterais do seio maxilar para expor o chão orbital a fim de fornecer pontos de referência anatómicos. As incisões bilaterais do seio pterigóides foram feitas com cuidado para proteger a ponta vascular do septo nasal no arco nasal posterior.
Separar a aba septal nasal com a ponta vascular e virá-la para a nasofaringe posterior para reparação da base do crânio. O princípio por detrás do desenho da aba septal é torná-la tão grande quanto possível para cobrir adequadamente o defeito da base do crânio. A margem anterior é incisada na junção da coluna e septo nasal e estendida lateralmente. É tido o cuidado de proteger a ponta vascular ao separar-se para evitar danos no fornecimento de sangue ao flap septal.
O seio pterigóides é incisado e aumentado, e o osso peneirado é micro-perfurado para expor a sutura palatoseptal. O seio frontal é aumentado (método de Lothrop modificado) para revelar a borda anterior da passagem septal trans. A parte superior do septo é excisada para permitir uma visão ventral completa da placa de peneira a partir de ambas as narinas, e a parte posterior do septo pode ser excisada para permitir a angulação dos instrumentos a partir de ambas as narinas. A cavidade do seio frontal é aumentada com um raspador elevado e uma broca de alta velocidade e a abertura nasofrontal é afinada para expor a parede posterior do seio frontal.
A modificação endoscópica da abordagem de Lothrop é um passo importante na exposição da passagem transseptal ao revelar a parede posterior do seio frontal (um importante marco anatómico da borda anterior da passagem transseptal).
A base do crânio é então aberta com uma broca de alta velocidade (Figuras 5-6). A extensão da abertura da base do crânio depende do tamanho do tumor e da extensão da sua fixação à dura-máter. Em geral, a ressecção sagital do crânio estende-se da parede posterior do seio frontal até ao planalto pterigóides na posição sagital e o osso entre as placas tipo papel da peneira em ambos os lados na posição coronal. Depois de desbastar a sutura pterigóides palatinos e a placa de peneira, o coronoide é moído e separado da inversão dural. As artérias anterior e posterior são electrocoaguladas e separadas em ambos os lados para cortar o fornecimento de sangue ao tumor. A porção intraorbital proximal destas duas artérias é retraída antes da electrocoagulação estar completa para prevenir a formação de hematoma intraorbital e a protrusão do olho. A dura-máter, que está exposta ao campo visual, deve também ser electrocoagulada para cortar o fornecimento de sangue tumoral a partir da dura-máter.
Fig. 5: A RM pré-operatória (A, D) mostra um grande meningioma olfactivo do sulco removido por uma simples abordagem transnasal; a TC pós-operatória (B, E) e a RM pós-operatória de um ano (C, F) mostram uma excisão completa do tumor com reparação perfeita da base do crânio
Figura 6: Fotografia intra-operatória da ressecção subdural do tumor A: O septo é cortado no plano coronal do lado direito (RLP) para a placa de papel septal esquerda (LLP) para revelar a duração da base anterior do crânio (ASB). Como o tumor invade posteriormente, a duração do planalto pterigóides é revelada no plano sagital. O seio pterigóides (SS) também pode ser visto; B, C: após incisão da dura-máter, um dispositivo de sucção e uma broca de micro-sucção são utilizados para reduzir o tumor dentro do tumor (T); D, E: o tumor é cuidadosamente separado do lobo frontal do exterior do envelope e removido da fossa nasal; F: padrão mostrando o lobo frontal após a remoção do tumor
3. ressecção subdural do tumor
A dura-máter é incisada medialmente na placa tipo papel da peneira na posição sagital. A incisão dural anterior é transversal e o falx cerebri é nitidamente separado da anterior para a posterior com tesoura cirúrgica angulada. A incisão dural posterior é feita transversalmente ao longo do planalto pterigóides. Para tumores maiores, o tumor pode ser eliminado por sucção, sucção por ultra-sons, ou sucção de lateralização do tumor para redução. Para tumores fibrosos duros onde os métodos acima mencionados são menos eficazes, podem ser utilizadas brocas de micro aspiração angular rotativa para reduzir o tumor. Durante o processo de debulking, deve prestar-se atenção ao facto de que o instrumento de debulking deve ser operado dentro do envelope tumoral para evitar danos às estruturas neurovasculares adjacentes.
Após a redução adequada, o tumor deve ser destacado do exterior do envelope tumoral. Para proteger o tecido cerebral circundante, deve ser feita uma separação do plano aracnoide. No entanto, como os tumores maiores estão frequentemente associados à invasão de membrana mole, a ressecção subperitoneal é por vezes necessária para a ressecção total. Embora o tumor possa ser maior do que o campo operatório, uma técnica de separação lateral a central pode permitir o colapso do tumor e a sua exposição ao campo operatório.
A retracção forçada do envelope tumoral antes da separação completa das estruturas vasculares e neurais circundantes é contra-indicada para evitar lesões vasculares catastróficas. Separar nitidamente os vasos importantes que envolvem o tumor (especialmente a artéria cerebral anterior). Se o tumor for fortemente aderente aos vasos circundantes, é mais seguro deixar parte do tecido tumoral para trás para evitar hemorragias e déficit neurológico permanente. Uma vez removido o tecido tumoral, a hemostasia completa deve ser obtida colocando uma única camada de gaze hemostática absorvível na cavidade residual.
4. reconstrução da base do crânio
A reparação multicamadas da base do crânio é essencial para prevenir a fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório. Recomendamos o método de reparação em três camadas (Figs. 7-9).
A primeira camada é uma fáscia autóloga colocada sob a dura-máter como forro e coberta com gaze hemostática absorvível, com ênfase na borda livre da fáscia encaixando confortavelmente sob a dura-máter.
A segunda camada é uma derme de aloenxerto descelularizado, colocada entre o crânio e a dura-máter, com uma esponja de gelatina impregnada de gentamicina inserida entre eles. A borda livre da derme do aloenxerto é dobrada para trás e cobre o exterior da margem craniana do defeito como um revestimento exterior (a parte entre a dura-máter e o crânio é usada como um revestimento interior). Isto cria um efeito de junta e garante assim uma reparação com fugas. Se o defeito na base do crânio for pequeno, a primeira camada pode ser a fascia autóloga ou a derme de aloenxerto e a segunda camada ainda é a derme de aloenxerto.
A terceira camada é uma aba de mucosa septal vascularizada sobrepondo-se ao defeito septal, que deve permanecer solta e sem tensão ao sobrepor-se à parede posterior do seio frontal. As três camadas são reforçadas e suportadas por uma esponja de gelatina embebida em gentamicina e gaze de absorção rápida. A cavidade nasal é preenchida com algodão hemostático e removida 10-12 dias após a cirurgia.
Figura 7: Padrão de reparação de três camadas de defeito septal após ressecção transnasal do tumor anterior da base do crânio (A: sagital, B: coronal)
Fig. 8 Vista intra-operatória da reparação da base do crânio em três camadas no paciente Fig. 5. A: tecido do lobo frontal exposto no defeito dural da base do crânio após ressecção de um meningioma de sulco olfactivo (linha pontilhada); B: fáscia autóloga (FL) como revestimento; C: segunda camada de derme aloenxerto descelularizado (ADA) com a borda livre embutida entre o crânio e a dura-máter e reforçada com esponja de gelatina. A borda livre da derme do aloenxerto é dobrada para trás e coberta fora da borda do crânio do defeito como um revestimento externo (a parte entre a dura-máter e o crânio é usada como um revestimento interno) para criar um efeito de junta e assim proporcionar uma boa vedação para a reparação; D: a aba da mucosa septal nasal (PNSF) (linha pontilhada) forma a terceira camada da reparação da base do crânio e é ligada ao exterior do ADA; E, F: 3 meses de endoscopia nasal pós-operatória mostra uma boa mucosização anterior da base do crânio após a reparação de três camadas da base do crânio. Nota: LFS: seio frontal esquerdo; LLP: placa de papel do septo esquerdo; LMS: seio maxilar esquerdo; RFS: seio frontal direito; RLP: placa de papel do septo direito; RMS: seio maxilar direito; SS: seio pterigóides; VP: ponta vascular
Figura 9: Vista intra-operatória da reparação de três camadas do doente A: derme aloenxerto descelularizado (ADA1) colocada como primeira camada sob a dura-máter anterior da base do crânio; B: segunda camada de derme aloenxerto descelularizado (ADA2); C: gaze hemostática colocada fora do ADA2; D: aba de mucosa septal nasal inclinada (PNSF) virada e coberta sobre a base do crânio como terceira camada. As três camadas são reforçadas e suportadas por gaze hemostática e esponja de gelatina impregnada de gentamicina.
5. gestão pós-operatória
(i) Os antibióticos intravenosos de largo espectro pós-operatórios devem ser administrados oralmente após 48-72 horas até que a embalagem nasal seja removida (10-12 dias após a operação).
② Prestar atenção à prevenção de trombose venosa profunda durante e após a cirurgia e recomendar que se comece a movimentar na cama no primeiro dia após a cirurgia.
(iii) TAC da cabeça imediatamente após a cirurgia e ressonância magnética da cabeça no primeiro dia após a cirurgia.
A dexametasona deve ser administrada se houver edema grave do tecido cerebral pré e pós-operatório e deve ser descontinuada após 5-7 dias. ⑤ Profilaxia de apreensão de rotina, descontinuada após 6 semanas se não houver apreensões. 6.
6. gestão de complicações
As complicações incluem fuga de líquido cerebrospinal, lesão vascular, infecção do seio paranasal, abcesso cerebral, convulsões, hidrocefalia, hiposmia, insuficiência respiratória, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
A fuga nasal de fluido cerebroespinhal é a complicação mais comum da ressecção transnasal endoscópica do meningioma da ranhura olfactiva. Uma vez identificados, recomendamos a exploração endoscópica e a sua reparação.
As artérias que podem ser danificadas durante a cirurgia incluem a artéria orbital frontal, artéria frontopolar, artéria cerebral anterior, artéria comunicante anterior, e a artéria reentrante de Heubner. As lesões nestas artérias podem levar a hemorragia intra-operatória, enfarte e correspondentes défices funcionais. É necessária uma hemostasia intra-operatória rigorosa. A angiografia pós-operatória precoce e tardia deve ser realizada para excluir a formação de pseudoaneurisma precoce e tardia.