I. Pré-requisitos
(A) Definir a causa do coma
A lesão cerebral primária inclui trauma craniocerebral, doença cerebrovascular, etc.; a lesão cerebral secundária refere-se principalmente à encefalopatia hipóxica, tal como paragem cardíaca, afogamento, asfixia, etc. Se a causa do coma não for clara, a determinação da morte cerebral não pode ser implementada.
(ii) Excluindo coma reversível de várias causas
Por exemplo, envenenamento agudo (monóxido de carbono, drogas sedativas para dormir, anestésicos, drogas psicotrópicas, relaxantes musculares, etc.), hipotermia (temperatura anal ≤32℃), perturbações graves do equilíbrio electrolítico e ácido-base, perturbações metabólicas e endócrinas (por exemplo, encefalopatia hepática, encefalopatia uremica, coma hiperosmolar hiperosmolar não-cetótico), etc.
II. determinação clínica
(I) Coma profundo
1. métodos de exame e determinação dos resultados
Usar o polegar para comprimir fortemente o entalhe supraorbital de cada lado do paciente ou prender o rosto, não deve haver qualquer actividade muscular facial.
Usar a Escala de Coma de Glasgow (GCS) para determinar uma pontuação de coma de 3.
2. precauções
(1) Qualquer estimulação deve ser confinada à cabeça e ao rosto.
(2) Os reflexos espinais podem ser desencadeados durante a estimulação abaixo do pescoço. A medula espinal abaixo do foramen magnum pode sobreviver à morte cerebral e ainda ter reflexos espinais e reflexos automáticos espinhais. Os reflexos espinais incluem vários reflexos profundos e reflexos patológicos. A estimulação do pescoço pode causar movimentos de rotação da cabeça; a estimulação dos membros superiores pode causar flexão, extensão, supinação, rotação anterior e rotação posterior dos membros superiores; a estimulação do abdómen pode causar contracção dos músculos da parede abdominal; a estimulação dos membros inferiores pode causar flexão e extensão dos membros inferiores; movimentos involuntários dos membros podem ocasionalmente ocorrer durante o teste de estimulação respiratória autonómica.
(3) Os reflexos automáticos espinais devem ser distinguidos dos movimentos espontâneos, que normalmente ocorrem na ausência de estimulação e são na sua maioria unilaterais, enquanto que os reflexos automáticos espinais aparecem fixados no local associado a um estímulo específico.
(ii) Perda dos reflexos do tronco encefálico
1. reflexo pupilar à luz
(1) Método de exame
Irradiar o pupilo com uma luz brilhante e observar se existe uma resposta de pupilo apertada. Irradiar um aluno do lado e observar se o aluno do mesmo lado estreita-se (reflexo directo à luz), verificar um lado e depois o outro. Iluminar um aluno e observar o aluno do lado oposto para constrição (reflexo de luz indirecto), depois verificar um lado e depois o outro. Estes testes devem ser repetidos.
(2) Determinação dos resultados
O reflexo da luz do aluno é julgado como ausente se não houver constrição pupilar no lado oposto, directa ou indirectamente.
(3) Precauções
A maioria dos doentes com morte cerebral tem pupilas dilatadas (>4mm) bilateralmente, mas um pequeno número de pupilas pode ser reduzido ou desigual em tamanho. Portanto, o tamanho da pupila não deve ser usado como condição necessária para determinar a morte cerebral.
②Ocular trauma pode afectar a observação do reflexo da luz.
2. reflexo da córnea
(1) Método de exame
Levantar a pálpebra superior de um lado para expor a córnea, tocar a parte periférica da córnea com uma lã de algodão e observar se existe um movimento de intermitência bilateral. Fazer o mesmo para ambos os lados.
(2) Determinação dos resultados
O reflexo da córnea só é julgado como ausente se não houver pestanejos em nenhum dos lados.
(3) Precauções
(1) Se as pálpebras superiores e inferiores e os músculos perioculares se contraem fracamente mesmo que não haja um piscar de olhos claro, o reflexo da córnea não pode ser julgado como ausente.
(2) A hemorragia por trauma ocular, edema conjuntivo de bulbar, paralisia do nervo facial periférico ou lesão do nervo trigémeo pode afectar o julgamento do reflexo da córnea.
3. reflexo cabeça-olho
(1) Método de exame
Levante a cabeça com as mãos, mantenha as pálpebras abertas, vire a cabeça rapidamente de um lado para o outro e observe se o olho vira na direcção oposta.
(2) Determinação dos resultados
Quando a cabeça é virada para a esquerda ou direita e os globos oculares são fixos e não há movimento na direcção oposta, o reflexo cabeça-olhos é considerado como ausente (excepto em casos de paralisia muscular extra-ocular).
(3) Precauções
Este teste é proibido quando há trauma na coluna cervical para evitar danos na medula espinal.
4. reflexo vestíbulo-ocular (teste de temperatura)
(1) Método de exame
Levantar a cabeça 30 graus e utilizar um disco curvo próximo do canal auditivo externo para escoamento de irrigação. Utilizar uma seringa para retirar 20ml de água gelada a 0~4℃ e injectá-la no canal auditivo externo de um lado durante 20~30 segundos, enquanto se segura as pálpebras de ambos os lados para observar qualquer nistagmo. Após completar o exame de um dos lados, testar o outro lado da mesma forma.
(2) Determinação dos resultados
Se não houver nistagmo, o reflexo vestíbulo-ocular está ausente.
(3) Precauções
① A membrana timpânica de ambos os lados deve ser verificada quanto a danos com um otoscópio antes do teste, se houver uma ruptura então este teste não será feito. Quaisquer coágulos ou bloqueios de sangue no canal auditivo externo devem ser tratados antes do teste.
②The a ausência do reflexo vestíbulo-ocular não pode ser julgada pela presença de movimento ocular fraco, mesmo que não haja nistagmo óbvio.
③Ocular hemorragia e edema causados por traumatismo craniano e facial podem interferir com a observação do movimento ocular.
O método de teste ④This é diferente do teste de temperatura utilizado no ORL, que alterna a estimulação com água fria a 20°C ou água quente e fria à temperatura corporal ±7°C e não pode ser utilizado para a determinação da morte cerebral.
5. reflexo da tosse
(1) Método de exame
Estimular a mucosa traqueal com um tubo de sucção mais longo do que o comprimento da via aérea artificial para desencadear um reflexo de tosse.
(2) Julgamento dos resultados
Se não houver movimento de tosse quando a mucosa traqueal é estimulada, o reflexo da tosse é julgado como ausente.
(3) Precauções
Se houver movimentos torácicos e abdominais durante a estimulação, o reflexo da tosse deve ser considerado como presente.
(3) Ausência de respiração espontânea
Contudo, além de observar a presença ou ausência de movimentos respiratórios no peito e abdómen com base no julgamento visual, a cessação da respiração voluntária deve também ser determinada pela prova de provocação respiratória voluntária e deve ser realizada em estrita conformidade com as seguintes etapas e métodos.
1. pré-requisitos
O teste de provocação respiratória autonómica deve satisfazer as seguintes condições.
(1) Temperatura anal ≥ 36,5°C (se hipotérmica, pode ser elevada).
(2) Pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg ou pressão arterial média ≥ 60 mmHg (se a pressão arterial estiver em queda, pode ser utilizada medicação para a aumentar).
(3) Pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) 35~45 mmHg.
(4) Pressão arterial parcial de oxigénio (PaO2) ≥ 200 mmHg (se insuficiente, 100% O210~15 minutos devem ser inalados).
2.Test método e procedimento
(1)Desconectar do ventilador durante 8 minutos.
(2) O cateter de oxigénio deve ser inserido através da cânula traqueal até ao nível do rongeur e é introduzido 100% O26L/min.
(3) Observar de perto o abdómen e o peito para movimentos respiratórios.
(4)PaCO2 é medido em 8 minutos.
3.Result determinação
Se PaCO2 é ≥60 mmHg ou se PaCO2 excede o nível original em 20 mmHg num paciente com retenção crónica de dióxido de carbono e ainda não há movimento respiratório, a ausência de respiração espontânea é determinada.
4) Precauções
Se ocorrer cianose, saturação de oxigénio ≤ 90%, hipotensão, arritmia ou outros riscos durante o teste de provocação respiratória espontânea, o teste deve ser terminado imediatamente.
III. testes laboratoriais
(i) Electroencefalograma (EEG)
1. condições ambientais
(1) Utilizar uma fonte de alimentação separada com resistência à terra <4Ω, com um regulador de voltagem se necessário.
(2) Se necessário, suspender a utilização de outros instrumentos médicos que possam interferir com o instrumento EEG durante o rastreio do EEG.
2. definição de parâmetros EEG
(1) Colocar os eléctrodos de acordo com o sistema internacional 10~20, e colocar apenas 8 eléctrodos de gravação (frontal Fp1, Fp2; central C3, C4; occipital O1, O2; temporal médio T3, T4). O eléctrodo de ligação à terra está na linha média frontal (Fz).
(2) A distância entre eléctrodos não deve ser <10 cm.
(3) desengordurar com acetona ou álcool a 75% antes de colocar os eléctrodos.
(4) Os eléctrodos são fixados às posições dos eléctrodos marcados no couro cabeludo com eléctrodos de disco ou eléctrodos de agulha.
(5) A impedância entre os eléctrodos escalpe 0,1~10KΩ, a impedância de cada eléctrodo em ambos os lados deve ser basicamente igualada.
(6) Filtragem de alta frequência 75Hz; constante de tempo 0,3 segundos.
(7) Sensibilidade 2 μV/mm.
(8) Lóbulos auriculares bilaterais ou mastoides bilaterais como eléctrodos de referência.
3. rastreio EEG
(1) Fazer uma calibração de 10 segundos do instrumento antes de traçar e introduzir a onda quadrada 10μV em cada amplificador para observar se a sensibilidade dos 8 canais é consistente.
(2) Rastrear o chumbo de referência durante 30 minutos.
(3) Durante o rastreio, ambos os membros superiores foram estimulados com dor e uma luz brilhante brilhou em ambos os alunos para observar quaisquer alterações no EEG.
(4) Quaisquer alterações no estado do paciente durante o rastreio e qualquer manipulação do paciente (estimulação dolorosa, estimulação luminosa das pupilas, etc.) devem ser registadas em tempo real.
(5) O electrocardiograma deve ser registado ao mesmo tempo.
(6) Toda a informação registada durante 30 minutos deve ser mantida intacta.
(7) Repetir 1 vez em 12 horas sob as mesmas condições.
4. julgamento dos resultados
O EEG é plano e nenhuma actividade de ondas cerebrais >2μV está presente, ou seja, repouso electroencefalográfico.
(ii) Doppler Transcraniano ultra-sónico (TCD)
1. condições ambientais
Sem requisitos especiais.
2.Probe
Sonda de ultra-sons Doppler de onda pulsada a 2MHz.
3.Parameter definições
(1) Ajuste do ganho. Ajustar a intensidade do ganho de acordo com a clareza da visualização do espectro.
(2) Filtragem por Doppler de frequência. Ajustar para estado de filtro baixo, não superior a 50Hz.
4. exame de locais e embarcações
(1) Janela temporal. A artéria cerebral média (ACM), artéria cerebral anterior (ACA) e artéria cerebral posterior (PCA) são examinadas bilateralmente na área da linha horizontal entre o arco da sobrancelha e acima da margem da orelha.
(2) Janela occipital ou parieto-occipital. A artéria vertebral (VA) e a artéria basilar (BA) são detectadas no forame magnum ou parietal foramen occipitalis abaixo da crista occipital.
5. identificação de embarcações
(1) MCA via janela temporal, profundidade 40-65mm, direcção do fluxo sistólico em direcção à sonda, confirmar o recipiente de ensaio por teste de compressão da artéria carótida comum, se necessário; ou via janela oftálmica contralateral, profundidade 70mm ou mais, direcção do fluxo sistólico longe da sonda.
(2) ACA1 via janela temporal, profundidade 55-75mm, direcção do fluxo sistólico para longe da sonda; ou via janela ocular contralateral, profundidade 70mm ou mais, direcção do fluxo sistólico para a sonda.
(3) PCA via janela temporal, profundidade 55-70mm, direcção do fluxo sistólico no segmento P1 em direcção à sonda; direcção do fluxo sistólico no segmento P2 afastado da sonda.
(4) VA via janela occipital ou parieto-occipital, profundidade 55-80mm, direcção do fluxo sistólico longe da sonda.
(5) BA via janela occipital ou parietooccipital, profundidade 90~120mm, direcção do fluxo sistólico longe da sonda.
6.Results determinação
(1) Espectro do fluxo sanguíneo
(1) onda oscilatória A sinal de fluxo sistólico para a frente (F) e diastólico inverso (R) dentro de um ciclo cardíaco, com um índice de direcção do fluxo (DFI) ≤ 0.8, DFI = 1-R/F
(ii) Pequena onda sistólica aguda (onda de pico) Sinal de fluxo positivo unidireccional em sístole precoce, duração inferior a 200ms, velocidade de fluxo inferior a 50cm/s.
③The o sinal de fluxo sanguíneo desaparece.
(2) Determinação dos navios
(1) O MCA bilateral é o principal recipiente determinante na circulação anterior.
②The BA é o principal recipiente na circulação posterior.
(3) Determinação dos resultados
A presença de um dos espectros de fluxo sanguíneo acima referidos tanto na circulação anterior como posterior do crânio é considerada positiva.
7. notas
(1) Se não for detectado nenhum sinal claro ou completamente indetectável de fluxo sanguíneo através da janela temporal, os artefactos causados por uma janela temporal ou técnica operacional deficiente devem ser descartados e deve ter-se grande cuidado ao concluir que não há sinal de fluxo sanguíneo no primeiro paciente examinado. Ao examinar um doente, tanto a janela temporal como a occipital devem ser examinadas simultaneamente e a profundidade da vascularização da janela temporal deve ser adequadamente ajustada ao tamanho do diâmetro biparietal do doente.
(2) No caso de fraca transiluminação da janela temporal, os segmentos do sifão ipsilateral da artéria carótida interna, o MCA contralateral e o ACA1 são examinados na pálpebra fechada.
(3) Testes repetidos (a intervalos não inferiores a 2 horas) detectam todos uma destas alterações do fenómeno espectral.
(4) Certos factores, tais como drenagem ventricular, descompressão da craniotomia e pressão sistólica arterial periférica <90 mmHg, podem afectar a determinação dos resultados.
(3) Potenciais evocados somatosensoriais de latência curta (SLSEP) do nervo mediano
1.Environmental condições: as mesmas da electroencefalografia (EEG)
2. requisitos básicos do instrumento potencial evocado.
(1) Amplificador
①Low ruído 0.5~0.6μV r.m.s
②sensitivity 0.5~2μV/mm
③Input resistência ≥100MΩ
④Common rejeição do modo ≥100dB
⑤ Ganho 120dB
(2) Média do sinal: conversor digital para analógico (ADC) 16 bits (16bit), intervalo de amostragem (tempo de espera) 0,2ms.
3.Stimulation técnica
(1) Local de estimulação 2 cm acima do ponto médio do trajeto do nervo mediano transversal do pulso
(2) Diminuir a impedância entre o eléctrodo estimulante e a pele (desengraxar com 75% de álcool)
(3) Estimulação lateral dividida
(4) Parâmetros de estimulação
(1) Faixa de tempo de onda quadrada de estimulação: 0,1~0,2ms, até 0,5ms se necessário (prestar atenção para evitar queimaduras);
(2) Intensidade de estimulação: o indicador de intensidade é de cerca de 1cm de flexão do polegar, e o indicador de intensidade deve ser consistente durante cada teste;
③Stimulation frequência: 1~5Hz;
4.Recording tecnologia
(1) Número de canais Deve haver pelo menos 4 canais
(2) Eléctrodos Normalmente são utilizados eléctrodos em forma de disco, também estão disponíveis eléctrodos em forma de agulha, se necessário
(3) Colocação de eléctrodos Os sítios dos eléctrodos referem-se ao sistema EEG International 10~20 e são os seguintes.
①C3, e C4, respectivamente, estão 2 cm atrás de C3 e C4 do sistema internacional 10-20, e C3, ou C4, é chamado Cc quando estimula o lado contralateral, e Ci quando estimula o lado ipsilateral,
②Fz (o mesmo que o EEG)
③C6S, ou seja, o Cv6 está localizado no processo espinhoso da vértebra cervical 6 e o C2S está localizado no processo espinhoso da vértebra cervical 2
④CLi e CLc estão 1 cm acima do ponto ipsilateral ou contralateral médio, respectivamente
(4) Combinações de eléctrodos de chumbo.
Primeiro canal: CLi-CLc (N9)
Segundo canal: C6S-CLc (N13)
Terceiro canal: Cc,-Fz ou FPz (N20)
Quarto canal: Ci,-C2S ou Fz-C2S (N18)
(5) Impedância de cada eléctrodo: impedância de gravação e eléctrodos de referência ≤ 5KΩ
(6) Colocação do solo e impedância 5 cm acima do ponto de estimulação, impedância ≤7KΩ
(7) Tempo de análise 50ms, 100ms se necessário
(8)Bandpass 10Hz~2000Hz
(9)Número médio de vezes 1000~4000
(10)Repetibilidade da observação Pelo menos 2~3 vezes para cada lado do teste, sendo o valor médio o valor medido
5.Result julgamento
(1)N9 e/ou N13 presentes
(2)N20 desaparece
(3)P14 e N18 desapareceram
Se os três pontos acima forem cumpridos, pode ser considerado como positivo.
6) Precauções.
Manter a temperatura da pele do membro testado do paciente normal e aumentar a temperatura, se necessário.
IV. Precauções
Se todos os cinco reflexos desaparecerem no exame do reflexo do tronco cerebral, pode considerar-se que o reflexo do tronco cerebral desapareceu; se um a dois dos cinco reflexos não puderem ser examinados, deve ser acrescentado outro teste laboratorial.
2. se houver neuropatia do trigémeo ou paralisia do nervo facial periférico, a morte cerebral não deve ser julgada de ânimo leve.
3. não deve haver tonicidade decerebrate, tonicidade decorativa ou espasticidade em pessoas com morte cerebral.
4. a morte cerebral deve ser estritamente diferenciada do estado vegetativo.