Para a gestão da epilepsia do lobo temporal através da abordagem do lobo temporal lateral, a lobectomia temporal anterior clássica requer a remoção de grandes pedaços de córtex temporal, 6 cm posteriormente do ápice temporal no lado não dominante e 4,5 cm posteriormente do ápice temporal no lado dominante, mas a maioria da epilepsia do lobo temporal é causada por estruturas do lobo temporal medial, pelo que a lobectomia temporal anterior clássica deu lugar à ressecção selectiva da amígdala hipocampal. Liu Zhan, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia
A investigação actual sugere que a esclerose hipocampal é um dos principais contribuintes para a epilepsia do lobo temporal medial. A monitorização intra-operatória de eléctrodos profundos mostrou que em doentes com epilepsia do lobo temporal medial, onde as descargas epilépticas são mais intensas nas estruturas do lobo temporal medial, a remoção cirúrgica do hipocampo e da amígdala pode resultar num controlo satisfatório da epilepsia do lobo temporal medial. Do ponto de vista cirúrgico, RhotonAL observa que para a cirurgia do lobo temporal medial, é essencial que o cirurgião estabeleça os seguintes conceitos: 1) o conteúdo do giro do gancho e a extensão da ressecção cirúrgica; 2) a relação entre o hipocampo e o giro do gancho; 3) a relação entre o giro do gancho e o corno temporal do ventrículo lateral; 4) a relação entre o giro do gancho, hipocampo e amígdala do lobo temporal; e 5) a relação entre o giro do gancho e a amígdala do lobo temporal. 5. a relação entre o giro e a artéria carótida interna, a artéria comunicante posterior, a artéria coróide anterior, a artéria cerebral média e a veia basilar de Rosenthal: 6. o papel da fissura coróide no corno temporal na cirurgia do lóbulo temporal; 7. a extensão da excisão cirúrgica da amígdala. Devido à localização profunda e às complexas relações anatómicas, só conhecendo as importantes relações neuroestruturais na região do lobo temporal medial e os nervos e vasos encontrados no acesso cirúrgico a esta região é que se pode escolher um acesso cirúrgico adequado para lidar com as lesões nesta área, melhorar a taxa de sucesso da cirurgia e reduzir as complicações cirúrgicas.
História da ressecção selectiva da amígdala hipocampal
O desenvolvimento da ressecção selectiva da amígdala hipocampal e a evolução da abordagem cirúrgica estão intimamente relacionados com o nível de compreensão da epilepsia do lobo temporal, a capacidade de rastrear e localizar focos epilépticos. Contudo, a determinação pré-operatória do foco epiléptico baseou-se apenas na sintomatologia das convulsões e nas manifestações clínicas, e a estimulação eléctrica intra-operatória e as observações patológicas grosseiras não foram suficientes para compreender a relação entre a sintomatologia das convulsões e a localização do cérebro. Na década de 1930, o EEG começou a ser utilizado clinicamente, e a localização e lateralização pré-operatória dos lobos epilépticos e os focos epilépticos podiam ser realizados com base nas descargas epilépticas sobre o EEG. Entre 1939 e 1949, Penfield realizou lobectomias temporais para epilepsia do lobo temporal no Instituto Neurológico de Montreal, tratando 68 casos de epilepsia do lobo temporal, dos quais apenas 10 tiveram o giro do gancho removido e 2 tiveram o giro parahipocampal removido. A importância das estruturas do lobo temporal medial na epilepsia do lobo temporal começou a ser reconhecida durante este período com a acumulação de experiência em cirurgia de epilepsia do lobo temporal, a expansão da análise clinicopatológica controlada, e a observação do início de convulsões com a ajuda de estimulação eléctrica intra-operatória do hipocampo e da amígdala. Nestes casos, foi dada ênfase à remoção das estruturas do lóbulo temporal medial, incluindo a remoção reoperatória das estruturas hipocampais em casos que tinham falhado na fase anterior, com melhores resultados e controlo das convulsões em alguns dos casos reoperados. Isto confirmou a importância da epilepsia do lobo temporal medial na prática cirúrgica, e introduziu o conceito de esclerose incisural, a contrapartida básica da actual esclerose do lobo temporal medial, como a causa mais comum da epilepsia do lobo temporal. Embora a importância das estruturas do lobo temporal medial na epilepsia do lobo temporal estivesse bem documentada no início dos anos 50, e Niemeyer propôs a ressecção selectiva da amígdala hipocampal através do giro temporal médio através dos ventrículos em 1958, com base em estudos clínicos e experimentais da época, a ideia de mais ressecção hipocampal não foi prosseguida nessa altura, e a lobectomia temporal com preservação do hipocampo era mais popular. Até aos anos 80, a lobectomia temporal com preservação hipocampal limitada era largamente utilizada para epilepsia do lobo temporal por uma variedade de razões, incluindo: o Instituto Neurológico de Montreal relatou um caso de incapacidade de memória após ressecção hipocampal bilateral. A localização da lateralidade definitiva em relação à epilepsia do lobo temporal limita-se em grande parte à análise sintomatológica e o EEG, a angiografia cerebral e a ventriculografia só podem responder a lesões maiores no cérebro e são de ajuda limitada na cirurgia de epilepsia, e o EEG só pode ser amplamente definitivo e lobar. Wieser e Yasargil relataram o valor terapêutico da ressecção selectiva da amígdala hipocampal através da fissura lateral para epilepsia do lobo temporal, analisaram sistematicamente as manifestações electrofisiológicas e clínicas, e propuseram o conceito de epilepsia do lobo temporal medial. Após a introdução do conceito de epilepsia do lobo temporal medial, o interesse na utilização da ressecção selectiva da amígdala hipocampal para o tratamento da epilepsia do lobo temporal foi grandemente aumentado. No entanto, a utilização da ressecção selectiva da amígdala hipocampal por dois estudiosos baseou-se principalmente nos resultados de registos complexos de EEG invasivos, e a base patológica não era na sua maioria clara antes da cirurgia. O uso clínico da RM tem contribuído grandemente para o desenvolvimento da cirurgia de epilepsia, particularmente da cirurgia de epilepsia do lobo temporal. O uso clínico da RM tem permitido a detecção pré-operatória de lesões microscópicas associadas à epilepsia do lobo temporal, como a esclerose hipocampal, e o diagnóstico pré-operatório de lesões patologicamente relevantes, como a epilepsia do lobo temporal medial associada à esclerose hipocampal. A aplicação clínica de I foi capaz de detectar lesões microscópicas pré-operatórias associadas à epilepsia do lobo temporal, como a esclerose hipocampal, e de fazer diagnósticos pré-operatórios relacionados com patologia, como a síndrome de epilepsia do lobo temporal medial associada à esclerose hipocampal e a síndrome de epilepsia do lobo temporal medial associada a lesões focais. É possível conceber um plano cirúrgico baseado no desempenho de imagem pré-operatório. Devido a estes muitos factores, a notificação de casos é menos vaga do que era e é mais frequentemente combinada com uma base patológica, permitindo a notificação de casos isolados. O diagnóstico da síndrome de epilepsia do lobo temporal medial relacionado com a esclerose hipocampal tornou-se pré-operatório, e a esclerose hipocampal está a tornar-se cada vez mais uma entidade clínica com a epilepsia do lobo temporal medial como a principal manifestação da doença. A utilização de técnicas microneuroscirúrgicas, a navegação intra-operatória melhorou o nível da cirurgia e a cirurgia selectiva tornou-se mais amplamente utilizada, principalmente nas síndromes de epilepsia do lobo temporal médio relacionadas com a esclerose hipocampal.
Indicações para a ressecção selectiva da amígdala hipocampal
A epilepsia esclerótica do lobo temporal medial hipocampal é sobretudo epilepsia resistente a drogas, mas os resultados cirúrgicos são bons e é uma das síndromes de epilepsia mais adequadas para o tratamento cirúrgico, pelo que a capacidade de rastreio da mesma necessita de ser melhorada. O primeiro passo consiste em reconhecer as características convulsivas da epilepsia do lobo temporal medial e não em diagnosticar mal as convulsões parciais complexas como convulsões psicogénicas. Os doentes com epilepsia devem ser submetidos rotineiramente a ressonâncias de alta resolução (1. STesla ou 3. OTesla), incluindo ressonâncias convencionais de ressonância magnética de cérebro inteiro, e ressonâncias hipocampais, que devem incluir ressonâncias coronal, sagital e axial em todas as modalidades e incluir pelo menos sequências T1, T2 e FAIR. A volumetria hipocampal e a espectrometria de massa são úteis para o diagnóstico da esclerose hipocampal. Para além do volume hipocampal, é aconselhável procurar alterações de sinal dentro do hipocampo e alguns sinais indirectos, tais como pequeno volume no hemisfério ipsilateral, desbaste do fórnix ipsilateral e desbaste da matéria branca subhipocampal quando se observa a ressonância magnética. As tomografias PET podem ser úteis no lado fixo. A monitorização vídeo de longo alcance do EEG é rotineiramente realizada, e os testes neuropsicológicos pré-operatórios podem ser utilizados como valor base para a avaliação posterior de alterações neurológicas, para além de localizar o foco doloroso.
A ressecção selectiva da amígdala hipocampal está indicada para convulsões com origem nas estruturas do lobo temporal medial. Nas fases iniciais, os casos foram seleccionados principalmente com base em registos de eléctrodos intracranianos, e um número significativo de casos eram tumores do lóbulo temporal. Nos últimos anos, os casos de epilepsia do lobo temporal devido à esclerose hipocampal foram seleccionados principalmente com base nos resultados da ressonância magnética. Ao realizar este procedimento, as indicações devem ser estritamente controladas, escolhendo principalmente casos de epilepsia do lobo temporal com atrofia hipocampal unilateral ou predominantemente unilateral: (i) origem típica do lobo temporal de convulsões parciais complexas; (ii) atrofia hipocampal unilateral na ressonância magnética de alta resolução; e (iii) descargas epilépticas interictal e/ou ictal no exame electrofisiológico com origem no lobo temporal do lado da atrofia hipocampal mostrada na ressonância magnética.
Abordagem cirúrgica selectiva da ressecção da amígdala hipocampal
A ressecção selectiva da amígdala hipocampal não só remove o foco epiléptico na amígdala hipocampal, como também bloqueia o caminho para que as descargas de convulsões se espalhem através do córtex olfactivo e do giro parahipocampal hipocampal, conseguindo assim o controlo das convulsões. Actualmente, as principais abordagens para a ressecção selectiva da amígdala hipocampal são a abordagem da fissura-insula lateral, a abordagem do giro temporal lateral e do sulco, e a abordagem temporal inferior.
A abordagem trans-lateral da fissura-insula, proposta por Yasargil, utiliza uma abordagem pterigóides convencional com a cabeça virada 35 graus para o lado oposto e o eixo longitudinal ligeiramente mais baixo em 15 graus para manter a fissura lateral no ponto mais alto do centro do campo de visão do operador. Pode ser utilizada uma craniotomia em forma de losango de quatro orifícios ou abertura livre da aba óssea, sem que o rebordo inferior da janela óssea seja demasiado baixo, a fim de expor a fissura lateral.
Os ramos principais da artéria carótida são dissecados e a fissura lateral aracnoide é incisada em frente da veia silvestre para expor a artéria carótida interna, artéria cerebral anterior e artéria cerebral média de dentro para fora, e após a fissura lateral é separada para expor a artéria comunicante, artéria coróide anterior, ramos principais da artéria cerebral média e o 1/3 anterior da ínsula. A artéria temporopolar lateral e a artéria temporal anterior do segmento M1 da artéria são identificadas, e o giro temporal superior é incisado entre elas durante 1,5-2 cm perto da ínsula, alguns milímetros abaixo do qual corresponde à amígdala. A incisão é feita pela primeira vez mais profunda medialmente e de forma inferior para atingir a ponta do corno temporal lateral. Uma vez localizado o corno temporal, a parede ventricular é incisada 2 cm posteriormente e as estruturas hipocampo e amígdala são identificadas dentro do corno temporal.
A parte lateral da amígdala é primeiro excisada em pedaços, o hipocampo é incisado medialmente ao longo da fissura coróide, tendo o cuidado de proteger o tronco da artéria coróide anterior e o trato óptico, e o pedúnculo hipocampal é incisado lateralmente ao longo do pedúnculo, desde a ponta do corno temporal para trás até ao triângulo da fossa lateral. O hipocampo é finalmente ressecado ao nível do bordo posterior do pedúnculo cerebral, ou seja, no corpo geniculado lateral (o guarda-chuva hipocampal e a continuação do fórnix).
Nesta abordagem, devem ser observados os seguintes pontos: (i) a posição de acesso à buzina temporal. Esta abordagem requer a exposição do sulco insular inferior, do segmento M2 da artéria cerebral média e dos seus ramos após a abertura da fissura lateral. Por vezes o tronco inferior da artéria cerebral média passa pelo sulco insular inferior e o tronco inferior precisa de ser empurrado, ou a incisão é escolhida para ser feita mais perto do lobo temporal, com a incisão posicionada entre a artéria temporopolar e a artéria temporal anterior, apenas lateralmente à veia insular inferior atrás do limiar insular. Não se aproximar demasiado do limiar insular, caso contrário o feixe de gancho pode ser danificado e a ligação fibrosa entre o lóbulo temporal e o giro frontal-orbital pode ser danificada; (ii) a direcção da incisão. Se a incisão for feita demasiado perto do lado medial, estruturas importantes como o tálamo e os gânglios basais podem ser danificadas. Se a incisão for feita demasiado lateralmente, a parede lateral do corno temporal pode ser facilmente cortada em vez de entrar no corno temporal, aumentando a possibilidade de danificar as radiações ópticas. Campero et al. sugerem que a incisão deve ser feita na parte anterior do sulco circunflexo insular inferior, sendo a direcção da incisão inferior-internal e num ângulo de 45 graus em relação ao ponto médio da parede lateral do seio cavernoso, mas a posição do seio cavernoso não pode ser julgada intra-operatoriamente e o ângulo não é fácil de apreender O ângulo temporal pode ser posicionado por punção intra-operatória, e a aplicação de técnicas de navegação será mais precisa; ③ a fissura coróide deve ser aberta no lado do cordão umbilical, e não no lado do tálamo, caso contrário as veias de drenagem do tálamo, a artéria coróide anterior e a artéria coróide lateral posterior serão danificadas; ④ o gancho de aspiração subcondral não deve atravessar a altura do tracto óptico, de modo a não danificar o palidum.
A ressecção da fissura trans-lateral da amígdala hipocampal é tecnicamente exigente, exigindo proficiência na anatomia do lobo temporal medial e a necessidade de ressecção em blocos. A recuperação mental é superior à da abordagem transcortical e da lobectomia temporal anterior, mas não existe uma superioridade significativa na recuperação da função cognitiva. Em comparação com a abordagem inferior transtemporal, reduz a hipótese de tensão no lóbulo temporal e lesão venosa e pode proporcionar uma via cirúrgica para alcançar a área incisiva na cortina cerebelar. Em comparação com o sulco transtemporal lateral e o giro, a função máxima do córtex do lóbulo temporal é preservada. Como uma parte do tronco temporal será incisada, poderá haver danos nas radiações ópticas localizadas no ápice da buzina temporal, resultando em cegueira do quadrante. Vajkoczy et al. realizaram 32 ressecções da amígdala hipocampal através desta abordagem e ocorreu apenas um caso de cegueira do quadrante superior. Yasargil et al. relataram uma incidência ainda mais baixa de defeitos do campo visual, com apenas dois casos de defeitos do campo visual do quadrante superior em 102 procedimentos, e a análise foi relacionada com a ocorrência de hematoma pós-operatório. Para reduzir os danos no campo visual, Choi et al. encontraram um triângulo seguro na base da fissura lateral, entre as colaterais de Meyer e o tracto óptico, com a ponta do triângulo no geniculado lateral e a base do triângulo na amígdala, ao nível do limiar insular ou a menos de 5 mm do sulco insular inferior, a partir do qual há pouco risco de danos no campo visual através da entrada da buzina temporal. Outro local onde se podem evitar danos nas radiações ópticas é cortar o plano polar médio até ao limiar da ínsula, removendo as partes inferiores e laterais da amígdala e entrando no chifre temporal. Em ambos os casos, a incisão é na realidade mais anterior, entrando pela parede anterior do chifre temporal.
A abordagem do lóbulo temporal lateral inclui uma abordagem cortical através do giro temporal superior, médio ou inferior e uma abordagem sulcus através dos sulcos temporais superior e inferior, que diferem no grau de excisão cortical e nos giros e sulcos por onde passam.
As vantagens desta abordagem são que a lobectomia temporal proporciona uma boa janela de visão para todo o hipocampo e estruturas adjacentes, é claramente visível, fácil de realizar, menos exigente tecnicamente do que outras abordagens, e permite o acesso a áreas mais posteriores ao mesmo tempo que preserva a função linguística do córtex temporal lateral. A desvantagem é que o córtex temporal precisa de ser removido; dependendo da distribuição das radiações ópticas, a abordagem lateral pode causar defeitos no campo visual, especialmente no giro temporal superior e no giro temporal médio, que são mais susceptíveis de danificar as radiações ópticas; e a distância para atingir o corno temporal é maior do que na base temporal e no giro temporal superior. Os seguintes pontos devem ser observados durante a cirurgia: (1) os cortices relacionados com a memória e a linguagem estão na sua maioria localizados no giro temporal superior e no giro temporal médio. O tronco temporal é um elo importante entre o córtex temporal e outros córtices como os lóbulos frontal e parietal. Se o tronco temporal não for protegido durante a cirurgia, mesmo que a integridade do córtex temporal seja preservada, a função neurológica do lóbulo temporal continuará a estar gravemente comprometida. Como a amígdala não está claramente demarcada dos gânglios basais, o bordo superior é marcado por uma linha que vai da bifurcação da artéria carótida interna ao ponto coróide inferior, ou seja, a linha coróide ou ventrolateral da artéria carótida.
A abordagem temporal inferior limita a ressecção ao hipocampo anterior, amígdala e giro parahipocampal, preservando a syrinx e o resto do lóbulo temporal, e é o único procedimento que permite a remoção apenas das estruturas do lóbulo temporal medial sem danificar o resto do lóbulo temporal.
A janela óssea é colocada o mais próximo possível da base da fossa craniana média a fim de reduzir a tensão no lóbulo temporal e de alargar a vista através da base temporal. A fim de expor mais minimamente a base da fossa craniana média, o arco zigomático pode ser removido, o músculo temporal pode ser puxado para baixo, a dura-máter pode ser incisada e o lóbulo temporal levantado da base da fossa craniana média, o giro do gancho pode ser puxado de baixo do lóbulo temporal e o líquido cefalorraquidiano da piscina cricóide pode ser aspirado para longe. A veia Labbe deve ser protegida nesta altura. O acesso ao chifre temporal pode ser feito seleccionando o para- e sulco nasal lateral, o sulco occipitotemporal, o giro coxal e o giro parahipocampal, mas quanto mais próxima a incisão estiver do lado medial, mais vertical será a direcção da via para o ventrículo. Esta abordagem entra na buzina temporal a partir do piso temporal, sem risco de lesão por radiação visual, e atinge a buzina temporal a uma distância mais curta do que a abordagem temporal lateral, permitindo a gestão de lesões na parte posterior do lobo temporal medial. No entanto, existe uma tensão mais pesada no lóbulo temporal, e no hemisfério dominante, existe o risco de danos na área da fala do giro coxal e a possibilidade de danos na veia Labbe, especialmente no hemisfério dominante, que podem causar danos na fala.
Todas as abordagens cirúrgicas acima referidas enfatizam a ressecção das estruturas do lobo temporal medial. A experiência do autor é que ao remover as estruturas do lóbulo temporal medial, independentemente da abordagem escolhida, é necessário atravessar o corno temporal do ventrículo lateral. É essencial estar familiarizado com os pontos de referência anatómicos associados a isto. Estes pontos de referência incluem o sulco ventricular lateral, o abaulamento lateral, a fissura hipocampal, a fissura coróide, o sulco olfactivo interno e a banda terminal. Teoricamente, a abordagem da fissura trans-lateral utilizada por Yasargil et al. tem a vantagem adicional de separar as vias de fibra de contacto frontal com o mínimo de danos neuronais e perturbações do campo visual, mas requer sem dúvida mais habilidade cirúrgica devido à falta de pontos de referência anatómicos óbvios e à interferência dos vasos da fissura lateral intra-operatoriamente.
Pontos a assinalar para a ressecção selectiva da amígdala hipocampal
A craniotomia requer um local craniano preciso. As imagens de ressonância magnética devem ser lidas cuidadosamente ao projectar incisões no couro cabeludo e abas ósseas, prestando atenção aos marcos anatómicos como a aurícula, o ecrã auditivo, o canal auditivo externo e a rocha óssea temporal em relação ao corno inferior do ventrículo lateral e hipocampo. A aplicação da neuronavegação e da ressonância magnética aberta é benéfica para o posicionamento preciso da craniotomia e da incisão cortical. Note-se que a incisão cortical não deve ser demasiado pequena. Não deixe de prestar atenção à identificação de estruturas marcantes, tais como o sulco ventricular lateral, o bojo lateral, a fissura hipocampal, a fissura coróide, o sulco olfactivo interno e a banda terminal para evitar a desorientação. Utilizar rigorosamente a técnica de ressecção submural para evitar danos no pedúnculo, tracto óptico, nervo motoneurotico e artéria cerebral posterior. A paciência deve ser exercida quando se utiliza a sucção simples. O tratamento da epilepsia do lóbulo temporal com este procedimento é fiável desde que a indicação cirúrgica seja escolhida adequadamente. 01ivier tratou 150 casos de epilepsia do lóbulo temporal com 81% de controlo completo da epilepsia, a maioria com melhor memória e qualidade de vida, e sem casos de exacerbação de convulsões.
As convulsões tónicas clónicas de início precoce após a cirurgia podem estar relacionadas com a estimulação cortical prejudicial durante a fase aguda. É mais provável que a experiência do autor esteja relacionada com a suspensão temporária de medicamentos antiepilépticos convencionais após a cirurgia. Portanto, se não houver vómitos significativos após o despertar anestésico pós-operatório, retomar imediatamente a medicação pré-operatória. Na fase de transição, podem ser utilizadas preparações intramusculares, subcutâneas e intravenosas. As convulsões pós-operatórias precoces que são inconsistentes com a forma habitual de convulsões, especialmente as convulsões clónicas tónicas, não prevêem maus resultados a longo prazo da cirurgia. O autor prefere usar carbamazepina a 600-1200 mg diariamente, na sua maioria 900 mg. Deve ser estabelecido um contacto de acompanhamento eficaz com o paciente e a família após a cirurgia para monitorizar regularmente a medicação do paciente e os hábitos de vida relacionados, só então é possível obter bons resultados de tratamento. Em geral, a medicação pode ser considerada descontinuada 1 ano após a cirurgia se não houver convulsões, mas deve-se ter o cuidado de assegurar que a medicação seja descontinuada gradualmente e de forma ordenada sob a orientação do médico.
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