A Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR), recomendações baseadas em provas para o tratamento da gota, bem como artigos escritos por vários reumatologistas na China, mencionam todos os princípios, métodos e importância do tratamento da gota, dos quais a terapia de redução do ácido úrico, parte integrante do tratamento da gota, tem um papel muito importante. Nos últimos anos, surgiram novas ideias e métodos de terapia de redução do ácido úrico, pelo que é necessário discutir e enfatizar novamente a terapia de redução do ácido úrico para a gota, para chamar a atenção dos colegas. A base bioquímica da gota é a hiperuricemia. A hiperuricemia persistente, se não for controlada activamente, pode levar a artrite aguda e recorrente, por um lado, e cálculos urinários (três vezes mais comuns do que aqueles com ácido úrico sanguíneo normal) e nefropatia do ácido úrico, resultando em obstrução do tracto urinário ou insuficiência renal, por outro. Além disso, o ácido úrico pode ser convertido num pró-oxidante no organismo, que não só estimula o sistema renina-angiotensina, mas também inibe a libertação de óxido nítrico endotelial, levando à constrição de vasos sanguíneos renais e outros, aumento da pressão arterial, aterosclerose e doença coronária e doença cerebrovascular. Portanto, o controlo do nível de ácido úrico no sangue está relacionado com o prognóstico dos doentes com gota e é a pedra angular do tratamento para estes doentes. A estratégia “treat-to-target” foi introduzida no conceito de tratamento da gota. Os cristais podem ser precipitados a 6,8 mg/dl (405umol/L), independentemente do sexo, raça e idade, pelo que o valor óptimo de controlo do ácido úrico sanguíneo é inferior a 6,0 mg/dl (360umol/L). No entanto, para pacientes com gota crónica com um grande número de cálculos da gota, o valor-alvo de controlo deve ser reduzido para menos de 4 mg/dl a fim de acelerar a dissolução dos cálculos da gota. Durante o curso do tratamento, a dose de fármacos que reduzem o ácido úrico deve ser ajustada de acordo com o valor de ácido úrico monitorizado regularmente, de modo a que o valor de ácido úrico no sangue seja sempre mantido dentro do valor alvo, o que irá parar a formação de novas pedras de gota e dissolver gradualmente as já existentes. Este “tratamento alvo” pode “curar” a gota. É demasiado tarde para iniciar o tratamento com diminuição do ácido úrico até haver pedras de gota visíveis, nefropatia gouty crónica ou destruição visível das articulações na radiografia, e a maioria dos estudiosos acredita agora que a frequência dos episódios agudos de artrite como o momento para iniciar o tratamento com diminuição do ácido úrico deve ser alterada de ≥3 episódios/ano para ≥2 episódios/ano, e a aplicação clínica da tomografia computorizada de dupla energia nos últimos anos melhorou muito a sensibilidade e especificidade da detecção de pedras de gota microscópicas. A aplicação clínica da TC de dupla energia nos últimos anos melhorou muito a sensibilidade e especificidade da detecção de cálculos microscópicos da gota, facilitando a temporização precoce do tratamento de redução do ácido úrico. A hiperuricemia assintomática não é completamente imune à terapia de redução do ácido úrico. Para aqueles com histórico familiar de gota e ácido úrico sanguíneo de >714 μmol/L (12 mg/dl) e/ou ácido úrico 24h de >1100 mg (6,545 mmol) apesar do controlo dietético, ainda é necessária uma redução agressiva do ácido úrico. Contudo, um ataque agudo de artrite não é o momento de começar a adicionar drogas que reduzem o ácido úrico, mas sim de esperar até que o ataque agudo seja totalmente controlado (geralmente 3-6 semanas após o término) para evitar prolongar o ataque, mas não para descontinuar a droga que reduz o ácido úrico se ocorrer outro ataque agudo quando já tiver sido utilizada uma dose estável da mesma. Para ataques crónicos de gota de pedra gota sem intervalo óbvio, adicionar o mais rapidamente possível medicamentos que reduzem o ácido úrico juntamente com anti-inflamatórios não esteróides e/ou colchicina. 3. escolher cuidadosamente diferentes tipos de drogas que reduzem o ácido úrico As drogas que reduzem o ácido úrico podem ser divididas em três categorias principais: as que promovem a excreção do ácido úrico, as que inibem a síntese do ácido úrico e as que promovem o catabolismo do ácido úrico. Os agentes excretores do ácido úrico incluem benzbromarona, probenecida e benzosulfona; os inibidores da síntese do ácido úrico incluem allopurinol e Febuxostat; os agentes catabólicos do ácido úrico incluem rasburicase e pegloticase. Para pacientes com menos de 60 anos de idade com função renal normal ou ligeiramente alterada (Ccr > 50 ml/min), sem cálculos de gota ou cálculos renais, e ácido úrico inferior a 700 mg (4,167 mmol) em 24 horas numa dieta normal, devem ser escolhidos medicamentos desintoxicantes de ácido úrico. Para pacientes com insuficiência renal mais que moderada (Ccr25 ml/min , é mais seguro de utilizar. Ao utilizar alopurinol em doentes que são HLA-B58 positivos, têm doença renal crónica e estão em diuréticos tiazídicos, estar alerta para a possibilidade de uma síndrome de hipersensibilidade, uma vez que a taxa de mortalidade é de 20%. Para aqueles que não podem tolerar o alopurinol devido à presença apenas de uma erupção cutânea, está disponível uma terapia de dessensibilização, quer tomando oxipurinol, o metabolito activo do alopurinol, quer mudando para o febuxostato. O Febuxostat foi aprovado pela FDA dos EUA em Fevereiro do ano passado e, como não tem uma estrutura central parecida com a purina, é principalmente adequado para pessoas alérgicas à alopurina, intolerantes ou com tratamento falhado e tem uma maior intensidade de inibição da produção de ácido úrico. Eficaz. Por exemplo, após 6 meses de tratamento com polietilenoglicol uricase em doentes com gota grave com cálculos da gota, 42% dos doentes tinham atingido o nível alvo de ácido úrico no sangue, e na semana 13 e semana 25, 20% e 40% dos doentes tinham desaparecido completamente os seus cálculos da gota, respectivamente. No entanto, o maior problema com estes medicamentos é que são altamente antigénicos, facilmente alérgicos e requerem injecção intravenosa. Em casos de insuficiência renal, estes medicamentos podem ser utilizados em substituição ou em combinação com o alopurinol. Clinicamente, é aconselhável escolher um “duplo golpe” de drogas, dependendo das co-morbilidades do paciente com gota. Os doentes com hipertensão podem optar por crosartan ou amlodipina, o que ficou demonstrado em estudos nacionais e internacionais que têm efeitos tanto de diminuição do ácido úrico como anti-hipertensivos, com um bom perfil de segurança, e aumentar o pH urinário sem aumentar a formação de cristais urinários. A amlodipina, um antagonista do cálcio de terceira geração, também tem efeitos tanto de diminuição do ácido úrico como anti-hipertensivos e pode reduzir significativamente os níveis de ácido úrico na hiperuricemia induzida pela ciclosporina A após o transplante renal. Os pacientes com hiperlipidemia podem escolher entre fenofibrato ou atorvastatina, ambos com efeitos hipolipidémicos e de diminuição do ácido úrico, o primeiro para aqueles com triglicéridos predominantemente elevados e o segundo para aqueles com colesterol predominantemente elevado. O fenofibrato 200mg/d durante 3 semanas ou 160mg/d durante 2 meses pode reduzir o ácido úrico sanguíneo em 19% e 23% respectivamente. O fenofibrato também tem algumas propriedades anti-inflamatórias e é menos susceptível de desencadear ataques agudos de gota ao baixar o ácido úrico. No entanto, estes medicamentos de “duplo golpe” têm efeitos relativamente fracos de diminuição do ácido úrico. Para aqueles com hiperuricemia intratável que não tenham sido tratados com uma única droga, pode ser utilizada uma combinação de drogas com diferentes mecanismos de acção, tais como cloxacina e fenofibrato com drogas que inibem a síntese do ácido úrico, ou drogas excretoras de ácido pró-úrico com drogas que inibem a síntese do ácido úrico. Quanto melhor for a eficácia da redução do ácido úrico, mais frequentes os ataques de gota, especialmente no primeiro ano de tratamento, maior será o risco de desencadear ataques. (1) Abaixamento constante do ácido úrico e prevenção de flutuações dramáticas no ácido úrico: as drogas que baixam o ácido úrico devem ser iniciadas em pequenas doses e gradualmente aumentadas, por exemplo, as directrizes da FDA dos EUA sugerem que o alopurinol deve ser iniciado a 100mg/d e gradualmente aumentado até um máximo de 800mg/d. Uma vez que a droga que baixa o ácido úrico tenha sido utilizada, se outro ataque ocorrer, a dose da droga deve permanecer a mesma ou ser apenas ligeiramente ajustada. (2) Aplicação concomitante de AINE ou colchicina: aplicação contínua durante pelo menos 4-6 semanas, se não mais de 6 meses. No entanto, apesar disso, cerca de 70% dos pacientes que tomam drogas que reduzem o ácido úrico podem sofrer um ataque de artrite gotosa. (3) Drogas opcionais que reduzem o ácido úrico, como o fenofibrato: como o fenofibrato raramente causa ataques agudos de gota ao baixar o ácido úrico, é mais apropriado começar com o fenofibrato para doentes com gota com lípidos elevados no sangue. O tratamento não farmacológico, incluindo o controlo da dieta, a abstinência de álcool e água, e a adição de medicamentos alcalinos como o bicarbonato de sódio ou a acetazolamida (este último para os que sofrem de insuficiência cardíaca), também deve ser enfatizado no tratamento da redução do ácido úrico, e os diuréticos que aumentam o ácido úrico devem ser interrompidos. A dose de medicamentos alcalinos deve ser aumentada ou diminuída de acordo com o pH urinário para manter um pH urinário de 6,2-6,8.