A incidência e detecção de nódulos da tiróide tem aumentado drasticamente, tornando-os uma condição clínica comum. A utilização generalizada de técnicas modernas de imagem, principalmente ultra-sons de alta frequência, levou à detecção de um grande número de nódulos fisiológicos da tiróide (por exemplo, quistos de retenção glial), nódulos benignos (por exemplo, adenomas, adenomas, inflamação) e nódulos malignos (mesmo nódulos microscópicos subclínicos da tiróide de alguns milímetros de tamanho). Este aumento na incidência e detecção é inevitavelmente acompanhado por um aumento na procura de tratamento, especialmente porque o conceito de tratamento para proteger a função tiroideia e eliminar cicatrizes cirúrgicas está a conquistar os corações dos pacientes, e tratamentos diversificados e minimamente invasivos para os nódulos da tiróide são o caminho a seguir. A orientação da imagem por ultra-sons e a tecnologia de coagulação de ablação térmica são as tecnologias-chave para conseguir um tratamento diversificado e minimamente invasivo.
Na China, após 11 anos de exploração e investigação, a ablação térmica percutânea guiada por ultra-sons para nódulos da tiróide entrou na fase primária de maturação gradual e florescente, com dezenas de milhares de doentes com nódulos da tiróide a beneficiar dos efeitos múltiplos e minimamente invasivos do tratamento de ablação térmica. Embora o número de casos ressecados cirurgicamente ainda domine a composição, devido à diversidade e complexidade dos nódulos da tiróide em termos de número, tamanho, natureza e idade de início, torna-se cada vez mais difícil satisfazer as necessidades dos pacientes com uma única abordagem cirúrgica dos nódulos da tiróide. A investigação científica, a prática padronizada e a promoção ordenada são as atitudes que devem ser tomadas para promover o desenvolvimento saudável da tecnologia de ablação térmica.
I. Indicações e contra-indicações para ablação térmica dos nódulos da tiróide
(A) Indicações
1. nódulos benignos da tiróide: adenomas, adenomas nodulares, cistos de retenção glial com mais de 2 cm, inflamação em massa de Hashimoto.
O tratamento dos nódulos benignos segue os princípios básicos da cirurgia e sublinha a importância dos nódulos “sintomáticos, salientes (estéticos) e funcionais” como os três pontos de referência para o tratamento. Os quatro valores especiais de condição física especial, idade especial, desenvolvimento especial e história de tratamento especial são dados como prioritários.
2) Hipertiroidismo: A ressecção cirúrgica é um tratamento importante para o hipertiroidismo, e a ablação térmica pode ser usada como alternativa à cirurgia para o hipertiroidismo. No entanto, a ordem de tratamento do hipertiroidismo deve ser “médica em primeiro lugar, cirúrgica em segundo”, e uma vez que a doença tenha entrado na fase cirúrgica, a abordagem de tratamento da “ablação em primeiro lugar, ressecção em segundo” deve ser explorada. O risco de “ablação térmica independentemente da doença e do estádio” deve ser combatido.
3. nódulos malignos da tiróide: principalmente para carcinoma diferenciado com um diagnóstico claro.
(1) O carcinoma microscópico (TMC) de diâmetro inferior a 1cm, único ou múltiplo, pode ser recomendado para intensidade A.
(2) Maior que 1cm de diâmetro ou mesmo aderente ao envelope mas sem infiltração com estruturas circundantes Grau de intensidade A recomendado.
(3) com não mais de três metástases linfonodais regionais ipsilateral ao paciente.
(4) Não recomendado se houver múltiplas metástases linfonodais regionais no pescoço bilateralmente.
4. carcinoma diferenciado com metástases linfonodais no pescoço
Se as metástases dos gânglios linfáticos reaparecerem após a tireoidectomia total, dissecção dos gânglios linfáticos cervicais ou desobstrução das unhas de iodo, a terapia de ablação térmica é indicada, a menos que a lesão não esteja clara na imagem de ultra-sons.
(ii) Contra-indicações
1.Severe aderências entre os nós e o esófago, traqueia e nervos, que não podem ser separados.
2.Severe disfunção da coagulação, ou aqueles que não atingiram o tempo padrão de descontinuação das drogas activadoras do sangue a longo prazo.
3, nódulos calcificados graves, onde se espera extrema dificuldade no acesso à agulha por punção
4, aqueles com localização anormal dos nódulos, resultando numa via de acesso de furos extremamente perigosa
5. aqueles com tosse grave, asma, ou erupção.
Comparação de vários meios e vantagens do tratamento térmico de ablação dos nódulos da tiróide
1.Microwave a ablação tem uma velocidade de aquecimento rápida, grande alcance de aquecimento, grande alcance de aplicação, forte efeito hemostático, mas há um risco de quebra da agulha.
2.Radiofrequency a ablação é mais lenta que o microondas, e o alcance da ablação é menor que o microondas, sem o risco de quebra da agulha mas com o risco de choque eléctrico.
3.Laser a ablação é mais rápida e pode causar vaporização, com alcance de ablação limitado, efeito hemostático fraco e risco de carbonização e fractura da fibra óptica.
Vantagens clínicas e problemas de ablação térmica dos nódulos da tiróide
(a) As vantagens clínicas reflectem-se principalmente na precisão, minimamente invasiva, eficácia exacta, protecção da função, baixa taxa de recorrência e repetibilidade
É um instrumento de tratamento que responde às necessidades dos pacientes.
2. um tratamento científico significa apoiado por uma base científica e tecnológica
3. é um tratamento com garantia de segurança.
4. é um tratamento minimamente invasivo ou mesmo ultra-minimamente invasivo no verdadeiro sentido da palavra.
(2) O principal problema reside na falta de padronização no processo de desenvolvimento e promoção. A investigação científica básica clínica é ainda fraca.
1. a taxa de absorção na zona de ablação varia muito entre indivíduos, e o problema de promover a absorção ainda não foi resolvido.
2. os nomes dos procedimentos não são uniformes, e alguns dos títulos carecem de cientificidade e são mesmo obviamente enganadores, tais como “supercondutores” e “tetradimensionais”.
3. o nível técnico dos profissionais varia muito, e as qualificações não são suficientemente comprovadas.
4.The O padrão dos locais de tratamento não é uniforme, ou mesmo demasiado simples.
5. não se presta suficiente atenção à gestão da anestesia de ablação, e faltam medidas profissionais de gestão da anestesia.
Perigos de segurança e medidas preventivas de ablação térmica dos nódulos da tiróide
(I) Riscos de segurança
1. os danos térmicos nas estruturas circundantes da glândula tiróide envolvem principalmente os nervos, traqueia, esófago e glândulas paratiróides.
2. Lesões por picada de agulha nas estruturas peri-tiróides, envolvendo principalmente vasos sanguíneos, esófago e traqueia.
3. hemorragia intra-operatória e hemorragia pós-operatória retardada.
4. ablação inadequada e incompleta.
5. omissão de lesão sem tratamento completo.
(ii) Medidas preventivas
1.Liquid O método de isolamento é uma medida extremamente importante para prevenir lesões térmicas e evitar lesões por picada de agulha. Isolamento imediato, isolamento dinâmico, isolamento de cobertura.
2, o método de remada de barras de agulha é uma técnica suplementar importante para o método de isolamento de líquidos.
3, o método de arrastamento de barras de agulha é uma técnica suplementar importante para o método de isolamento de líquidos.
4.The método de inserção da agulha com calor é uma excelente técnica para melhorar a suavidade da inserção da agulha e evitar danos acidentais por inserção violenta da agulha.
5. o método de biopsia com agulha grossa após interrupção do fluxo sanguíneo é um método eficaz para reduzir a hemorragia de biópsias de punção de nós com fornecimento de sangue rico.
A ablação após interrupção do fluxo sanguíneo é um método eficaz para reduzir a hemorragia na ablação de nódulos foliculares macios, ricos em sangue e coloidais.
7. A ablação térmica dos locais de hemorragia é o método mais eficaz para parar rapidamente a hemorragia intra-operacional
8. a utilização eficaz do modo de observação do fluxo sanguíneo CDFI/CEUS pode detectar a área de ablação inadequada no tempo e orientar a ablação completa.
9. gestão de imagens de ultra-sons de alta definição e numeração multi-nódulos.
V. Características do núcleo e vantagens da ablação térmica dos nódulos da tiróide seguida de biopsia perfurante
Um grande estudo de amostra confirmou que a capacidade de realizar uma biópsia de perfuração após a ablação térmica sem afectar a correcção das leituras patológicas é uma característica essencial da capacidade de realizar uma biópsia de perfuração após a ablação térmica.
2. vantagens da biopsia pós-ablação: pode reduzir eficazmente a hemorragia por punção; pode melhorar a qualidade da formação de nódulos foliculares soltos e ricos em gelatina e facilitar o diagnóstico patológico.
Protecção do nervo cervical associada à ablação térmica dos nódulos da tiróide
Dependendo da localização do nódulo, deve ser dada grande importância à protecção do nervo vago, o nervo laríngeo recorrente, o nervo laríngeo superior, o nervo simpático (especialmente o gânglio simpático), o nervo plexo braquial, o nervo paramediano, o nervo auricular maior e o nervo hipoglossal. O isolamento de fluidos é a principal medida de protecção.
VII. selecção do caminho para ablação térmica dos nódulos da tiróide
O percurso da agulha de punção deve seguir o princípio da selecção mais conveniente, mais segura e de menor distância.
2. O conteúdo da secção de imagem ultra-sónica da agulha de punção deve conter o nódulo da tiróide, traqueia, esófago e vasos sanguíneos (pelo menos a artéria carótida comum).
3. São defendidas vistas transversais ou oblíquas transversais para guiar a agulha, e são fortemente evitadas vistas longitudinais da tiróide.
As duas abordagens principais são de dentro para fora e de fora para dentro. A escolha da orientação depende da localização e do tamanho do nódulo. Em geral, é preferível uma abordagem inside-out para reduzir as lesões nos músculos esternocleidomastoide e de deglutição e para evitar lesões directas na traqueia e no esófago.
Oito, tratamento de ablação térmica dos nódulos da tiróide posição do paciente e selecção da orientação do operador
O paciente deve ser colocado numa posição supina, com ou sem um objecto macio de cerca de 5 cm de altura debaixo da parte de trás dos ombros. O pescoço está levemente hiperextendido. Retirar a roupa interior (soutien) se possível.
2. o operador pode sentar-se do lado da cabeça do paciente ou do lado esquerdo ou direito. Ao sentar-se do lado da cabeça do paciente, é importante notar que a orientação da sonda de ultra-sons é diferente de sentar-se de ambos os lados para evitar confusão entre a orientação esquerda e direita das imagens.
9. gestão esterilizada da ablação térmica dos nódulos da tiróide
Deve ser realizado numa sala de operações adequada ou numa sala de intervenção equipada com instalações de esterilização.
2. os pacientes devem usar uma touca cirúrgica para cobrir o seu cabelo
3. a desinfecção do pescoço deve ser suficientemente grande e não demasiado restrita à zona anterior do pescoço
4. a toalha esterilizada deve ser suficientemente grande para cobrir a área anterior do pescoço e não deve estar demasiado confinada à área anterior do pescoço. A boca, nariz, olhos e peito do paciente devem ser cobertos. Evitar o mais possível toalhas cirúrgicas pesadas para a tiróide, pois não é utilizada nenhuma armação da cabeça.
X. Gestão da anestesia para ablação térmica dos nódulos da tiróide
Os pacientes usam uma máscara de oxigénio ou tubo de oxigénio nasal para o fornecimento contínuo de oxigénio.
2. anestesia local é recomendada na área de ablação do pescoço, com atenção ao controlo da quantidade total de lidocaína; não é necessária anestesia do plexo cervical ou anestesia intravenosa, mas deve ser utilizada sedação e outras medidas, conforme apropriado.
3. um anestesista profissional deve ajudar na gestão no local, controlar o estado instável da tensão arterial, ritmo cardíaco e respiração, e lidar com emergências.
Gestão da numeração da ablação térmica dos nódulos da tiróide
1. deve haver uma equipa especial de ablação ou grupo de tratamento de ablação. Os pacientes devem ser cuidadosamente examinados pelo operador primário antes do procedimento para determinar o número, localização, tamanho, natureza das imagens de ultra-sons, grau de fornecimento de sangue e natureza patológica dos nódulos a serem tratados.
2. um percurso de perfuração pré-determinado para cada nódulo, para que haja uma contagem pré-operatória e nenhuma confusão intra-operatória.
3. adoptar a gestão da numeração nodal para múltiplos nódulos e marcar a orientação e tamanho aproximados de cada nódulo no esquema de anatomia da tiróide. O assistente de ablação recorda prontamente ao operador os nódulos ablacionados e o número de nódulos ainda por ablacionar.
Avaliação intra-operatória imediata da eficácia da ablação térmica dos nódulos da tiróide
A ultra-sonografia é utilizada para avaliar dinamicamente a completude e adequação da ablação.
1. ultra-sonografia imediata pré-ablação.
2. ultra-sonografia imediata durante a ablação.
3.Immediate ultra-sonografia pós-ablação.
Ablação encenada de grandes nódulos
É importante comunicar e informar previamente o doente para reduzir mal-entendidos e disputas.
1.Nodules mais de 4 cm.
2.Nodules que sobressaem para o esterno posterior.
3.Multiple nódulos que provocam um grande aumento da glândula tiróide.
4) Hipertiroidismo.
XIV. acompanhamento dos pacientes após a ablação
(i) Conteúdo de acompanhamento
1. exame ultra-sonográfico da glândula tiróide e do pescoço.
2. indicadores da função tiroideia e anticorpos relacionados.
3. escala de classificação dos sintomas clínicos do paciente.
(ii) Avaliação da eficácia
1. taxa residual de biópsias de nódulos.
2. a exaustividade da necrose na zona de ablação.
3.The taxa de redução de volume na zona de ablação.
4. grau de preservação ou recuperação de tecido glandular normal.
5. flutuações nos indicadores da função tiroideia e a necessidade de gestão clínica.
6. Incidência de nódulos neoplásicos ou metástases dos gânglios linfáticos.
XV – Disposição de recorrência após ablação de carcinoma diferenciado
1.The identificação do cancro recorrente através de imagens de ultra-sons + biopsia de punção.
2.The gestão do cancro recorrente por re-ablação local.
3.The utilização racional do eugenol.