Em 1 de fevereiro, a Associação Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC) actualizou as suas directrizes sobre opiáceos para o tratamento da dor oncológica, publicadas na revista The Lancet? Oncology (Lancet Oncol 2012, 13: e58). A diretriz resume 16 recomendações, combinando as últimas evidências e a avaliação do grupo de peritos (△ indica um nível de evidência mais forte, * indica um nível de evidência mais fraco). 1, OMS Opióides de segunda linha Para pessoas com dor ligeira a moderada e controlo inadequado da dor com acetaminofeno oral regular ou anti-inflamatórios não esteróides orais (AINEs), espera-se que a adição de opióides orais de segunda linha (por exemplo, codeína, tramadol) possa proporcionar alívio da dor sem efeitos adversos graves, e que pequenas doses de opióides de terceira linha (por exemplo, morfina, oxicodona) também possam ser utilizadas como medicamentos alternativos*. Pei Wenzhong, Department of Oncology, Beijing Luhe Hospital, Capital Medical University, Beijing, China As provas demonstram que não existe uma diferença significativa na eficácia analgésica da morfina, da oxicodona e da hidromorfona quando administradas por via oral e que os três fármacos podem ser utilizados como primeira escolha de opiáceos de terceira ordem para a dor oncológica moderada e grave*. As formas de dosagem orais de libertação imediata e de libertação prolongada de morfina, oxicodona e hidromorfona podem ser utilizadas para a titulação da dosagem de opiáceos*. Ao titular com estas duas formas de dosagem, os opiáceos orais de libertação imediata devem ser suplementados conforme necessário para controlar o surto de dor. 4, O papel dos opiáceos administrados por via transdérmica O fentanil e a buprenorfina administrados por via transdérmica são alternativas aos opiáceos orais, e estes dois medicamentos podem ser o opiáceo de terceira fase preferido em alguns doentes*; são também uma via de analgesia eficaz e não invasiva para as pessoas com perturbações da deglutição. 5. efeitos da metadona A metadona tem uma farmacocinética complexa com uma semi-vida longa e imprevisível. Pode ser utilizada como primeira escolha de opióide de terceira etapa em doentes com dor oncológica moderada a grave, ou como opção de acompanhamento* apenas para profissionais experientes. 6) Troca de opiáceos A substituição de outros opiáceos pode ser benéfica para as pessoas tratadas com opiáceos de terceira etapa que não obtêm um alívio adequado da dor e que têm efeitos adversos graves e/ou são difíceis de tratar eficazmente*. Ao efetuar uma mudança de opiáceo, existem rácios de conversão de dose com diferentes níveis de confiança. Estes rácios de conversão baseiam-se na premissa de que a analgesia com opiáceos antes da conversão foi satisfatória. Por conseguinte, quando um doente é submetido a uma conversão de opiáceos devido a uma analgesia opiácea insatisfatória e/ou a efeitos adversos graves comórbidos, a experiência clínica sugere que a dose inicial pós-conversão deve ser inferior ao valor baseado nos cálculos publicados dos rácios equianalgésicos (EAR). Todos os doentes necessitam de titulação da dose após a conversão de opiáceos com base na eficácia analgésica clínica. A via subcutânea de administração é simples e eficaz para a morfina, diacetilmorfina e hidromorfona e deve ser a via preferida para aqueles que não podem tomar morfina ou administrá-la por via oral ou percutânea △; a infusão intravenosa pode ser utilizada em combinação com contra-indicações para a administração subcutânea (por exemplo, edema periférico, coagulopatia, má circulação periférica, grandes volumes de fluido a ser infundido, altas doses de opióides) △; a titulação de opióides para a via intraventricular deve ser utilizada apenas quando há uma necessidade clínica de controlo rápido da dor △; a via intraventricular deve ser utilizada apenas quando há uma necessidade clínica de controlo rápido da dor △. necessidade clínica de controlo rápido da dor △. As infusões intravenosas e subcutâneas podem ser utilizadas para uma analgesia óptima quando não é possível obter um alívio adequado da dor por via oral ou transdérmica*; A analgesia controlada pelo doente pode ser utilizada tanto para as vias de administração subcutânea como intravenosa se o doente for capaz e estiver disposto a controlar a dose do antídoto*; As taxas de conversão da morfina são essencialmente as mesmas quando se passa da administração oral para a subcutânea e intravenosa, com taxas que variam entre 3:1 e 2:1*; Embora os opióides sejam administrados por via rectal, muitas vezes não estão prontamente disponíveis doses adequadas e podem ser eficazes. Embora os opiáceos sejam eficazes quando administrados por via rectal, muitas vezes não estão prontamente disponíveis em formas de dosagem adequadas e são inaceitáveis para muitos doentes, pelo que constituem apenas uma segunda escolha*. 9. Os opiáceos orais de libertação imediata devem ser administrados em caso de exacerbação da dor devido a dor subjacente não controlada; quando os opiáceos são administrados regularmente, deve ser utilizada uma dose antídoto pré-determinada para os surtos. A dor explosiva (por exemplo, dor episódica) pode ser gerida eficazmente com opiáceos orais de libertação imediata ou comprimidos de fentanilo ou spray nasal. Para alguns doentes, os comprimidos de fentanilo ou os sprays nasais são preferíveis aos opióides orais de libertação imediata devido ao seu início de ação mais rápido e à menor duração do alívio da dor. Em alternativa, os opiáceos de libertação imediata com uma semivida curta podem ser utilizados para tratar crises antecipadas de dor e podem ser administrados 20 a 30 minutos antes do início da dor*. 10) Tratamento dos vómitos associados aos opiáceos Alguns medicamentos antidopaminérgicos (por exemplo, haloperidol) e outros tipos de medicamentos com função antidopaminérgica combinada (por exemplo, metoclopramida) devem ser utilizados no tratamento dos vómitos induzidos por opiáceos*. 11) Tratamento da obstipação associada a opiáceos Os laxantes ligeiros devem ser utilizados por rotina para combater a obstipação induzida por opiáceos Δ. Não existem provas que sugiram que qualquer laxante seja significativamente superior. Para a obstipação refractária, uma combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação pode ser mais eficaz do que um único modo de ação. A injeção subcutânea de metilnaltrexona pode ser considerada quando os laxantes tradicionais são ineficazes. 12) Tratamento dos sintomas do SNC associados aos opiáceos O metilfenidato pode ser utilizado para melhorar o excesso de sedação induzido pelos opiáceos, mas existe um intervalo de dosagem estreito entre as doses eficazes e a sobredosagem*. Os doentes com efeitos neurotóxicos associados aos opiáceos (delírio, alucinações, clonus e sensibilização nociceptiva) devem ser considerados para redução da dose ou mudança para outros opiáceos*. 13. Utilização de opiáceos em doentes com insuficiência renal Os opiáceos devem ser utilizados com precaução em doentes com insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular <30 ml/min) *. A administração subcutânea ou intravenosa de fentanil ou buprenorfina deve ser preferida neste caso, devendo ser iniciada em pequenas doses e seguida de uma titulação lenta da dose. As medidas paliativas, tais como a redução temporária da dose de morfina ou da frequência de administração, podem também ser utilizadas como estratégia de sobrevivência a curto prazo. 14) Analgesia com acetaminofeno e AINEs para além dos opiáceos de terceira ordem Os AINEs* podem ser adicionados para melhorar o efeito analgésico dos opiáceos de terceira ordem ou quando é necessária uma redução da dose de opiáceos, mas dado o risco de acontecimentos adversos graves com estes medicamentos, a sua utilização deve ser restritiva, especialmente nos idosos e nas pessoas com insuficiência renal, hepática ou cardíaca. Em combinação com opiáceos de terceira ordem, o acetaminofeno é superior aos AINE devido a menos acontecimentos adversos, mas a sua eficácia não é certa*. 15) Medicamentos adjuvantes para a dor neuropática (antidepressivos, anticonvulsivantes) Os opiáceos são apenas parcialmente eficazes no tratamento da dor neuropática do cancro, pelo que se deve considerar a amitriptilina ou a gabapentina∆. Sem uma titulação cuidadosa, a combinação destes fármacos com opiáceos pode causar eventos adversos adicionais no SNC. Administração intra-espinal de opiáceos A administração intra-espinal (epidural ou intradural) de opiáceos em combinação com anestésicos locais ou colistina deve ser considerada para o tratamento de pessoas que, apesar de uma terapêutica óptima com opiáceos orais/não-orais e não opiáceos, continuam a sentir um alívio insatisfatório da dor ou efeitos adversos intoleráveis*. Os opióides são fundamentais para o tratamento farmacológico da dor oncológica. Já em 1996, o EAPC publicou as Guidelines for the Treatment of Cancer Pain with Morphine (Directrizes para o tratamento da dor oncológica com morfina), que foram actualizadas e rebaptizadas como Guidelines for the Treatment of Cancer Pain with Opioids (Directrizes para o tratamento da dor oncológica com opióides) em 2001.3 anos atrás, o EAPC iniciou formalmente a atualização das Directrizes, discutindo e definindo a estrutura principal e o conteúdo das Directrizes, que consistia em enumerar as 22 principais questões que se colocam ao tratamento da dor oncológica com opióides, e respondendo depois à revisão sistemática dos resultados das Directrizes individualmente, tendo 19 dos resultados sido publicados em 2010. Os resultados de 19 delas foram publicados em 2010. Nesta base, o grupo de peritos avaliou exaustivamente as provas obtidas a partir da revisão sistemática de acordo com os critérios de classificação do nível de provas, tendo chegado a um consenso e redigido a nova versão das directrizes após uma discussão exaustiva. Em comparação com muitas directrizes actuais no domínio do tratamento da dor oncológica, estas directrizes são mais concisas, ordenadas, objectivas e poderosas, o que dá às pessoas uma sensação refrescante. As suas principais características são três aspectos: 1) uma orientação mais intuitiva para os problemas, ou seja, primeiro a listagem dos problemas, depois a apresentação da evidência e, por fim, a resposta clara às perguntas, o que facilita a consulta rápida pelos leitores; 2) uma orientação mais científica para a evidência, que se baseia numa revisão sistemática em vez de uma simples listagem e citação da evidência; e 3) uma orientação clínica mais clara, em que o grupo de peritos das directrizes combina a evidência limitada com a sua rica experiência clínica e recomenda objetivamente as estratégias clínicas. recomendar estratégias clínicas. O processo de atualização das directrizes consistiu numa revisão exaustiva, por parte do grupo de peritos da EAPC, dos principais estudos no domínio da terapêutica com opiáceos para a dor oncológica nos últimos 10 anos. Desde a identificação inicial de 22 questões importantes, passando pela publicação de 19 revisões, até aos 16 itens enumerados nas directrizes, não é difícil descobrir que o principal fator limitador da redução gradual do número de entradas é a insuficiente evidência da medicina baseada na evidência, o que nos levou a aprender e a aprender com as directrizes, Isto também nos incentiva a aprender com o conteúdo das directrizes e a melhorar o tratamento da dor oncológica, bem como a conceber ensaios clínicos de uma forma mais orientada e a adotar, tanto quanto possível, estudos aleatórios, controlados e cegos, de modo a melhorar de forma abrangente o nível global da investigação clínica neste domínio.