A nefropatia diabética é uma das complicações microvasculares mais importantes da diabetes, e a prevalência da nefropatia em doentes diabéticos de tipo 2 na China é de 34,7%. Com o rápido desenvolvimento da economia chinesa e a melhoria contínua do nível de vida das pessoas, a incidência de diabetes está a aumentar ano após ano, e o número de doentes com nefropatia diabética também está a aumentar. Nos países desenvolvidos, a nefropatia diabética tornou-se a primeira causa de doença renal em fase terminal, e na China tornou-se também a segunda causa após a doença glomerular sexualmente transmissível, sendo uma das principais causas de incapacidade e morte por diabetes, pelo que a prevenção e tratamento eficazes da nefropatia diabética se tornou um dos principais problemas actuais. A nefropatia diabética é uma das microangiopatias da diabetes e é frequentemente acompanhada por uma retinopatia diabética. A proteinúria é a marca da progressão da nefropatia diabética. Nas fases iniciais da nefropatia diabética, ou seja, na fase de microproteinúria persistente, a proteína da urina pode ser negativa ou apenas vestígios na rotina da urina e a taxa de excreção da microalbumina (UAER) é detectada a 20-200 μg/min ou 30-300 mg/24 h. Quando a doença progride para a fase clínica de nefropatia diabética, ou seja, proteína da urina (+) ou mais, UAER >200 μg/min ou >500 mg/ Quando a nefropatia diabética clínica progride, ou seja, a proteína da urina (+) ou mais, UAER > 200 μg/min ou > 500 mg/24 h, a taxa de filtração glomerular (TFG) do doente diminui progressivamente e a pressão sanguínea aumenta frequentemente, os danos patológicos renais entram numa fase irreversível e acabam por evoluir para insuficiência renal. A nefropatia diabética está dividida em 5 fases, mas as fases 1 e 2 são mais difíceis de diagnosticar clinicamente, e o diagnóstico é frequentemente confirmado quando o doente tem microalbuminúria persistente, ou seja, a fase 3 da nefropatia diabética. Neste momento, após tratamento activo e eficaz anti-hipertensivo e hipoglicémico, a excreção de albumina urinária de alguns pacientes é reduzida ou tornada negativa, e o desenvolvimento de nefropatia é invertido ou retardado. No entanto, se não verificarmos regularmente a rotina urinária ou a taxa de excreção de microalbumina urinária dos doentes, e não considerarmos a possibilidade de nefropatia diabética até estes desenvolverem edema, hipertensão, grande quantidade de proteinúria e função renal anormal, a doença já se desenvolveu até ao estádio 4 de nefropatia diabética e a lesão é irreversível. Portanto, as directrizes clínicas sugerem que os doentes com diabetes devem ser monitorizados regularmente (uma vez a cada 3-6 meses) para testes de urina de rotina e testes de microalbumina para permitir um diagnóstico e tratamento precoces. O desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética segue o padrão de duas curvas cruzadas: uma é a curva da proteinúria, que aumenta gradualmente de negativo, traço para grandes quantidades de proteína da urina, e a outra é a curva da taxa de filtração glomerular, que diminui gradualmente de acima do normal, para o normal, e as duas curvas cruzam-se principalmente na fase 4 da nefropatia diabética. Para os doentes com menos de 5 anos de história de diabetes que desenvolvem subitamente grandes quantidades de proteinúria e função renal normal, se não tiverem retinopatia diabética, a possibilidade de nefropatia diabética pode ser basicamente descartada, sendo melhor encaminhá-los para o departamento de nefrologia de um hospital superior para o diagnóstico patológico por biopsia por aspiração renal, de modo a que a É melhor ser encaminhado para um departamento de nefrologia de nível superior para o diagnóstico patológico de biopsia por aspiração renal, a fim de dar o plano de tratamento correcto. É melhor referir-se a um departamento de nefrologia de nível superior para a biopsia por aspiração renal para um tratamento adequado. As causas da nefropatia diabética são complexas e não são bem compreendidas, mas existem alguns factores de risco importantes: genética, hipertensão, hiperglicemia e obesidade, dislipidemia e hiperuricemia. Entre eles, a hipertensão e a hiperglicemia são factores de risco importantes para o desenvolvimento e progressão da nefropatia diabética. Estudos anteriores reconheceram a doença cardiovascular como a comorbidade mais comum e causa directa de morte na diabetes, e a hipertensão e hiperglicemia pode aumentar significativamente a incidência de lesões cardiovasculares e cerebrovasculares. Relação entre hipertensão e nefropatia diabética A hipertensão é transmitida através da pressão arterial sistémica ao leito capilar glomerular, aumentando a pressão intraglomerular e aumentando a pressão de filtração, o que pode levar e exacerbar a glomerulosclerose. A hipertensão e a nefropatia diabética podem contribuir um para o outro. A hipertensão pode causar um aumento progressivo da albumina urinária em pacientes com diabetes tipo 2 que têm níveis normais de albumina urinária e uma deterioração progressiva da função renal naqueles com nefropatia diabética clínica. O tratamento anti-hipertensivo pode parar ou atrasar o início e a progressão de ambos os processos. O nível de controlo da pressão arterial demonstrou ser um factor de risco independente para o prognóstico da diabetes. Uma diminuição da taxa de filtração glomerular (GFR) está associada aos níveis de pressão sanguínea. De acordo com a edição de 2007 das Directrizes Chinesas de Diabetes, o controlo da pressão arterial deve ser inferior a 130/80 mm Hg em doentes com proteinúria <1 g/24 h. [Tanto as directrizes de 2007 da Associação Americana de Diabetes (ADA) como as da Sociedade Europeia de Doenças Cardiovasculares/Sociedade Europeia de Hipertensão (ESC/ESH) também definem o controlo da pressão arterial abaixo de 130/80 mm Hg como o valor alvo para a redução da pressão arterial em doentes com proteinúria <1 g/d]. A principal base para isto é o estudo baseado em provas clínicas MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study). O estudo MDRD, conduzido pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) em 15 centros de doenças renais, comparou os efeitos dos diferentes alvos da pressão sanguínea no abrandamento da progressão dos danos renais em doentes com doença renal crónica e concluiu que para doentes com proteinúria >1 g/d, era necessário um controlo rigoroso da pressão arterial média (PAM) a 92 mm Hg para abrandar eficazmente a progressão dos danos renais. Além disso, ao mesmo nível MAP, baixar a pressão sistólica e de pulso era mais importante do que baixar a pressão arterial diastólica. O estudo recomenda portanto uma tensão arterial de 125/75 mm Hg ou menos como valor-alvo para os doentes com proteinúria >1 g/d. O estudo MDRD foi inconclusivo quanto ao controlo da pressão arterial em doentes com CKD com proteinúria <1 g/d. Escolha e aplicação de drogas anti-hipertensivas Que droga anti-hipertensiva escolhemos para beneficiar mais no atraso do aparecimento e progressão da nefropatia diabética? Os agentes anti-hipertensivos preferidos são inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI), antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARB) e, mais recentemente, inibidores da renina, que têm sido bem documentados em estudos básicos e clínicos para melhorar o prognóstico da nefropatia diabética precoce. produção e secreção de citocinas, inibir a activação e proliferação de células tilacóides, fibroblastos e macrófagos, melhorar a permeabilidade da membrana de filtração e reduzir a excreção de proteínas urinárias, etc. São preferidos na nefropatia diabética. Na prática clínica, portanto, a ACEI ou ARB deve ser dada quando os pacientes desenvolvem microproteinúria, independentemente da presença de hipertensão. Recomenda-se começar com uma pequena dose e aumentar a dose a cada 1 a 2 semanas até à dose máxima que o paciente pode tolerar, ou seja, sem hipotensão sintomática, elevação da creatinina sérica e hipercalemia relacionada com drogas. Em pacientes com vestígios ou pequenas quantidades de proteinúria, aplica-se normalmente 1 medicamento a 1 a 2 vezes a dose, e a maioria dos pacientes pode atingir o padrão de proteína urinária após vários meses, quando outros factores interferentes foram excluídos. Em doentes com grandes quantidades de proteinúria, a quantificação da proteína da urina 24 horas deve ser verificada primeiro e depois a dose individual do medicamento deve ser gradualmente aumentada ou a ACEI combinada com ARB, sendo a dose do medicamento aumentada ou diminuída de acordo com a quantificação mensal da proteína da urina e a tolerância do doente ao medicamento (não há mais e melhores provas médicas baseadas em provas de que os medicamentos combinados funcionam melhor do que a monoterapia). Se a tensão arterial não for atingida com ACEI ou ARB, um antagonista do cálcio pode ser combinado. Se o edema estiver presente, um diurético pode ser combinado. Os beta-bloqueadores não são preferidos mas podem ser aplicados em doentes jovens e de meia-idade com um ritmo cardíaco rápido e um historial de doença cardíaca isquémica. Para além de baixar a pressão arterial, são também necessários tratamentos de modificação do estilo de vida, tais como limitar a ingestão de sódio, aumentar o exercício e deixar de fumar. Relação entre hiperglicemia e nefropatia diabética A hiperglicemia pode causar uma série de alterações fisiopatológicas no rim, incluindo: aumento dos produtos finais não enzimáticos da glicação, aumento da produção de sorbitol, aumento do stress oxidativo, aumento da proteína quinase C e factor de crescimento transformador (TGF) β actividade, que leva ao aumento da matriz extracelular glomerular, danos celulares e aumento da proteinúria. Além disso, a hiperglicemia prolongada coloca o glomérulo num estado de hiperfiltração, levando à hiperperfusão e à hipertensão intra-glomerular, resultando em hipertrofia glomerular, espessamento da membrana basal, aumento da permeabilidade capilar, proteinúria e, por fim, glomerulosclerose. Nas pessoas com doenças cardiovasculares pré-existentes ou em alto risco, os alvos da glicemia devem ser relaxados para evitar o desenvolvimento de hipoglicemia e o aumento do risco de morte. A escolha de drogas que diminuem a glucosidade baseia-se em agentes orais de sulfonilureia e insulina como primeira escolha. Biguanidas podem ser aplicadas quando a função renal é normal e os inibidores da alfa-glucosidase têm menos efeitos secundários e podem ser tomados independentemente da função renal. A utilização de sensibilizadores de insulina é actualmente mais controversa e foi retirada do mercado nos EUA, pelo que não são recomendados.