Em 12 de Outubro de 2001, o Ministério da Saúde, com o apoio da Arthritis Prevention Education Programme Foundation, organizou especialistas em ortopedia e reumatologia na China para elaborar uma directriz para o diagnóstico e tratamento da osteoartrite (projecto), e forneceu tratamento normalizado para médicos de todo o país para realizar o tratamento da OA.
A osteoartrite é uma doença comum e frequente das articulações clínicas crónicas, que é causada pela fibrose, rachadura, ulceração e perda de cartilagem articular por uma variedade de causas.
As principais manifestações clínicas são deformação e destruição da cartilagem articular, esclerose subcondral ou alterações císticas, osteófitos nos bordos articulares, hiperplasia do padrão sinovial, contractura da cápsula articular, frouxidão ou contractura ligamentar, e atrofia e fraqueza muscular (ou seja, doença articular crónica caracterizada por alterações degenerativas na cartilagem articular e osteófitos secundários).
A epidemiologia da AO é predominantemente de meia-idade e idosa, com mais mulheres do que homens, e é agora frequentemente observada em pessoas com 30 anos ou mais, com uma prevalência de 50% em pessoas com 60 anos ou mais, e 80% em pessoas com 75 anos ou mais.
Classificação A osteoartrite está dividida em duas categorias: causas primárias e secundárias, com base na presença ou ausência de factores causais locais e sistémicos. O que é geralmente referido como osteoartrose é o principal.
OA primário ocorre principalmente em pessoas de meia-idade e idosas, sem desencadeadores sistémicos ou locais óbvios, e está relacionado com factores genéticos e físicos.
OA secundário pode ocorrer em adultos jovens e pode ser secundário a trauma, inflamação, instabilidade articular, tensão crónica repetitiva cumulativa ou doença congénita.
Etiologia OA primário é uma osteoartropatia de etiologia desconhecida, sem defeitos genéticos, anomalias metabólicas e endócrinas sistémicas, traumas, infecções, ou deformidades congénitas. A etiologia primária é desconhecida, e os danos da cartilagem são atribuídos a oito teorias especulativas.
(i) Metabolismo anormal da cartilagem A cartilagem é composta por colagénio, proteoglicanos e água. As células basais mostram um aumento da actividade metabólica na sequência de danos na superfície da cartilagem, como evidenciado por estudos isotópicos: aumento da absorção de nucleótidos deuterados-timidina, sugerindo um aumento da síntese e replicação do DNA. A regulação deste mecanismo de reparação é influenciada pelo sistema endócrino do corpo. A perturbação dos mecanismos reguladores pode contribuir para o desenvolvimento da osteoartrite. Por exemplo, a insulina promove a entrada do 35S04 na cartilagem e facilita a síntese de proteoglicanos. A insulina inadequada em doentes diabéticos pode ser uma causa de osteoartrose. A hormona de crescimento tem um efeito estimulante na cartilagem e uma deficiência da hormona de crescimento pode levar a alterações degenerativas na cartilagem. Os andrógenos têm um efeito promotor na osteoartrite, enquanto que os estrogénios têm um efeito inibidor sobre ela. Mas nenhuma anomalia do sistema endócrino pode explicar perfeitamente o desenvolvimento da osteoartrose.
(ii) A degradação da matriz da cartilagem pelas enzimas A osteoartrite está frequentemente associada à inflamação sinovial, que se tem demonstrado aumentar a pressão intra-articular, e quando a pressão aumenta em 5-10 mmHg pode causar uma diminuição da circulação sanguínea nas veias sinoviais, resultando numa diminuição da pressão parcial de oxigénio, que por sua vez leva a um aumento da fosfatase alcalina e das enzimas granulolíticas produzidas pelas células no periósteo, que podem digerir ainda mais a cadeia de sulfato de condroitina em proteoglicanos, causando danos na cartilagem As propriedades mecânicas estão comprometidas, levando ao desenvolvimento da artrite.
(iii) Bioquímica alterada As propriedades físicas da cartilagem são principalmente geradas pela presença de proteoglicanos macromoleculares altamente hidratados e células fibrosas de colagénio em conjunto. Em experiências com animais foi demonstrado que a característica físico-química mais antiga da osteoartrite é um aumento de água na cartilagem, que se deve à abertura das cadeias de proteoglicanos após a danificação da rede de colagénio na cartilagem e a ligação de grandes quantidades de água, alterando assim as propriedades físicas.
(iv) Nutrição alterada: a cartilagem não tem vasos sanguíneos e o líquido sinovial é a única forma de fornecer nutrientes e processar produtos metabólicos. Quando a nutrição é inadequada, a proliferação de condrócitos é comprometida, falhando assim a reparação de defeitos de cartilagem, deixando a cartilagem fraca e causando degeneração.
(v) Lesão, trauma é uma das condições mais importantes que causam osteoartrite. Os danos superficiais à cartilagem são causados por violência e lesões frequentes e repetitivas. Isto produz aumento da divisão condrócita, síntese basal e actividade enzimática catabólica, tais como danos superficiais profundos na cartilagem articular, hematoma ósseo subcondral, mecanização, proliferação granulomatosa, nova formação e fibrose óssea, e endurecimento ósseo, reduzindo a capacidade de deformação da cartilagem articular durante a carga de impacto. Os danos na cartilagem são ainda agravados pelo facto de que a osteoartrite pode desenvolver-se rapidamente após a lesão se a articulação for continuamente travada, especialmente nas articulações que são relativamente densas em cartilagem e mantêm uma certa quantidade de pressão.
Sugere-se também que a cartilagem é melhor preservada onde a superfície articular é sujeita intermitentemente a uma certa quantidade de pressão, pois esta pressão intermitente promove a passagem de certos nutrientes do líquido sinovial para a cartilagem.
(vi) Obesidade: O aumento de peso está directamente relacionado com o aparecimento da artrite valgus. A obesidade é também um factor agravante. A perda de peso em indivíduos obesos pode reduzir a incidência de osteoartrose do joelho
(vii) Densidade óssea: Quando as trabéculas subcondral se tornam finas e rígidas, são menos tolerantes ao stress e por isso têm uma maior probabilidade de desenvolver osteoartrose em pessoas com osteoporose
Por exemplo, a osteoartrite da anca e das articulações carpometacarpianas é mais comum nos caucasianos, mas menos comum nas pessoas de cor e na população nacional, e o género também tem influência, sendo a doença mais comum nas mulheres. Os dados sugerem que nas mulheres com nós de heberden, a incidência de osteoartrose é 2-3 vezes maior nas mães e irmãs do que nos membros da família sem a doença.
O desenvolvimento da osteoartrite é um processo gradual e a longo prazo que envolve muitos factores sistémicos e locais. Por conseguinte, o seu desenvolvimento pode ser uma combinação de factores.
A osteoartrite secundária é o resultado de deformidades congénitas, traumatismos, fracturas intra-articulares, isquemia, instabilidade articular, etc., ou a aplicação a longo prazo de glicocorticóides com
Patologia
1 Cartilagem: cartilagem articular – amolecimento, erosão, crescimento ósseo
2 Osso: densificação óssea – alterações císticas circundantes – reabsorção – alargamento cístico – reactivo circundante parede esclerótica.
3 Membrana sinovial: estimulação por fragmentos de cartilagem esfoliados e osso proliferante leva a ① sinovite proliferativa: enorme valor acrescentado sinovial, edema, aumento do líquido sinovial, mostrando alterações do tipo cacho de uvas. Na sinovite fibrosa, o líquido sinovial diminui e a maior parte das alterações do tipo cacho de uvas desaparecem e são substituídas pelo crescimento do tecido fibroso sob a forma de tiras.
4 A cápsula articular e os músculos circundantes: a cápsula articular é também fibrosa e espessa, os espasmos musculares, o movimento articular é restrito e ocorre uma deformidade de flexão.
Manifestações clínicas
1: Dor e pressão através de: dores de início suaves e maçadoras, aumentando gradualmente, a dor agrava-se com a actividade e diminui com o repouso. Alguns pacientes sentem dor em repouso ou ao levantarem-se de manhã, que diminui com um pouco de actividade, chamada dor de repouso. A actividade excessiva pode também causar dor, que pode ser agravada pelo frio e pela humidade, e coxear.
A dor na anca localiza-se anterior, lateralmente, no interior da coxa e pode muitas vezes ser reflectida para outras áreas, por exemplo, a área onde o nervo ciático viaja, perto da articulação do joelho.
Os pontos de pressão estão nos pontos de fixação dos ligamentos.
2: Rigidez: Outra queixa de osteoartrite da articulação da anca é rigidez e aperto de manhã depois de acordar ou depois de descansar durante o dia, que desaparece após a actividade.
3 Som de fricção óssea (sensação): devido à destruição da cartilagem articular e desnível da superfície articular, ocorre um som de fricção óssea (sensação) quando a articulação é movimentada, principalmente na articulação do joelho. Ou um som de popping quando em movimento.
4: Articulações inchadas e derrame articular: Com sinovite podem surgir articulações inchadas, inchadas e deformadas nas mãos, e podem aparecer os nós de Heberden (e os nós de Bouchard). Algumas articulações do joelho também podem estar inchadas devido à formação óssea ou efusão articular. A artrite está por vezes presente com efusão, que é mais pronunciada no joelho e pode ser positiva no teste da patela flutuante.
5: Disfunção: a fraqueza articular pode ser causada por atrofia muscular e contractura de tecido mole, desbotamento suave ou estrangulamento articular ao andar, incapacidade de endireitar completamente ou movimento prejudicado.
A articulação da anca é flexionada, rodada externamente e retraída internamente para reduzir a pressão intra-articular e aliviar a dor; o sinal de Thomas é positivo.
Na articulação do joelho, há uma sensação de instabilidade ao andar, incapacidade de estender completamente o joelho, ou mesmo uma deformidade de flexão contraída, articulação grosseira do joelho devido à atrofia muscular, inversão e deformidade valgus, etc.
6: Filme de Raio X: sem alterações nas fases iniciais.
Fase tardia: estreitamento do espaço articular, formação de osteóide no bordo da articulação, superfície articular não lisa, irregular e fracturada, achatamento da cabeça femoral, encurtamento do colo, aumento da densidade óssea no topo do acetábulo, aprofundamento do encaixe, placa de cartilagem densa ou pequenas alterações císticas com forma arredondada e parede cística densa podem ser vistas.
7 Testes laboratoriais: Testes de sangue, electroforese de proteínas, complexos imunitários e complemento sérico estão geralmente dentro dos limites normais. Os doentes com sinovite concomitante podem ter proteína c-reactiva (CRP) e hematócrito (ESR) ligeiramente elevados. Os doentes com AIO secundário podem apresentar testes laboratoriais anormais da doença primária.
Diagnóstico (ver Tabelas 1 e 2 abaixo)
Tratamento
O objectivo do tratamento para OA é reduzir ou eliminar a dor, corrigir deformidades, melhorar ou restaurar o funcionamento das articulações e melhorar a qualidade de vida.
O princípio geral do tratamento para OA é uma combinação de tratamento não farmacológico e farmacológico, com cirurgia se necessário, e o tratamento deve ser individualizado. O tratamento deve ser individualizado, tendo em conta as circunstâncias próprias do paciente, tais como idade, sexo, peso, factores de risco próprios, localização e extensão da lesão, etc., para seleccionar um plano de tratamento adequado.
1: Tratamento não farmacológico: Esta é a base para o tratamento farmacológico e cirúrgico. Para pacientes com AIO que apresentam pela primeira vez e que não apresentam sintomas graves, o tratamento não farmacológico é o tratamento de escolha, com o objectivo de reduzir a dor, melhorar a função e permitir ao paciente ter uma boa compreensão da natureza e do prognóstico da doença.
A) educação do paciente Uma terapia auto-comportamental (reduzir o exercício excessivo, actividade moderada, evitar má postura, evitar correr, saltar e agachar-se prolongadamente, reduzir ou evitar subir escadas), B) perda de peso, C) exercício aeróbico (por exemplo, natação, ciclismo, etc.), D) treino da função articular (por exemplo, flexão do joelho e extensão numa posição não portadora de peso para manter a máxima mobilidade articular), E) treino da força muscular (por exemplo, o AO da anca deve prestar atenção ao treino dos músculos abdutores ), etc.
A fisioterapia aumenta principalmente a circulação sanguínea local e reduz a inflamação, incluindo a terapia de calor, hidroterapia, ultra-som, acupunctura, massagem, tracção, estimulação eléctrica transcutânea do nervo (TENS), etc.
③ Apoio à mobilidade Principalmente para reduzir o peso das articulações afectadas, incluindo bengalas, muletas, andarilhos, etc.
④ Mudança da linha de suporte de peso Dependendo da inversão ou deformação valgus associada à OA, são utilizados suportes ou sapatos ortopédicos apropriados para equilibrar a carga nas articulações.
É muito importante descansar adequadamente, permitindo o autocuidado, repouso corporal em casos graves, perda de peso em casos obesos, muletas, bengalas, andarilhos, etc.
2: Tratamento medicamentoso
① Analgésicos não esteróides Para a dor (ver Tabelas 1 e 2)
② Medicamentos e condroprotectores que melhoram a condição, incluindo diacereína, glucosamina, insaponificáveis de soja abacate (ASU), doxiciclina, etc. Estes medicamentos podem ajudar a retardar o curso da doença e melhorar em certa medida os sintomas do doente. A diacereína tem um efeito modulador estrutural.
Injecção Intravitreal: O hialuronato é um novo medicamento que surgiu nos últimos anos e pode lubrificar as articulações, proteger a cartilagem articular e promover a reparação da cartilagem. Se a medicação oral não for eficaz, os suplementos viscoelásticos à base de hialurona podem ser injectados na cavidade articular, e o fluido articular deve ser aspirado antes da injecção.
A injecção intra-articular de glicocorticóides é viável se a dor for particularmente grave, o exsudado for particularmente elevado, o tratamento com AINEs é ineficaz durante 4-6 semanas em AOS graves ou se o paciente não puder tolerar AINEs. No entanto, se utilizados durante um longo período de tempo, podem exacerbar os danos da cartilagem articular e agravar os sintomas. Por conseguinte, não são recomendadas injecções intra-articulares de glicocorticóides, e não se recomenda o uso repetido, geralmente não mais do que 3-4 vezes por ano.
Medicina herbal chinesa: Shujin e comprimidos para fortalecer o sangue, Dong Yue consome batido (19), e a arma é muito importante para consumir cinicamente os insectos (13).
3: Tratamento cirúrgico.
① Fase inicial: O desbridamento artroscópico da articulação pode ser realizado para limpar a membrana sinovial e remover o corpo livre.
② Fase tardia.
Uma osteotomia
Artrólise da anca B
C artrofusão (joelho, anca)
D Substituição artificial da anca (joelho, anca)