Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) podem ser classificados em nove categorias com base na sua estrutura química, como se mostra no quadro abaixo. Se classificados de acordo com a selectividade de acção sobre a ciclo-oxigenase (COX), podem ser ainda mais divididos em.
(1) Inibidores de COX não-selectivos. (1) Inibidores não selectivos de COX. Os primeiros sete AINE convencionais na tabela pertencem todos a este grupo, e têm um efeito inibidor significativo tanto na COX-1 como na COX-2. （Although os mecanismos farmacológicos destes medicamentos não são totalmente compreendidos, o principal mecanismo é a inibição da síntese da prostaglandina para exercer efeitos antipiréticos e anti-inflamatórios, sendo por isso amplamente utilizados no tratamento da febre, dor e doenças inflamatórias.
Há muito que foi reconhecido que um dos efeitos adversos importantes destes medicamentos é o dano renal, incluindo: (1) dano renal agudo pré-renal; (2) nefrite intersticial alérgica aguda; e (3) nefrite intersticial crónica e necrose papilar renal.
Os danos renais agudos pré-renais são, na sua maioria, funcionais
Se o AINE for interrompido e a isquemia renal for corrigida a tempo, a função renal será totalmente restaurada e o tratamento dialítico não é necessário.
Em doentes idosos com febre, os antipiréticos fortes como os supositórios anti-inflamatórios de dose elevada devem ser utilizados com cautela. A combinação da diminuição do volume de sangue devido ao suor durante a redução da febre e o efeito vasoconstritor dos AINEs pode facilmente induzir lesões renais agudas pré-renais.
O COX catalisa a produção de prostaciclina (PGI2) e prostaglandina E2 (PGE2), vasodilatadores que antagonizam a acção dos vasoconstritores intrarrenais (como a angiotensina II) e dilatam as pequenas artérias renais para regular o fluxo sanguíneo renal. Com a utilização de AINE, especialmente em doses elevadas, a actividade do COX é inibida, a produção de PGI2 e PGE2 é reduzida, as pequenas artérias renais, incluindo as pequenas artérias de admissão, são contraídas, e o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular são significativamente reduzidos. Isto é particularmente provável em doentes com um défice subjacente de fornecimento de sangue renal, tais como os idosos (que podem ter aterosclerose e redução do fornecimento de sangue renal; que têm uma sensação de sede lenta e frequentemente não bebem o suficiente; e que reduziram a função de concentração tubular e urinam mais, o que pode levar a hipovolemia), insuficiência cardíaca grave (redução da fracção de ejecção do ventrículo esquerdo e redução do volume efectivo de sangue renal), ascite cirrótica e nefrótica Pacientes com síndrome nefrótica (retenção de água no terceiro espaço intersticial e volume de sangue eficaz renal inadequado).
As principais manifestações clínicas são uma diminuição do débito urinário (mas não normalmente oligúria, ou seja, um débito urinário de pelo menos 400 ml/d) e um aumento da creatinina sérica e azoto ureico, frequentemente ligeiro a moderado e desproporcionado (o aumento do azoto ureico no sangue é mais pronunciado, e quando ambos são medidos em mg/dl, a razão entre o azoto ureico no sangue e a creatinina é frequentemente >10). Se a osmolalidade da urina e o sódio da urina puderem ser medidos, também se pode encontrar um aumento da osmolalidade da urina (> 500 mOsm/L) e uma diminuição do sódio da urina (< 20 mmol/L), o que é mais útil no diagnóstico.
A nefrite intersticial alérgica aguda é frequentemente precedida por uma longa história de consumo de drogas
As características da nefrite alérgica intersticial aguda causada pela AINE são: (1) um longo historial de uso de drogas antes do início da doença, mesmo até vários meses; (2) manifestações alérgicas sistémicas são menos frequentes; e (3) os doentes podem apresentar uma síndrome nefrótica. A síndrome nefrótica é causada por doença glomerular com o início da nefrite intersticial alérgica aguda, e o tipo patológico é frequentemente doença microscópica.
A NSAID pode também actuar como uma ligação semi-antigénica às histórias do corpo (portadores), induzindo uma reacção de hipersensibilidade (predominância da imunidade mediada por células) que leva a uma inflamação tubulointersticial aguda, conhecida como nefrite alérgica intersticial aguda, também conhecida como nefrite alérgica tubulointersticial aguda.
A nefrite intersticial alérgica aguda induzida por drogas apresenta-se frequentemente da seguinte forma. (1) Histórico de uso de drogas: Onset é normalmente dentro de um a vários dias após o uso de drogas; (2) Reacções alérgicas sistémicas: as manifestações incluem erupções cutâneas, febre das drogas e aumento de leucócitos eosinofílicos no sangue periférico; (3) Urinálise anormal: testes de urina de rotina mostram leucocitúria asséptica (leucocitúria eosinofílica pode ocorrer precocemente), hematúria (hematúria degenerativa dos glóbulos vermelhos) e proteinúria leve. (4) Deficiência renal aguda: aumento da creatinina sérica e, em casos graves, insuficiência renal aguda, frequentemente acompanhada de disfunção tubular proximal e distal, glicosúria nefrogénica e hipoosmolaridade. Para além destas manifestações típicas, a nefrite intersticial alérgica aguda causada pela AINE tem uma série de características próprias.
As principais manifestações patológicas da nefrite intersticial alérgica aguda são: edema intersticial, infiltração difusa de grandes números de linfócitos e monócitos, acompanhada de infiltração eosinofílica em números variáveis, degeneração de células epiteliais tubulares, descolamento da borda da escova, e tubulite aguda. (2) Glucocorticóides: por exemplo, prednisona 40mg/d, reduzindo gradualmente a dose após a melhoria da condição, por um total de 2 a 3 meses. Foi estabelecido que as hormonas podem acelerar a remissão da nefrite intersticial alérgica aguda, e que a terapia hormonal deve ser dada a doentes com apresentação clínica de insuficiência renal aguda ou (e) síndrome nefrótica. (3) Tratamento de diálise: A diálise deve ser administrada quando a insuficiência renal aguda atinge os alvos da diálise.
Após estes tratamentos, quase toda a nefrite intersticial alérgica aguda causada pela AINE é normalizada e a síndrome nefrótica é resolvida. No entanto, a insuficiência renal crónica pode permanecer num pequeno número de doentes idosos com doenças graves.
A nefrite intersticial crónica e a necrose papilar renal aguda estão associadas ao tipo e quantidade cumulativa de AINE
A doença deve ser prevenida. Como as lesões fibróticas são irreversíveis, o tratamento só pode concentrar-se na protecção
O foco do tratamento deve ser a preservação do tecido renal remanescente e o abrandamento da progressão dos danos renais.
A incidência de nefrite intersticial crónica e necrose papilar renal aguda (também conhecida colectivamente como nefropatia analgésica) causada pela NSAID é baixa na China. A patogénese desta doença não é totalmente compreendida, mas pode estar relacionada com os efeitos tóxicos dos metabolitos da AINE (por exemplo, quinoneimina, um metabolito de acetaminofeno) depositados na medula renal, ou com a inibição da síntese da prostaglandina (por exemplo, PGI2 e PGE2) pela AINE, resultando na vasoconstrição da medula renal e na hipoxia do tecido. Os metabolitos do AINE são frequentemente distribuídos ao longo de um gradiente osmótico na medula renal, resultando nas concentrações mais elevadas nas papilas renais, onde os efeitos tóxicos e isquémicos descritos acima são mais potentes, induzindo assim a necrose papilar renal.
A finasterida tem sido proibida em alguns países europeus nas últimas duas décadas, mas nestes países tem-se observado que a aspirina ou acetaminofena em combinação com as pirazolonas, ou em comprimidos combinados entre pirazolonas, também podem causar a doença. A doença desenvolve-se frequentemente após o uso prolongado de medicamentos (vários anos a uma década) e uma dose cumulativa de 1 a 3 kg de medicamentos. Na literatura, a incidência da doença tem sido relatada como chegando aos 70% quando a dose cumulativa de medicação excede os 2 kg.
As características clínicas da nefrite intersticial crónica são insidiosas, com as seguintes manifestações clínicas: (1) urinálise anormal: pequenas quantidades de proteinúria (frequentemente <1g/d), hematúria microscópica ligeira (glóbulos vermelhos deformados), leucocitúria asséptica e urina tubular. (2) Diminuição da função renal: diminuição da função tubular distal (noctúria, diminuição da gravidade específica da urina e osmolalidade, e em alguns casos acidose tubular tipo I) e diminuição da função glomerular (diminuição da depuração da creatinina nas fases iniciais, seguida de um aumento da creatinina sérica), e finalmente insuficiência renal crónica. A insuficiência tubular proximal (apresentando como diabetes renal, etc.) é menos comum e ocorre apenas em casos graves. (3) Hipertensão e anemia: À medida que os danos renais progridem, os doentes desenvolvem frequentemente hipertensão renal e anemia. Os rins são reduzidos em tamanho na ultra-sonografia. As principais manifestações patológicas da doença são fibrose intersticial multifocal ou lamelar e atrofia tubular, com infiltração precoce de células linfáticas e mononucleares focais no espaço intersticial e morfologia glomerular normal ou pregueamento isquémico e esclerose.
Clinicamente, o desenvolvimento de nefrite intersticial crónica e necrose papilar renal está muitas vezes estreitamente relacionado com o tipo e a quantidade acumulada de AINE tomados. Na literatura, os agentes causadores são frequentemente finasterida e acetaminofena, e combinações destes agentes são mais susceptíveis de causar doenças do que agentes isolados, tais como aspirina ou Antipirina combinados com finasterida ou acetaminofena numa combinação de comprimidos.
Quando ocorre necrose papilar renal aguda, haverá dores significativas nas costas e hematúria com sangue, coágulos e tecido papilar necrótico na urina, e cólicas renais e mesmo insuficiência renal aguda quando os coágulos e o tecido necrótico estão incrustados no ureter. O exame anatomopatológico confirma que o tecido excretado na urina é uma papila renal necrótica.
Para além destas descobertas, os doentes com nefrite intersticial crónica devido à AINE desenvolvem frequentemente carcinoma epitelial das células do tracto urinário (pélvis renal, ureter ou bexiga) e devem ser vigiados de perto. As estratégias de prevenção e tratamento devem basear-se na prevenção. Os pacientes que tomam regularmente drogas NSAID devem ser educados para evitar o abuso de drogas. Na Austrália e em alguns países europeus, onde a incidência da doença é elevada, foram promulgadas leis e regulamentos para restringir a venda livre de analgésicos, o que também teve um efeito significativo na redução da incidência da doença.
Após o início da nefrite intersticial crónica, o foco do tratamento é proteger o tecido renal remanescente e retardar a progressão dos danos renais, uma vez que as lesões fibróticas são irreversíveis. Isto inclui a descontinuação dos AINE, uma dieta pobre em proteínas para pacientes que desenvolveram insuficiência renal (isto pode ser combinado com preparados compostos de ácido alfa keto), e ACEI ou ARB para combater a fibrose (contudo, os pacientes com insuficiência renal devem ser monitorizados de perto para detectar hiperkalaemia ao tomarem estes medicamentos). Se o doente estiver em fase terminal de insuficiência renal, a terapia de substituição renal (incluindo hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal) deve ser administrada para manter a vida. Quando ocorre necrose papilar renal aguda, deve ser assegurada a ingestão de líquidos para atingir um volume diário de urina de 2000 ml ou mais para reduzir a concentração de fármacos na medula renal e para lavar o tracto urinário do tecido necrótico em decomposição. Se a obstrução do tracto urinário se tiver desenvolvido, deverá ser consultado um urologista para uma gestão adequada.