Os nódulos pulmonares, especialmente os pequenos nódulos pulmonares, são largamente assintomáticos e os pacientes não vêm ao médico; a detecção baseia-se principalmente no exame físico ou no rastreio. Quem está a ser rastreado? Pessoas em alto risco. Quem são os grupos de alto risco? Nos países ocidentais, o grupo de alto risco para o cancro do pulmão é o dos fumadores pesados de longa duração, que pode ser calculado através de uma fórmula. Isto porque existe uma grande diferença na incidência de cancro do pulmão entre homens e mulheres no mundo ocidental desenvolvido, entre fumadores e não fumadores. Portanto, os fumadores são considerados como estando em alto risco de cancro do pulmão, e com razão. Na China, por outro lado, a diferença nas taxas de incidência de cancro do pulmão entre fumadores e não fumadores, homens e mulheres é menor, e para os não fumadores, a incidência de cancro do pulmão nas mulheres também é elevada, principalmente devido às seguintes razões.
1. os não fumadores são basicamente fumadores passivos, pois há pessoas a fumar no seu local de trabalho e em muitos lugares públicos e mesmo em casa, e simplesmente não se pode evitar isso.
2, poluição do ar, todos vivem na bruma, todos inalam PM 2,5, especialmente as mulheres, e também sofrem os perigos dos fumos de cozinha. Assim, recomendo que todas as pessoas com mais de 40 anos de idade, independentemente do sexo, quer fumem ou não, devem ser rastreadas para detectar cancro do pulmão.
Que ferramentas devem ser utilizadas para o rastreio? Existem hoje em dia muitos centros de despistagem médica, mas alguns ainda utilizam películas de tórax para despistagem do cancro do pulmão. Esta é a principal causa de um grande número de diagnósticos falhados de cancro do pulmão, uma vez que os cancros do pulmão que se apresentam como nódulos de vidro moído (GGO) são todos falhados no rastreio radiográfico do tórax; os cancros do pulmão que se apresentam como nódulos de tecido mole (nódulos sólidos) são também parcialmente falhados se forem pequenos. Por conseguinte, o rastreio do cancro do pulmão com radiografias do peito deve ser imediatamente interrompido e a única ferramenta básica para o rastreio do cancro do pulmão é a TC ou a TC de baixa dose. É possível rastrear os nódulos pulmonares ou cancro do pulmão precoce com PET-CT? O PET-CT tem muitas vantagens na medida em que pode avaliar tanto a morfologia como o metabolismo da lesão, e é conveniente porque pode digitalizar da cabeça aos pés de uma só vez. No entanto, se estiver apenas a fazer o rastreio do cancro do pulmão em fase inicial, o PET-CT e a TC simples têm basicamente o mesmo valor, uma vez que a maioria dos cancros do pulmão em fase inicial aparecem como vidro moído, e o GGO está principalmente inactivo metabolicamente, que é quando se depende principalmente da TC, pelo que são iguais, enquanto a diferença nas cargas é de dezenas de vezes.
Os nódulos pulmonares detectados por TC podem ser benignos ou malignos, mais benignos do que malignos. Enquanto muitos nódulos benignos não requerem tratamento, os nódulos malignos do pulmão devem ser tratados o mais cedo possível. É portanto importante fazer um diagnóstico definitivo quando um nódulo pulmonar é encontrado. Se um nódulo benigno for mal diagnosticado como maligno, o paciente será submetido a uma faca ou quimioterapia ou radioterapia por nada, o que pode ser muito prejudicial para o corpo. Se um nódulo maligno for mal diagnosticado como benigno, pode ser adiado de uma fase inicial para uma fase tardia, sem qualquer hipótese de tratamento.
Temos a capacidade de fazer um diagnóstico definitivo da grande maioria dos nódulos pulmonares porque diferentes nódulos pulmonares, que crescem de forma diferente, assumem formas diferentes, tal como cada pessoa tem um olhar diferente, e podemos sempre descobrir a diferença se os examinarmos cuidadosamente e os procurarmos. No entanto, os sinais de benignidade e malignidade exibidos por estes pequenos nódulos são muito subtis, e é necessário ajustar os parâmetros de scan para cada paciente e realizar um pós-processamento detalhado por computador antes de se poder fazer uma distinção. A identificação específica é baseada na morfologia, margens, densidade, estrutura interna, alterações estruturais periféricas, pequenas alterações brônquicas e pequenas alterações vasculares dentro do nódulo, e alterações de densidade pós aumento. Os pequenos nódulos em si são apenas do tamanho de uma soja ou mesmo de um feijão verde, e é muito difícil distinguir estas diferenças estruturais subtis entre muitos nódulos diferentes. O que fazer? Se os nódulos forem pequenos, ampliá-los, mas a ampliação pode distorcer a imagem e causar a sua desfocagem, por isso tente melhorar a resolução. Há 3 maneiras de o fazer.
Uma é digitalizar em camadas finas; quanto mais fina for a espessura da camada, maior será a resolução espacial, e só se a espessura da camada for inferior a 1 mm é que a imagem reconstruída poderá obter imagens isotrópicas.
O segundo é reduzir o campo de varrimento (FOV), quanto menor o FOV, maior a resolução, desde que a matriz permaneça inalterada.
A terceira é aumentar as condições de varrimento de forma apropriada para melhorar a relação sinal/ruído. Observar o seguinte.
1. morfologia dos nódulos
nódulos ampliados como uma massa, e após reconstrução, observados de todos os lados, como uma bola colocada na mão e rolada para ver que a maioria dos cancros pulmonares podem ser encontrados lobulados, e os nódulos benignos não são na sua maioria lobulados.
2. Margens
as margens dos nódulos de vidro moído, embora não necessariamente queimadas, são frequentemente claras, ou pelo menos parcialmente claras, mesmo a baixas densidades, e as margens das lesões infectadas são frequentemente borradas ou pelo menos parcialmente borradas
3. estrutura interna
se o nódulo for todo de vidro moído, a maioria é benigno, se for parcialmente moído de vidro e parcialmente de tecido mole, a maioria é maligno, por isso não se esqueça de digitalizar finamente e procurar cuidadosamente quaisquer componentes de tecido mole, e há também um tipo de cancro do pulmão precoce que mostra granularidade na superfície cortada.
4. pequenas vias respiratórias dentro dos nódulos
O sinal mais valioso é o espessamento limitado das pequenas paredes brônquicas, que é melhor observado ao nível da imagem paralela aos brônquios.
5. Alterações pleurais adjacentes, com cancro do pulmão frequentemente causando depressão pleural sem espessamento e infecção muitas vezes levando ao espessamento pleural.
6. Nódulos de vidro moído onde há pouca componente de tecido mole e a tomografia por varrimento e emissão de pósitrons (PET-CT) melhorada nem sempre são úteis.
7. tentar fazer um diagnóstico rápido sem observação dinâmica, uma vez que tais pequenos nódulos observados durante vários anos sem alteração não podem ser excluídos como malignos.
Finalmente, gostaríamos de lembrar que a medicina requer teoria, e os médicos de diagnóstico por imagem devem ter conhecimentos teóricos tanto de diagnóstico por imagem como de aspectos clínicos, laboratoriais, anatómicos e patológicos. Pode ser útil para os jovens médicos terem uma boa compreensão do acima exposto, mas de forma alguma é suficiente memorizá-los para que se possa diagnosticar com precisão os nódulos pulmonares. É difícil fazer um diagnóstico preciso de um nódulo pulmonar sem estudar cuidadosamente milhares de casos, porque a experiência prática é mais importante para a medicina, especialmente para os clínicos. É extremamente irresponsável para o doente escrever um relatório especulativo e ambíguo ou operar num nódulo sem um diagnóstico claro quando o encontra sem um exame cuidadoso e investigação.
A mensagem central deste parágrafo é que devemos e somos capazes de fazer um diagnóstico definitivo da maioria dos nódulos pulmonares por métodos não invasivos, principalmente de imagem, antes do tratamento (incluindo o pré-operatório). Os poucos que não podem ser diagnosticados definitivamente podem ser minimamente invasivos, tais como fibrinoscopia, aspiração percutânea ou toracoscopia. A cirurgia é também considerada como o método “último” de diagnóstico dos nódulos pulmonares. Isto foi muito popular nas décadas de 50 e 60. Naqueles dias, se houvesse uma lesão no crânio e o diagnóstico não fosse claro, o crânio era aberto para investigação; se houvesse uma lesão nos pulmões e o diagnóstico fosse duvidoso, o peito era aberto para investigação; se houvesse um crescimento no abdómen, o abdómen era aberto para investigação. Uma vez que a tecnologia de exame estava atrasada e o nível de diagnóstico não podia satisfazer as necessidades clínicas, a “exploração” era uma medida desesperada. Hoje em dia, a tecnologia de imagem mudou drasticamente e somos plenamente capazes de fazer um diagnóstico definitivo dos nódulos pulmonares utilizando métodos não invasivos, pelo que é completamente desnecessário utilizar a cirurgia como método de diagnóstico. Temos de avançar e nunca recuar. Claro que nada é absoluto, e a toracoscopia ou mesmo a exploração de peito aberto não está absolutamente fora de questão em pacientes individuais quando nenhum método não invasivo ou minimamente invasivo pode confirmar o diagnóstico, mas deve ser individual.
Não há directrizes uniformes na China sobre que tipo de nódulos pulmonares precisam de ser seguidos e como fazê-lo, mas existem directrizes no estrangeiro. Não rejeitamos o que vem do estrangeiro, podemos aprender com ele, mas não acreditamos nele nem o copiamos. Por exemplo, as directrizes Fleischner nos EUA, que são actualmente populares na China, têm seis artigos, um dos quais diz que os nódulos inferiores a 5mm não devem ser tratados, e os outros cinco artigos dizem que os nódulos devem ser revistos após 3 meses, e que o diagnóstico não deve ser feito imediatamente, o que obviamente não é adequado à nossa situação nacional. A minha abordagem é que para qualquer paciente com um nódulo pulmonar, devemos fazer um diagnóstico definitivo o mais cedo possível, aconselhando-o a tratá-lo o mais cedo possível se for definitivamente maligno, e dizendo-lhe o resultado definitivo se for definitivamente benigno, para que possa ser aliviado do pânico e retomar a sua vida e trabalho normais o mais cedo possível. Se o diagnóstico não for claro por imagem, podemos sugerir um exame minimamente invasivo, como broncoscopia, punção percutânea ou toracoscopia, o que pode esclarecer o diagnóstico em cerca de uma semana. Aqueles que ainda não podem ser diagnosticados terão de ser acompanhados, por isso no meu caso é um número muito pequeno de pessoas que precisam de ser acompanhadas. Isto porque somos capazes de fazer um diagnóstico rápido e definitivo para a maioria dos pacientes com nódulos pulmonares. Não há simplesmente necessidade de entrar em pânico toda a gente com um nódulo durante pelo menos três meses.
Para os doentes que necessitam de acompanhamento, devemos também ter uma predisposição para dar tratamento anti-infeccioso e uma breve revisão (2-4 semanas) se a tendência for para lesões infecciosas. Aqueles com tendência para lesões benignas, tais como tumores benignos e granulomas, podem ser programados por longos intervalos de seis meses ou mais para acompanhamento. Aqueles com clara tendência para a malignidade não são acompanhados e são tratados de imediato.