1, doença pleural (1) pus tórax para pus tórax agudo, deve ser a colocação precoce de tubo de drenagem torácica fechado drenagem adequada, para pus tórax crônica deve ser realizada toracotomia. Atualmente, a VATS é utilizada principalmente para o tratamento do piotórax subagudo (a duração da doença é inferior a 3 semanas), que pode separar as aderências sob visão direta, quebrar a segregação fibrosa, remover completamente o derrame de pus e tecidos necróticos e promover a reabertura do pulmão e a colocação ideal do tubo de drenagem. A sua taxa de sucesso cirúrgico é de 72%-90%, comparável à da cirurgia cardíaca aberta convencional, é menos traumática, a recuperação é mais rápida e o tempo de internamento é significativamente mais curto do que esta última. Se forem encontradas aderências graves e dificuldades na remoção da placa de fibra durante a operação, a toracotomia aberta deve ser realizada em tempo hábil. (2) Derrame pleural maligno O tratamento tradicional do derrame pleural maligno é a toracocentese repetida ou a drenagem fechada, que tem uma taxa de recorrência a curto prazo superior a 80% e pode causar complicações como a segregação do derrame, o pneumotórax e o piotórax. Atualmente, a fixação pleural sob VATS é utilizada para o tratamento do líquido pleural maligno: pode separar as aderências pleurais e os septos fibrosos sob visão direta e drenar o líquido pleural em profundidade; a biópsia pleural pode ser realizada ao mesmo tempo para clarificar o diagnóstico histológico; e, com a premissa de garantir uma boa reexpansão pulmonar, o pó de talco pode ser uniformemente pulverizado e retirado para o interior da cavidade pleural, ou a pleura pode ser extensivamente coagulada eletricamente. (3) A incidência de doença celíaca é de 0,5-2%, e as causas comuns são tumor e trauma, dos quais 0,5% são secundários à lesão cirúrgica, sendo esta última mais comum na cirurgia esofágica (2,9%). A taxa de mortalidade da doença celíaca é de 50% se não for tratada. Normalmente, é tratada primeiro de forma conservadora, e alguns doentes podem recuperar espontaneamente, enquanto os restantes necessitam de cirurgia. Não existe uma norma clara sobre o momento e o modo de cirurgia. Algumas pessoas defendem que, após duas semanas de tratamento conservador, se a drenagem continuar a ser superior a 500 ml/d, é necessário efetuar uma intervenção cirúrgica. A ligadura do tubo torácico acima do diafragma através da incisão original ou do tórax aberto do lado direito costumava ser um dos principais procedimentos cirúrgicos. Nos últimos anos, a VATS tem sido utilizada no tratamento da doença celíaca. Tem um amplo campo de visão e sua função de ampliação ajuda a identificar o ducto torácico, após identificar a localização da lesão, ambas as extremidades são fechadas com clipes de titânio, se o tecido ao redor do ducto torácico é severamente aderente ou múltiplos ramos são feridos, um grande pedaço do tecido contendo o tronco principal do ducto torácico deve ser ligado acima do diafragma entre a veia singular e a aorta; (4) pneumotórax espontâneo O tratamento de escolha para o pneumotórax espontâneo tem sido a drenagem torácica fechada, mas a taxa de recorrência foi de 20% e A taxa de recorrência é de 20%, e é proporcional ao número de episódios: a taxa de recorrência do segundo e terceiro episódios pode ser tão alta quanto 60% e mais de 80%. Embora os resultados do acompanhamento a longo prazo da toracotomia aberta tradicional mostrem que a taxa de recorrência é inferior a 5%, as complicações mais elevadas causadas pela toracotomia aberta fazem com que os cirurgiões geralmente não considerem o tratamento cirúrgico, a menos que não tenham outra opção. Atualmente, acredita-se que a VATS pode substituir a toracotomia aberta como o padrão de ouro para o tratamento do pneumotórax espontâneo. As indicações para a VATS são: pneumotórax espontâneo recorrente, fuga de ar persistente durante mais de 5 dias em que os pulmões não podem ser reabertos, pneumotórax bilateral ou hemotórax, combinado com hérnias pulmonares, profissões especiais (pilotos, mergulhadores, etc.) ou em ambientes onde há falta de instalações médicas. Os métodos habitualmente utilizados incluem: ressecção em cunha com cortador de sutura endoscópico (Endo-path), electrocauterização com laser ou árgon (Nd:YAY), electrocauterização, ligadura de endoloop, etc. A maioria defende a fixação pleural concomitante, que consiste em pleurectomia mural (parietal), fricção, electrocauterização e pulverização de pó de talco. Os resultados da VATS para o pneumotórax espontâneo são menos invasivos, menos dolorosos e de recuperação mais rápida do que a toracotomia aberta, e os resultados do seguimento a longo prazo são semelhantes aos da toracotomia aberta. O pneumotórax espontâneo secundário é observado principalmente em pessoas de meia-idade e idosas, e a maioria delas é acompanhada por enfisema difuso e diferentes graus de lesão da função pulmonar, pelo que é difícil refletir as vantagens acima referidas da VATS. Seu tratamento deve ser baseado na gravidade da doença primária e na condição sistêmica do paciente, e a cirurgia deve ser realizada com cautela. 2, doenças pulmonares (1) doença pulmonar intersticial métodos de diagnóstico clínico a maior parte da falta de especificidade, apenas a taxa de diagnóstico de biópsia pulmonar aberta é maior, tem sido considerado o diagnóstico do padrão ouro. Tradicionalmente, é utilizada uma pequena incisão para entrar no tórax, combinada com a localização pré-operatória por TC para efetuar uma biopsia do pulmão suspeito de estar doente. A principal desvantagem deste procedimento é que, devido à limitação da incisão cirúrgica, não é possível realizar biópsias multiponto em diferentes parênquimas pulmonares, afectando assim a taxa de biópsia positiva e a precisão do diagnóstico. Em comparação com a biópsia pulmonar a céu aberto, as principais vantagens da biópsia pulmonar por VATS são as seguintes: tem um amplo campo de visão, não só pode explorar diretamente o pulmão, o mediastino e a pleura da parede, como também pode efetuar múltiplas biópsias de tecido pulmonar em diferentes partes, de acordo com os requisitos de diagnóstico, o que melhora a taxa de positividade do diagnóstico. Além disso, é menos traumática, com menos complicações e uma recuperação mais rápida. Este facto é especialmente importante para os doentes com doença pulmonar intersticial difusa associada a uma diminuição da função pulmonar. A maioria dos doentes com doença pulmonar intersticial crónica pode tolerar a ventilação monopulmonar e a anestesia geral, e a precisão do diagnóstico da biópsia por VATS é de 94%-100%. (2) Os nódulos pulmonares isolados são definidos como nódulos redondos ou ovais num único pulmão ≤4 cm, rodeados por tecido pulmonar normal e não acompanhados de gânglios linfáticos hilares aumentados ou atelectasia pulmonar. O método tradicional para o seu diagnóstico é a fibrinoscopia, que tem uma acuidade diagnóstica de 10% para os nódulos <2cm de diâmetro e de 40%-50% para os >2cm. Outro método é a biópsia aspirativa por agulha transtorácica (TTN), que tem uma taxa de diagnóstico global de 43%-97% para nódulos periféricos, mas ainda não pode evitar completamente complicações como pneumotórax e hematoma pulmonar, e tem uma alta taxa de falso-negativos devido à pequena quantidade de tecido obtido. As indicações para o uso da VATS no diagnóstico e tratamento de nódulos pulmonares isolados são: localizados na parte periférica dos pulmões ou sob a pleura da camada visceral das fissuras pulmonares, com diâmetro ≤3cm, nódulos pulmonares não calcificados que não podem ser claramente diagnosticados com o uso de outras investigações, e lesões com diâmetro superior a 3cm devem ser submetidas à toracotomia aberta. Uma das chaves para a cirurgia é a localização exacta do nódulo no pulmão. Após a localização exacta do nódulo, é normalmente realizada uma ressecção pulmonar em cunha com um agrafador endoscópico e o plano de tratamento seguinte é decidido com base nos resultados de um exame anatomopatológico rápido: se o nódulo for benigno, a VATS termina como um procedimento cirúrgico curativo; se for uma lesão maligna, os gânglios linfáticos mediastínicos têm de ser mais explorados e, em seguida, decide-se se se deve realizar uma toracotomia aberta normal ou uma lobectomia por VATS, tendo em conta o estado geral do doente. (3) Bronquite crónica com enfisema Cooper et al. obtiveram resultados encorajadores em doentes com DPOC rigorosamente seleccionados que foram submetidos a uma redução pulmonar bilateral através de uma incisão esternal mediana. Nos últimos anos, a cirurgia de descompressão pulmonar tem sido realizada com recurso à VATS, tendo sido obtidos alguns resultados, mas ainda existem controvérsias quanto à seleção dos casos (indicações, contra-indicações), aos procedimentos cirúrgicos (toracotomia aberta, esternotomia mediana, VATS), aos métodos de incisão pulmonar (cortadores de sutura, lasers), unilateral ou bilateral, e aos critérios de avaliação dos resultados cirúrgicos. Seleção das indicações cirúrgicas: Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, as indicações cirúrgicas são inevitavelmente um processo de mudança constante, e algumas contra-indicações relativas estão gradualmente a transformar-se em indicações. Atualmente, as indicações geralmente aceites incluem o estádio I, cancro do pulmão periférico precoce com um diâmetro inferior a 5 cm, sem linfonodomegalia hilar mediastínica óbvia e sem espessamento e calcificação pleurais óbvios. Indicações controversas: estádio II: cancro do pulmão de tipo central não relacionado com o brônquio lobar, sem calcificação óbvia dos gânglios linfáticos na área agregada, gânglios linfáticos na área hilar e mediastínica com menos de 1,5 cm e não fundidos em grupos, e alguns doentes com IIIa. Foi relatada a realização de cirurgia torácica complexa, como lobectomia total toracoscópica em manga, ressecção combinada da parede torácica, ressecção total do pulmão, traqueoplastia e lobectomia parcial. Wang Jun et al. concluíram que 80% de todos os procedimentos cirúrgicos torácicos podem agora ser efectuados por toracoscopia. Entretanto, a toracoscopia pode fazer com que os doentes com mais de 80 anos, com FEV1<0,8 ou FEV1<50% e outras contra-indicações para a cirurgia tradicional de coração aberto tenham a oportunidade de operar. Por isso, dizemos que as indicações para a cirurgia laparoscópica total são dinâmicas e que o cirurgião escolhe o procedimento cirúrgico adequado com base num tratamento padronizado de forma racional. Pode ser uma conclusão total da cirurgia laparoscópica ou assistida por laparoscopia, mas a direção atual deve ser a lobectomia laparoscópica total. (1) Biópsia da massa mediastínica A maioria dos tumores mediastínicos deve ser ressecada cirurgicamente, mas, em alguns casos, como o diagnóstico clínico de suspeita de linfoma ou o estadiamento pré-operatório de doentes com cancro do pulmão, a fim de formular um plano de tratamento, é necessário efetuar uma biópsia do tumor mediastínico ou dos gânglios linfáticos aumentados, a fim de determinar a natureza do tumor. No caso de gânglios linfáticos aumentados nas zonas paratraqueais e subglóticas (grupos 2, 3, 4 e 7), tal como demonstrado na TAC pré-operatória, o diagnóstico pode ser confirmado na maioria dos casos por mediastinoscopia cervical. É simples, segura, eficaz e continua a ser o padrão de ouro para a avaliação dos gânglios linfáticos do mediastino superior. A mediastinotomia anterior transesfenoidal permite a exploração da janela da artéria pulmonar principal e dos gânglios linfáticos para-aórticos (grupos 5 e 6). A VATS pode explorar os gânglios linfáticos dos grupos 5-10 pelo lado esquerdo e todo o grupo pelo lado direito, podendo ser utilizada como ferramenta complementar à mediastinoscopia transcervical. A VATS é vantajosa para a exploração simultânea da disseminação pleural, metástases intrapulmonares, tumores T4 e tratamento de derrames pleurais malignos, bem como em casos de suspeita de tumores altamente malignos, como o linfoma, em que é possível obter tecido suficiente de vários locais para efetuar um diagnóstico definitivo. Se o resultado da biopsia for negativo, pode realizar-se imediatamente uma lobectomia por VATS ou uma toracotomia aberta; se o diagnóstico for um tumor maligno irressecável ou uma doença não cirúrgica, pode realizar-se um tratamento local ou sistémico numa fase precoce para evitar complicações desnecessárias causadas por uma toracotomia aberta não radical (2) Mediastino anterior Glândula paratiroide ectópica Medrano et al. realizaram com êxito uma paratiroidectomia ectópica por VATS em 7 doentes. Salientou que as glândulas paratiróides ectópicas devem ser localizadas com precisão no pré-operatório com base na TC, RM, exames com isótopos de tálio-tecnécio, etc. A VATS deve basear-se nesta localização e deve ser efectuada uma ressecção direta em vez de uma exploração extensa. Doença tímica A timectomia por VATS é menos invasiva do que a incisão aberta ou transesternal e tem um campo de visão mais amplo do que a incisão transcervical. Há mais relatos confirmando a viabilidade da timectomia completa por VATS, mas eles são limitados a pacientes com cistos tímicos, alguns casos de miastenia gravis e timoma estágio I. A toracotomia ou esternotomia é obrigatória para aqueles com malignidade conhecida ou evidência de invasão local do timoma. Quando é detectado extravasamento local ou sinais de malignidade durante a VATS, é efectuada uma toracotomia ou esternotomia intermédia para minimizar o risco de ressecção incompleta do timoma. (3) Mediastino médio. Quistos brônquicos Devido à introdução da tecnologia VATS, a maioria recomenda agora a ressecção cirúrgica de todos os quistos brônquicos assintomáticos em adultos, sendo preferível a cirurgia minimamente invasiva. No intra-operatório, o cisto deve ser removido o mais completamente possível, e a aspiração com agulha fina e a descompressão ajudam a fixar e separar o cisto. Quando a parede do cisto está fortemente aderida a estruturas mediastinais importantes, parte do cisto pode ser deixada para trás, mas a camada mucosa deve ser rompida por meio de eletrocautério para reduzir a taxa de recorrência. No caso de quistos brônquicos com complicações pré-existentes (infeção com rutura) ou TC que mostre aderências apertadas aos tecidos circundantes, a VATS é difícil de realizar e a toracotomia aberta padrão é preferível. A VATS é segura e eficaz para quistos brônquicos sem sintomas óbvios, complicações e aderências. (4) Mediastino posterior Tumores neurogénicos A maioria dos tumores do mediastino posterior são neurogénicos e os tumores malignos em adultos são raros, pelo que a cirurgia é o tratamento de eleição. Atualmente, é geralmente aceite que a VATS é segura e eficaz para a ressecção de tumores neurogénicos do mediastino posterior pequenos e não invasivos. As contra-indicações incluem: diâmetro do tumor >6 cm, invasão intra-espinal, consideração de malignidade e localização do tumor demasiado alta ou demasiado baixa (para além dos 1.º-12.º nervos intercostais). Este tumor em forma de haltere representa aproximadamente 10% dos casos e foi outrora considerado uma contraindicação absoluta para a VATS, exigindo a cooperação entre um cirurgião torácico e um cirurgião cirúrgico para a ressecção numa única fase do canal intravertebral e do tumor intratorácico. Hiper-hidrose A hiper-hidrose palmar ou axilar deve-se à produção excessiva de glândulas sudoríparas nas extremidades superiores. O tratamento conservador da hiperidrose idiopática é ineficaz, sendo a excisão cirúrgica ou o corte da cadeia simpática superior o melhor tratamento. A toracotomia, seja através de incisão supraclavicular, subaxilar, dorsal ou lateral posterior, é utilizada apenas num pequeno número de doentes devido ao elevado nível de trauma e complicações. Em 1954, Kux foi o primeiro a utilizar a dissecção toracoscópica convencional da cadeia simpática para o tratamento da hiperidrose idiopática, mas alguns cirurgiões ainda insistem na utilização de métodos cirúrgicos não toracoscópicos. Em comparação com a toracoscopia convencional, a VATS tem um campo de visão mais amplo, e a sua ampliação e realce de contraste ajudam a cortar com precisão as fibras ganglionares de T2 a T5, evitando danos no gânglio T1 (gânglio estrelado), e também separa parte das aderências pleurais, e identifica e corta os nervos variantes (nervos de Kuntz), reduzindo assim a taxa de complicações e recorrência. Independentemente do procedimento, a hiperidrose compensatória é a complicação pós-operatória mais comum, chegando a 50%-80%. O mecanismo não é claro, mas a maioria dos doentes tem sintomas ligeiros e auto-limitados. A dor do cancro pancreático avançado devida a tumores intra-abdominais avançados do pâncreas, hepatobiliares e de outros órgãos e a pancreatite crónica causam uma dor abdominal grave e intratável que é transmitida através do plexo abdominal, dos gânglios abdominais e dos nervos viscerais. O bloqueio do plexo abdominal com injeção de álcool tem um efeito de curta duração. A neurotomia visceral pode ser realizada por VATS intratorácica. Para reduzir a secreção pancreática, foi sugerida uma vagotomia adicional. A miotomia esofágica de Heller para a cárdia foi outrora o procedimento clássico para a cárdia, mas mais tarde a dilatação por balão substituiu-a gradualmente com as vantagens de um menor trauma e de uma recuperação mais rápida. No entanto, os resultados do seguimento a longo prazo mostraram que a taxa de alívio sintomático a longo prazo da primeira era significativamente mais elevada do que a da segunda, que era de 95% e 65%, respetivamente. Nos últimos anos, a VATS foi introduzida no tratamento da acalásia, mas cada vez mais práticas clínicas provaram que a laparoscopia substituiu gradualmente a VATS como método ideal para o tratamento da acalásia, devido à sua boa exposição do hiato esofágico e da parte inferior do esófago, e à não necessidade de ventilação com um pulmão e de entrada na cavidade torácica, que são exigidas pela VATS. No entanto, a VATS deve continuar a ser utilizada em alguns doentes, como os que apresentam tumores combinados do músculo liso do esófago, divertículos esofágicos ou os que necessitam de incisar a camada muscular própria do esófago mais longa. Tumores benignos do esófago Para os tumores benignos do esófago, como os tumores do músculo liso e os quistos do esófago, o tratamento cirúrgico padrão é a toracotomia aberta, que geralmente só é utilizada em doentes com um diagnóstico menos claro ou com lesões de aumento progressivo. Com a introdução da VATS, as lesões precoces podem ser removidas com menos complicações e com resultados cirúrgicos satisfatórios. A VATS é mais eficaz para tumores do músculo liso com um diâmetro de 2-5 cm. As contra-indicações incluem as pessoas que tenham sido submetidas a uma biopsia recente da mucosa (especialmente no espaço de 2 semanas) ou com outras doenças graves do esófago. As lacerações da mucosa esofágica são uma complicação relativamente comum, principalmente devido a tumores grandes, aderências pesadas ou manuseamento intra-operatório inadequado. A cooperação intra-operatória com a esofagoscopia é útil para a localização de tumores com menos de 2 cm de diâmetro e para o exame da integridade da mucosa. A VATS foi inicialmente utilizada para libertar o esófago intratorácico em conjunto com uma dissecção padrão e uma incisão no pescoço para completar a anastomose da ressecção esofágica. Depaula et al. foram os primeiros a relatar a ressecção laparoscópica completa do cancro do esófago em 1996. Recentemente, Luketich et al. relataram 77 casos de ressecção do esófago utilizando técnicas combinadas de TV torácica e laparoscópica. Estes incluíam 52 casos de cancro do esófago, 19 casos de esófago de Barrett com hiperplasia altamente anormal (carcinoma in situ) e 6 casos de lesões do esófago. A maioria dos doentes foi submetida a um estadiamento pré-operatório combinado por TV torácica e laparoscópica e a um exame EUS para excluir metástases à distância e estimar que as lesões podiam ser ressecadas. O número médio de gânglios linfáticos eliminados no intra-operatório foi de 16, o tempo médio de operação foi de 7,5 horas, a taxa de mortalidade perioperatória a 30 dias foi de 0% e as complicações foram de 27%. Num seguimento médio de 20 meses, todos os doentes do grupo das lesões benignas (6 casos) sobreviveram. Luketich acredita que a ressecção combinada toracolaparoscópica da TV é tecnicamente segura e viável, em comparação com a cirurgia convencional, tem recuperação mais rápida e menor tempo de internação, mas tem altos requisitos para técnicas e instrumentos, e mais resultados de pesquisa ainda são necessários para confirmar se é melhor do que a cirurgia convencional. 4, trauma torácico (1) lesão diafragmática lesão diafragmática no trauma torácico e abdominal, a incidência total de cerca de 3%, muitas vezes não tem os sinais clínicos típicos, e lesões combinadas muitas vezes mascaram a presença de rutura diafragmática, a taxa de diagnóstico errado de até 30% ou mais. Esta situação provoca uma hérnia diafragmática crónica e o conteúdo da hérnia fica encarcerado ou estrangulado, podendo mesmo causar a morte. A VATS não só é exacta e segura no diagnóstico da lesão diafragmática, como também tem um campo de visão mais amplo do que a laparoscopia, o que permite detetar claramente lesões diafragmáticas de um lado, especialmente do lado direito, e pode diagnosticar e tratar lesões concomitantes na cavidade torácica ipsilateral ao mesmo tempo, evitando assim o risco de pneumotórax de tensão causado pelo pneumoperitoneu e o risco de rutura do diafragma causado pela laparoscopia. O risco de pneumotórax de tensão ou de aderência peritoneal devido ao pneumoperitoneu é evitado, e a RM é viável para aqueles que têm contra-indicações para a VATS. A rutura diafragmática traumática deve ser operada logo que o diagnóstico seja claro. A pequena rutura diafragmática pode ser reparada por VATS, e a grande rutura diafragmática ou acompanhada de lesão de órgãos abdominais deve ser operada por cesariana ao mesmo tempo. (2) Hemotórax coagulativo O hemotórax traumático ou hemopneumotórax pode evoluir para hemotórax residual em cerca de 4-10% dos doentes, mesmo após drenagem fechada. É definido como um derrame pleural que persiste após 72 horas de drenagem do tubo torácico, independentemente da infeção. Uma pequena quantidade de líquido pode ser automaticamente absorvida pelo organismo, enquanto uma quantidade moderada de líquido (>500 ml) pode infetar e formar um piotórax ou transformar-se num tórax fibrótico. O tratamento tradicional inclui a colocação de um tubo torácico adicional ou uma toracotomia precoce. A VATS permite uma drenagem rápida e completa do sangue e dos coágulos fibrosos, a identificação e o tratamento de hemorragias persistentes, a exploração e o tratamento de outras co-lesões intratorácicas e a seleção da localização ideal para a drenagem do tubo sob visão direta. (3) Hematoquezia e pneumotórax A hemorragia progressiva, as fugas de ar persistentes e os corpos estranhos intratorácicos devidos a lesões torácicas são indicações para exploração cirúrgica. Nos casos que cumprem estes critérios e estão estáveis, a VATS revela-se um método seguro e eficaz. A hemorragia ou as fugas de ar podem normalmente ser controladas com electrocautério, sutura, clipes de titânio ou cortadores de sutura. Se for diagnosticada intra-operatoriamente uma lesão de grandes vasos ou uma dissecção brônquica principal, é frequentemente necessária a conversão imediata para toracotomia aberta. 5, o Prospect VATS da linha inicial de operações simples de diagnóstico e tratamento intratorácico para o pulmão, ressecção de tumores esofágicos e outras cirurgias difíceis só experimentou mais de dez anos de tempo, o que na aplicação clínica da grande superioridade e grande potencial de desenvolvimento, tornou-se parte integrante da moderna cirurgia torácica geral. No entanto, ao mesmo tempo, devemos também compreender claramente que este é o resultado de uma seleção rigorosa dos doentes, de indicações cirúrgicas claras e de um domínio proficiente da cirurgia convencional e das técnicas VATS. Só se continuarmos a seguir rigorosamente este princípio é que temos razões para acreditar que a VATS terá um futuro melhor com o progresso da ciência e a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas.