O julgamento médico figura de forma proeminente nas directrizes ACCP recentemente actualizadas para o cancro do pulmão. As directrizes recomendam que os clínicos estimem a probabilidade de malignidade em nódulos indeterminados >8 mm de diâmetro antes do rastreio, com base no seu próprio julgamento clínico para caracterização e/ou quantificação, utilizando modelos de risco validados. O estudo foi realizado em 16 locais nos Estados Unidos em indivíduos com nódulos de 8-20 mm de diâmetro, na sua maioria antigos (45%) ou actuais (27,5%) fumadores, brancos (86%), e com seguros privados (55,3%) ou Medicare (38,2%), com uma idade média de 64,5 anos. As operações invasivas incluíam qualquer operação que não fosse apenas a monitorização de imagens. A tomografia computorizada (TAC) e a biopsia por fibrinoscopia foram consideradas operações minimamente invasivas, enquanto que as operações aparentemente invasivas incluíam qualquer operação cirúrgica como a mediastinoscopia, a toracotomia e a cirurgia toracoscópica assistida por televisão (VATS). Os resultados mostraram que apenas 184 pacientes foram monitorizados e o número de exames variou de um a “alarmantes sete” tomografias CT ou PET durante um período de 2 anos. Nenhum dos nódulos era maligno. Dos 124 nódulos que foram submetidos a biopsia, 35% eram malignos, 56% foram diagnosticados como benignos e 8% foram considerados como benignos com base na estabilidade. Dos 77 nódulos removidos cirurgicamente, 64% eram malignos e 36% eram benignos. O aspecto tranquilizador das conclusões é que 76% dos nódulos pulmonares encontrados pelos médicos respiratórios comunitários eram benignos, e o aspecto preocupante é que a gestão desses pacientes tende a diversificar-se à medida que o rastreio do cancro do pulmão se torna mais generalizado. Durante a discussão habitual no final da apresentação, alguns participantes expressaram a preocupação de que “36% dos pacientes são operados por doença benigna” e sublinharam que a toracotomia está associada a uma taxa de mortalidade de 3% e à possibilidade de redução da função pulmonar após a cirurgia. Outros participantes, incluindo cirurgiões torácicos, contrariaram que a remoção de nódulos suspeitos poderia resolver doenças pulmonares numa fase precoce, eliminando assim a necessidade de repetir a tomografia computorizada/PET, e também responder a pedidos de alguns pacientes (para acalmar preocupações ou mesmo para passar um exame médico pré-emprego). Numa entrevista, a co-moderadora da conferência, Dra. Anne Gonzalez, uma patologista respiratória intervencionista da Universidade McGill, disse: “Também estou chocada por tantos pacientes irem directamente para a cirurgia, mas por outro lado, as directrizes recomendam que se a probabilidade de suspeita de cancro do pulmão for suficientemente elevada – -a 65%, os pacientes devem ser submetidos a cirurgia”. O Dr. Gonzalez também fez eco da discussão dos participantes, observando que o estudo não registou em detalhe se os nódulos dos pacientes foram encontrados incidentalmente ou se foram encontrados como resultado de um rastreio para o início dos sintomas. Na análise multivariada, fumar (OR, 3,28) e nódulos maiores (12-15 mm: OR, 3,30; 16-20 mm: OR, 4,97) teve um impacto na selecção de sujeitos para procedimentos invasivos. Os investigadores também descobriram que a localização geográfica não era um factor preditivo. O cancro foi encontrado em 39% dos nós de 16-20 mm e 31% dos nós de 12-15 mm, respectivamente, enquanto apenas 12% dos nós de 8-11 mm eram cancerígenos. Um participante disse que o seu hospital tinha criado um comité oncológico multidisciplinar de 45 membros para avaliar a disposição dos pacientes com nódulos pulmonares, e que o número de pacientes submetidos a cirurgia por doença benigna tinha subsequentemente diminuído drasticamente. numa entrevista, o Dr. Tanner disse que esta abordagem era útil nos casos em que os pacientes não se perdessem para o seguimento, e que poderia ser apoiada por médicos de vários departamentos, mas “Penso que esta abordagem não funciona para todos os nódulos pulmonares”. “Em termos de procedimentos de rastreio do cancro do pulmão, nós no hospital VA começaremos em breve a tomar decisões de diagnóstico e tratamento com base nas directrizes de seguimento de imagem do Nódulo Pulmonar Fleischner e ACCP, bem como nas directrizes ACCP”.