O endométrio é o “solo” do embrião e se o “solo” não for bom, mesmo as melhores sementes não se transformarão numa árvore enorme. Introdução: As aderências uterinas resultam de traumas no interior do útero. O grau de formação da aderência e o impacto das aderências nos contornos da cavidade uterina variam muito. As lesões ligeiras caracterizam-se apenas pela formação de uma banda de tecido filiforme envolvido na superfície da cavidade uterina, enquanto a doença grave se caracteriza pela oclusão completa da cavidade uterina, ou seja, a parede anterior do útero é densamente aderente à parede posterior do útero. Etiologia: Aproximadamente 90% dos casos de aderências uterinas graves estão associados a curetagem para complicações da gravidez (por exemplo, aborto induzido, aborto incompleto, hemorragia pós-parto ou retenção da placenta). A curetagem repetida para perda de gravidez aumenta o risco de formação de aderência de 8% após a 1ª curetagem para mais de 30% após a 3ª curetagem. O endométrio basal parece ser mais vulnerável nas primeiras 4 semanas após o parto ou aborto; contudo, as aderências também podem ocorrer num útero não grávido, por exemplo, como resultado de danos endometriais decorrentes de miomectomia ou curetagem não pós-parto. O papel da infecção pós-parto ou pósaborto na formação de aderências uterinas é controverso e os dados são limitados. Um estudo que utilizou a histeroscopia para avaliar 28 pacientes com endometrite pós-caesariana grave relatou que a incidência de aderências uterinas nestas mulheres era semelhante à das mulheres de controlo sem infecção pós-caesariana. Outro estudo relatou um aumento mas não estatisticamente significativo da formação de aderências uterinas quando a dilatação e curetagem foram realizadas no ajuste da co-infecção. O trauma é a principal causa de aderências uterinas, enquanto que a infecção pode desempenhar um papel menor na sua promoção. Nos países em desenvolvimento, a tuberculose germinal é uma das causas de aderências uterinas, que são geralmente mais graves, com oclusão completa da cavidade uterina. Estes doentes apresentam geralmente amenorreia e dores pélvicas cíclicas. É geralmente aceite que a formação de aderência é secundária à inflamação crónica do endométrio. Apresentação clínica: As aderências uterinas podem ser assintomáticas e não clinicamente significativas. Os sintomas associados a adesões uterinas clinicamente significativas incluem: infertilidade, menstruação irregular (hipomenorreia, amenorreia), dores pélvicas cíclicas, e perda de gravidez recorrente. A infertilidade é a razão mais comum para as visitas de doentes: 43% das mulheres com aderências uterinas têm diferentes graus de infertilidade. A menstruação irregular é também uma apresentação clínica comum; contudo, o grau de aderências demonstrado pela histeroscopia não se correlaciona bem com o grau de menstruação irregular, e quase 40% dos doentes com aderências confirmadas histeroscopicamente não se queixam de menstruação irregular. a amenorreia (ausência de menstruação) devido a aderências histerocutâneas foi relatada pela primeira vez em 1894. A condição foi ainda mais definida por Asherman em 1948 e 1950 e é por isso frequentemente referida como a síndrome de Asherman. As mulheres que sofrem de infertilidade, distúrbios menstruais, dores pélvicas cíclicas ou perda de gravidez recorrente, especialmente em pacientes que tenham tido uma curetagem para a gravidez, requerem uma avaliação diagnóstica. Diagnóstico: O diagnóstico é baseado na demonstração histeroscópica directa ou na imagem indirecta de aderências uterinas. O padrão ouro para o diagnóstico de aderências uterinas é a histeroscopia diagnóstica. A vantagem deste método é que uma vez identificadas as aderências, estas podem ser removidas por cirurgia histeroscópica. Em comparação com a libertação de aderência cega, este método permite que tanto o diagnóstico como o tratamento sejam efectuados numa única operação e reduz o risco de danos no endométrio circundante. Outras modalidades de diagnóstico por imagem incluem histerosalpingograma, histerosalpingograma (HSG) ou ultra-sonografia transvaginal (TVUS). Um estudo comparando HSG, histerosalpingograma e TVUS com histeroscopia em 65 mulheres inférteis descobriu que HSG e histerosalpingograma eram igualmente sensíveis no diagnóstico de aderências uterinas (ambos detectaram 3 em cada 4 casos com uma sensibilidade de 75%). Neste caso, só TVUS parecia ser menos eficaz (nenhum dos quatro casos de adesões histerocutâneas foi detectado). Outro estudo utilizando a histeroscopia como padrão de referência constatou que o HSG tinha uma sensibilidade de 81,2% e uma especificidade de 80,4%. A vantagem da histerosonografia é que não é radioactiva e alguns clínicos podem realizá-la em condições de ambulatório. O HSG, por outro lado, deve ser realizado num departamento de radiologia. Embora técnicas mais recentes que utilizam a perfusão combinada água/ar possam melhorar a avaliação da patência tubária com histerosonografia, a capacidade do HSG para avaliar a patência tubária (se necessário) continua a ser uma vantagem potencial. Sonógrafos experientes relataram uma sensibilidade de 80-90% para o diagnóstico de aderências uterinas utilizando TVUS (detectada em 8 de 10 casos, e 10 de 11 casos, respectivamente). Considerando que a sensibilidade da TVUS depende em grande medida do operador do teste, recomendamos a utilização da histerosonografia para a avaliação diagnóstica inicial de tais pacientes, em vez da ultra-sonografia por si só. O tratamento deve ser efectuado separadamente. Quando o diagnóstico for claro, TVUS pode ser útil para prever o resultado do tratamento cirúrgico das aderências histéricas. Um estudo avaliou sete pacientes com aderências uterinas graves antes da ressecção histeroscópica e constatou que pacientes com bandas endometriais bem formadas retomaram a menstruação normal após a cirurgia, ao passo que pacientes com endométrio muito fino encontrado pela avaliação ultra-sonográfica pré-operatória tinham uma cavidade uterina ocluída e a intervenção cirúrgica foi ineficaz. Patologia: as aderências podem surgir do endométrio, do miométrio ou do tecido conjuntivo. O seu tamanho pode variar de fino e frágil a grosso e denso, com as extremidades mais largas do que o meio. Podem ocorrer de forma periférica ou difusa na cavidade endometrial; em casos graves podem ocluir completamente a cavidade uterina. As aderências periféricas podem ser em forma de lua crescente ou de drapejamento. As aderências mucosas aparecem geralmente da mesma cor que o endométrio e são frágeis, enquanto que as aderências fibrosas são pálidas e firmes. A cavidade endometrial é frequentemente em forma de favo de mel nas aderências associadas à tuberculose. Classificação: Vários sistemas de classificação têm sido propostos para adesões uterinas. O sistema de classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (agora Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva) classifica as aderências em 3 fases com base no grau de envolvimento da cavidade (<1/3, 1/3-2/3, >2/3), no tipo de aderências vistas na histeroscopia (aderências membranosas, tanto membranosas como densas, aderências densas) e no padrão menstrual do paciente (normal, menorragia, amenorreia). Embora outros grupos tenham proposto sistemas de classificação alternativos, não existe um consenso claro. Tratamento: Não há ensaios clínicos aleatórios para orientar o tratamento deste grupo de pacientes. A nossa gestão baseia-se na experiência de profissionais individuais, estudos de pequenas séries de casos e relatórios de casos. Libertação de aderência: O tratamento padrão para as aderências uterinas é a libertação cirúrgica sob orientação de visualização directa. Isto é normalmente realizado como um procedimento ambulatorial utilizando um histeroscópio cirúrgico. O procedimento visa restaurar o tamanho e a forma da cavidade uterina, bem como a função endometrial e a fertilidade. Em doentes com oclusão grave da cavidade uterina, deve-se ter cuidado ao dilatar o colo do útero, pois pode facilmente levar a uma falsa passagem e perfuração do útero. O ultra-som intra-operatório simultâneo ajuda a clarificar a ligação entre a endocervix e a cavidade uterina, bem como a orientar o procedimento de separação em que o histeroscópio é colocado pela primeira vez na endocervix e uma separação nítida é utilizada para soltar as aderências. Preferimos utilizar pequenas tesouras cirúrgicas rígidas. A zona de aderência é identificada por histeroscopia e depois a ligação entre a zona de aderência e o endométrio é cortada para remover as aderências (em contraste com um septo longitudinal, que deve ser cortado). A separação cuidadosa continua até que toda a cavidade uterina esteja livre de aderências. O objectivo é restaurar a anatomia normal da cavidade uterina. O procedimento também pode ser feito utilizando a técnica da electrocirurgia bipolar. Esta técnica irá vaporizar as aderências. Se houver aderências na parede da cavidade uterina, é necessária uma separação mais extensa. Neste caso, recomendamos uma orientação intra-operatória com laparoscopia ou ultra-som para reduzir o risco de perfuração uterina. A fluoroscopia também pode ser utilizada para orientar a separação em casos graves. Se as aderências forem tão graves que o histeroscópio não possa entrar na cavidade uterina, é necessária uma histerotomia de cesariana. Cada procedimento pode ser muito único e requer que o operador tenha um conhecimento detalhado da anatomia do útero e que realize a separação com paciência e habilidade. Para uma cavidade uterina completamente ocluída, a separação guiada por ultra-sons da linha média e o alargamento para os lados pode ser viável. Se houver áreas de aderências menos densas onde ainda possa ser observada anatomia normal (por exemplo, os cornos uterinos), a separação deve ser iniciada nesta área. Separações intrusivas que podem entrar no miométrio devem ser evitadas. Prevenção da re-formação das aderências: a gestão pós-operatória deve concentrar-se na redução do risco de re-formação das aderências. Uma abordagem é dar doses elevadas de estrogénio no pós-operatório para promover o recrescimento endometrial na área da esfoliação endometrial induzida pela aderência. A terapia do estrogénio pode ser iniciada no dia de pós-operatório 1. A dose padrão é de 5mg de estrogénio combinado ou 8mg de estradiol administrado em doses divididas diariamente durante 30 dias. A progesterona é então administrada para induzir a hemorragia de retirada. A progesterona é administrada dando 10mg/d de acetato de medroxiprogesterona ou 2,5mg/d de vinblastina concomitantemente com os últimos 10 dias de terapia de estrogénio. Em alternativa, um cateter vesical (por exemplo, um cateter pediátrico de calibre 8 com um balão de 5mL) ou um dispositivo intra-uterino (DIU) pode ser colocado no útero imediatamente após a libertação das aderências. o DIU é removido após 3 meses e o cateter vesical é removido do útero após 10 dias. Os antibióticos devem ser administrados ao mesmo tempo que se coloca o cateter na bexiga, pois isto significa que um corpo estranho é colocado no útero que está ligado à vagina portadora de germes. Recomendamos que seja colocado um cateter de Foley no útero imediatamente após a operação para reduzir a re-formação das aderências. Comparando os resultados após a colocação de um cateter de Foley com os resultados após a colocação do DIU, descobrimos que os pacientes com um cateter de Foley tinham uma taxa mais elevada de retorno à menstruação normal no pós-operatório (81% vs 63%), uma taxa de gravidez mais elevada (34% vs 23%) e uma necessidade reduzida de reoperação. Não existem bons dados comparando a utilização destes métodos com a utilização de estrogénio após a libertação histeroscópica de aderências. Resultado: A menstruação recomeça em 73%-92% dos pacientes. Um estudo relatou que 40 pacientes atendidos por perda de gravidez recorrente puderam engravidar após tratamento cirúrgico das aderências. Outros estudos de séries de casos relataram taxas de nascimento vivo de 32%-76%, com as taxas mais baixas em mulheres com lesões adesivas mais graves e/ou outros factores de risco de baixa fertilidade. Além disso, algumas destas gravidezes são complicadas pela placenta aderente, que pode estar relacionada com anomalias persistentes na superfície endometrial ou complicações associadas com a banda amniótica. Acompanhamento: A avaliação pós-operatória da cavidade uterina para avaliar se recuperou a sua forma normal é recomendada pela Sociedade Americana de Laparoscopia Ginecológica. Recomendamos uma HSG ou histerosonografia 2-3 meses após a remoção histeroscópica das aderências histeroscópicas. Se for determinada a presença de lesões adesivas significativas, poderá ser necessário repetir o procedimento. Contudo, não há muita correlação entre o tamanho da cavidade uterina e a capacidade de conceber e levar uma gravidez a termo. Não há estudos sobre o risco ou prevenção de recorrência de aderências após a gravidez. Resumo e recomendações: A doença uterina adesiva grave deve-se principalmente a complicações da gravidez tratadas por curetagem (por exemplo, aborto induzido, aborto incompleto ou hemorragia pós-parto). As manifestações clínicas de lesões uterinas adesivas graves incluem infertilidade, menstruação irregular (hipomenorreia, amenorreia), dores pélvicas cíclicas e perda de gravidez recorrente. O diagnóstico baseia-se na demonstração histeroscópica directa de adesões ou demonstração indirecta de adesões por histerosalpingografia (HSG) ou histerosalpingografia. O tratamento é a libertação histeroscópica das aderências. Recomendamos que seja colocado um cateter de Foley na cavidade uterina imediatamente após a cirurgia para reduzir a re-formação das aderências (Grau 2C). É realizada uma avaliação pós-operatória da cavidade uterina para determinar se a cavidade voltou à sua forma normal.