O tumor colorrectal gastrintestinal do estroma (GIST) é um tumor mesenquimal do sistema digestivo, e a cirurgia é o tratamento de eleição para o GIST ressecável. No entanto, 40% a 90% dos doentes acabam por sofrer recidivas e metástases após ressecção do tumor primário [1, 2], sendo os locais mais comuns de metástases o fígado (65%) e o omento (21%), e mais de 50% dos doentes têm metástases hepáticas simples [1]. Estatisticamente, as metástases hepáticas heterocrónicas de GIST são mais frequentes do que as concorrentes, com um tempo médio de ocorrência de aproximadamente 12 meses, pelo que o fígado deve ser monitorizado de perto para alterações até 1 ano após a ressecção do tumor primário [3]. Antes do ano 2000, a ressecção cirúrgica era o único tratamento eficaz para as metástases hepáticas do GIST, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de aproximadamente 30%; aqueles que não podiam ser ressecados cirurgicamente tinham uma sobrevivência média de apenas 18 meses e raramente sobreviviam para além de 5 anos [6]. Com a melhor compreensão da patogénese do GIST e a aplicação clínica de fármacos específicos como o imatinibe e o sunitinibe, a estratégia de tratamento das metástases hepáticas do GIST foi “revolucionada”, tendo o imatinibe, por si só, conseguido uma sobrevivência média de 48 meses para as metástases hepáticas do GIST [7]. Como resultado, a cirurgia combinada com agentes específicos tornou-se o princípio de tratamento para GIST pelos clínicos de hoje, especialmente para metástases progressivas e avançadas (metástases recorrentes) GIST. I. Combinação de agentes-alvo para criar a ressecção R0 e melhorar o prognóstico de sobrevivência Embora o imatinibe se tenha tornado a opção de tratamento de primeira linha para doentes com GIST avançado, com mais de 80% dos doentes a beneficiar de tratamento, os casos de remissão completa (CR) com imatinibe são extremamente raros, e os restos de células tumorais ainda podem ser encontrados no exame patológico mesmo quando as imagens mostram tecido inactivo [8]. Mesmo que a imagem mostre CR, uma vez que o imatinibe é descontinuado, o tumor pode irromper a curto prazo. Não só isso, mas com mutações secundárias de células tumorais, a maioria dos pacientes com terapia inicial eficaz desenvolverá resistência imatinibular em cerca de 2 anos. Uma vez desenvolvida a resistência, a maioria dos pacientes terá maus resultados quer aumentem a sua dose de imatinibe ou mudem para tratamento de segunda linha com sunitinibe. Existe um consenso de que a cirurgia combinada com o imatinib reduz as metástases recorrentes e melhora a sobrevivência em pacientes com GIST intermédio e de alto risco, e que o imatinib combinado com a cirurgia cria uma oportunidade de ressecção R0 em pacientes com metástases hepáticas de GIST, que por sua vez oferece a possibilidade de sobrevivência a longo prazo. Radkani et al[10] trataram um caso de tumor mesenquimatoso do intestino delgado com grandes metástases hepáticas simultâneas, que foi efectivamente reduzido por imatinibe pré-operatório e aumentado por embolização portal, resultando em ressecção R0 e sem recidiva do tumor aos 14 meses de seguimento. Num estudo de Xia et al [11], 39 pacientes com metástases hepáticas submetidos a ressecção primária foram distribuídos aleatoriamente a 19 pacientes que estavam inscritos no tratamento pré-operatório de imatinib + cirurgia + quimioterapia adjuvante pós-operatória de imatinib, todos os quais conseguiram ressecção R0 com taxas de sobrevivência de 1 ano e 3 anos de 100% e 89,5%, respectivamente, o que foi significativamente diferente do grupo que recebeu apenas imatinib (taxas de sobrevivência de 1 ano e 3 anos de 85% e 60%, respectivamente), especialmente no pré-operatório O benefício da cirurgia foi ainda maior em pacientes com tratamento pré-operatório deficiente (SD+PD). Para pacientes com GIST avançado que não podem ser ressecados cirurgicamente a R0, os inibidores da tirosina quinase (TKI) como o imatinib e o sunitinib são a base do tratamento, no entanto, a resistência secundária aos medicamentos limita ainda mais os benefícios de sobrevivência. Foi relatado um caso de metástases hepáticas de GIST em que a lesão primária desapareceu enquanto a lesão metastática progredia após tratamento a longo prazo com imatinibe, sugerindo que a resistência aos medicamentos varia entre lesões mesmo no mesmo paciente [12]. maior é a probabilidade de resistência às drogas. Por conseguinte, a excisão cirúrgica atempada de lesões resistentes a drogas parece ser um remédio viável. Kikuchi et al [14] trataram um doente com múltiplos GIST metastáticos secundários à resistência à imatinibração, e após 1 ano de tratamento com sunitinib, algumas das lesões tinham progredido. 15] classificaram os pacientes após tratamento TKI em três categorias de acordo com o seu resultado: estáveis, localmente progressivos e extensivamente progressivos. Uma análise retrospectiva constatou que os pacientes com doença estável e localmente progressiva poderiam beneficiar de cirurgia de redução tumoral, com taxas de sobrevivência sem progressão de 1 ano de 80% e 33%, e taxas de sobrevivência global de 1 ano de 95% e 86%, respectivamente. Resultados semelhantes foram obtidos num estudo de DeMatteo [16], no qual 20 pacientes com terapia TKI eficaz tiveram uma sobrevida de 2 anos sem progressão e uma taxa de sobrevida global de 61% e 100%, respectivamente; 13 pacientes com resistência focal tiveram uma mediana do tempo de progressão da doença de 12 meses e uma taxa de sobrevida global de 36% aos 2 anos; e 7 pacientes com progressão múltipla tiveram uma mediana do tempo de progressão da doença de 36%. O tempo médio de progressão da doença após a cirurgia foi de 12 meses para os 13 pacientes com resistência aos medicamentos focais, com uma taxa de sobrevivência global de 36% aos 2 anos. Isto mostra que uma proporção significativa de pacientes com GIST metastático recorrente ainda pode beneficiar da cirurgia de redução de tumores se as indicações forem estritamente controladas. Terceiro, a ressecção paliativa de lesões de alto risco reduz as complicações do tratamento A maioria dos pacientes com metástases hepáticas de GIST requer manutenção a longo prazo da TKI, e as complicações durante o tratamento afectam o benefício a longo prazo dos pacientes. Para aquelas lesões com obstrução, hemorragia crónica e propensas a perfuração ou ruptura, a ressecção paliativa quando a condição subjacente do paciente ainda permite é muito menos arriscada do que a cirurgia de emergência em termos de mortalidade cirúrgica e perioperatória. pantaleo et al [17] apresentaram um caso de tumor gástrico mesenquimal com múltiplas metástases no fígado e no peritoneu, e apesar de não haver progressão na terapia de manutenção do sunitinib de segunda linha, crónica a longo prazo A hemorragia resultou em anemia moderada. O paciente foi então submetido a metástases hepáticas primárias + parciais e a ressecção paliativa dos nós peritoneais, após o que recuperou sem problemas e continuou o tratamento com Sotan e ainda está vivo aos 10 meses de seguimento. Assim, o recurso oportuno à cirurgia e a redução de complicações agudas nos pacientes pode levar a uma melhor manutenção a longo prazo com TKI e, assim, a benefícios de sobrevivência para os pacientes com metástases hepáticas de GIST. Assim, embora a sobrevivência dos pacientes com metástases hepáticas de GIST tenha sido grandemente melhorada com o uso clínico de TKI como o imatinib e o sunitinib, a presença de resistência aos medicamentos e mutações secundárias limita a sua eficácia. Em contraste, a cirurgia continua a ser o único tratamento significativo que pode proporcionar sobrevivência a longo prazo tanto para GIST ressecáveis como para pacientes com GIST progressivo e avançado (especialmente metástases hepáticas), e assim a combinação de cirurgia e medicamentos direccionados deu início a uma nova era de tratamento de GIST. A intervenção cirúrgica atempada durante os cuidados paliativos também tem um impacto positivo na melhoria da eficácia da TKI e na redução de complicações. O melhor plano de tratamento depende de uma abordagem multidisciplinar (MDT), que se baseia na condição específica do paciente, para alcançar o melhor resultado.