O impacto das doenças hepáticas na segurança materna é enfatizado O Projecto de Investigação da Comissão de Ciência e Tecnologia de Xangai: Investigação sobre a aplicação de um plano de tratamento abrangente para doenças hepáticas graves na gravidez na região do Delta do Rio Yangtze (Projecto No. 1495810900) A gravidez causa uma série de alterações fisiológicas em vários órgãos do corpo da mulher grávida, e também aumenta a carga sobre o fígado, rins, coração e outros órgãos. Eis uma análise do impacto da doença hepática na segurança das mulheres grávidas. O fígado, como o maior órgão substantivo do corpo, não é apenas a maior glândula do corpo, mas também o órgão metabólico e defensivo mais importante e tem muitas funções. As mais importantes são as funções de síntese e armazenamento: síntese de glicogénio, proteínas plasmáticas, lipoproteínas, colesterol, sais biliares e outras substâncias importantes; armazenamento de glicogénio, vitaminas e ferro; desintoxicação: secreção da bílis para ajudar na digestão e absorção de gorduras; e defesa: o fígado é um componente importante do sistema de defesa do organismo. Vale a pena notar que muitos obstetras estão habituados a observar alterações na bilirrubina e transaminases para determinar a extensão dos danos hepáticos, mas isto não é abrangente. As lesões hepáticas graves durante a gravidez tornaram-se uma das principais causas de mortalidade materna na China, e lidar com doenças hepáticas graves durante a gravidez é um dos temas de investigação importantes para melhorar a qualidade da obstetrícia e reduzir a mortalidade materna. I. Causas comuns de doenças hepáticas na gravidez 1. O impacto de alterações fisiológicas na gravidez aumenta a carga sobre o fígado: o metabolismo da gravidez é vigoroso, a respiração e excreção do feto e outras funções precisam de ser completadas pela mãe; o fígado é o principal local para o metabolismo e inactivação das hormonas sexuais, e um grande número de hormonas sexuais produzidas por alterações endócrinas durante a gravidez precisam de ser metabolizadas e inactivadas no fígado. Se uma mulher grávida estiver malnutrida, a sua função hepática será reduzida, o que agravará a condição e aumentará a carga sobre o fígado. Complicações e complicações no fígado: perturbações hipertensivas durante a gravidez podem causar pequenos espasmos nos vasos sanguíneos, reduzindo o fluxo sanguíneo para o fígado e rins, enquanto a função renal é prejudicada e a excreção de metabolitos é bloqueada, o que pode agravar ainda mais os danos hepáticos. O fígado pode ser reinfectado pelo parto, trauma cirúrgico, anestesia e infecções a montante, tornando as mulheres grávidas mais susceptíveis a alterações graves na hepatite do que a população em geral. 3. isquemia relativa do fígado durante a gravidez: Embora o volume de sangue de todo o corpo aumente 35% a 40% durante a gravidez, o fluxo de sangue para o fígado não aumenta significativamente devido ao shunt do feto, pelo que o fluxo de sangue do fígado é relativamente reduzido e o fígado encontra-se num estado de isquemia relativa, o que torna o fígado originalmente insalubre ainda pior ou mesmo insuportável. 4. mudanças no sistema imunitário e a influência de vírus e outros factores infecciosos: Para reduzir a rejeição imunitária do feto pela mãe após a gravidez, para proteger o embrião do sistema imunitário materno e para manter uma gravidez normal, a citocina interleucina-10 (IL-10), que é secretada por células Th2 e tem uma função imunossupressora, é aumentada no corpo. Contudo, a IL-10 também inibe a actividade proliferativa das células CD4 e a expressão de antigénios monócitos dependentes, dando aos microrganismos patogénicos, especialmente o vírus da hepatite B, a oportunidade de reactivar e aumentar a replicação viral e a agressividade, quebrando o período de tolerância imunitária do organismo. Isto leva a danos hepáticos acelerados, cirrose pós-hepatite, início precoce da perda de cirrose, aumento da incidência de hepatite grave e mesmo morte materna. Isto mostra que o fígado está em alto risco durante a gravidez. Como obstetra, deve compreender a importância de observar de perto as alterações da função hepática, estar familiarizado com os tipos clínicos e o diagnóstico de doenças hepáticas na gravidez, lidar com os danos hepáticos e proteger a saúde hepática de forma atempada e competente, e ser capaz de fazer encaminhamentos atempados e apropriados em conjunto com um internista e fornecer tratamento eficaz a fim de garantir a segurança da vida da mulher grávida. Tipos clínicos comuns de doença hepática obstétrica (a) Gravidez combinada com doença hepática (b) Hepatite viral: Actualmente, existem claramente hepatites virais dos tipos A, B, C, D e E. Nos últimos anos, foram também identificados tipos de hepatite viral HFV e HGV, bem como infecção por vírus de transfusão de sangue (TTV) e hepatite do vírus do herpes simples. Estes vírus podem causar danos hepáticos graves e mesmo insuficiência hepática sob certas condições. O vírus da hepatite B é a causa mais comum de hepatite viral na China, e a infecção com o vírus da hepatite B ou uma combinação de outros vírus da hepatite é a principal causa de hepatite viral. Segundo o Centro Clínico de Saúde Pública de Xangai, dos 2137 casos de doença hepática durante a gravidez admitidos em 10 anos, 1561 casos (73,0%) foram combinados com hepatite viral durante a gravidez, incluindo 52 casos de hepatite A (3,3%), 1409 casos de hepatite B (90,3%), 42 casos de hepatite C (2,7%) e 58 casos de hepatite E (3,7%). Tipo clínico: 61 casos de hepatite grave (3,9%), 368 casos de hepatite aguda (23,6%), 829 casos de hepatite crónica (53,1%) [1]. O prognóstico de mulheres grávidas e bebés perinatais com hepatite viral na gravidez está intimamente relacionado com a fase da gravidez em que a doença se desenvolve, a apresentação precoce ou tardia, e o número de visitas pré-natais. Os tipos clínicos associados ao tipo de vírus infectante e múltiplas infecções virais sobrepostas: todos os tipos de hepatite B são vistos, as infecções sobrepostas de hepatite B e E são comuns com hepatite lenta mais aguda, as infecções sobrepostas de hepatite B e C são comuns com hepatite lenta mais aguda, a perda cirrótica de apreciação, a hepatite pesada crónica, a hepatite E é mais comum com hepatite aguda, o vírus do herpes simples infectado com hepatite é raro mas perigoso. 2, lesões hepáticas induzidas por drogas (DILI): Nos últimos anos, a incidência de DILI tem aumentado ano após ano, mais de 50% da insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos é causada por drogas, e para a qual foi estabelecida uma rede nacional de vigilância de lesões hepáticas por drogas. Na China, um estudo revelou que 10%-50% dos adultos com transaminases elevadas eram induzidos por drogas. A patogénese do DILI: (1) danos directos da droga: a toxicidade directa é frequentemente previsível, a toxicidade é proporcional à dose, e o período de latência entre a exposição à droga e os danos hepáticos é geralmente muito curto (geralmente apenas algumas horas). Os danos hepáticos específicos de imunidade, que são imprevisíveis, ocorrem apenas em certos indivíduos ou populações (atópicos), ou existe um fenómeno de agrupamento familiar. (2) Lesão hepática específica do metabolismo: na maioria das vezes ocorre muito tempo após a administração de drogas e não está associada a sintomas alérgicos. Os danos hepáticos agudos e subagudos são comuns. A actividade ligeiramente menor das enzimas medicamentosas nas partículas hepáticas femininas do que nos homens pode contribuir para a maior incidência de lesões hepáticas relacionadas com drogas nas mulheres do que nos homens. Ao mesmo tempo, o aumento da carga sobre o fígado durante a gravidez afecta o metabolismo das drogas nas mulheres, levando a um risco acrescido de danos hepáticos relacionados com drogas. Isto deve ser de particular preocupação para os obstetras. Uma vez detectados danos hepáticos relacionados com a droga, a droga deve ser parada imediatamente e devem ser administrados tratamento de desintoxicação e de apoio. Em casos de insuficiência hepática aguda, podem ser usadas trocas artificiais de plasma hepático ou transplantes de fígado. Em obstetrícia, a observação do crescimento intra-uterino do feto e a monitorização do batimento cardíaco fetal devem ser reforçadas e a gravidez deve ser interrompida no momento apropriado. （AFLP é uma complicação idiopática e grave que ocorre no final da gravidez, com um início agudo e uma condição perigosa, sendo a lesão principal a esteatose hepática, muitas vezes com lesões de múltiplos órgãos, e uma elevada taxa de mortalidade materna e infantil de 1/67.000 a 11.000. ~A incidência de AFLP tem vindo a aumentar nos últimos anos, provavelmente devido a uma maior disponibilidade de rastreio moderno em vez de um aumento real da incidência. A investigação actual sugere principalmente que a AFLP está associada a uma deficiência de 3-hidroxi coenzima de cadeia longa A desidrogenase (LCHAD). O diagnóstico de AFLP baseia-se nos seguintes critérios de diagnóstico: (1) Uma prevalência elevada em primigravida, nenhum historial de doença hepática ou exposição a hepatite, e negativo para todos os marcadores de hepatite viral. (2) Início súbito de náuseas inexplicáveis, vómitos, dor epigástrica e icterícia progressiva no final da gravidez. (3) Testes laboratoriais: função hepática e renal anormal, bilirrubina sérica elevada, bilirrubina urinária negativa, ácido úrico elevado, creatinina e azoto ureico, hipoglicemia persistente, contagem de glóbulos brancos acentuadamente elevada, contagem reduzida de plaquetas, disfunção da coagulação. (4) O ultra-som mostra manchas difusas, densas, semelhantes a flocos de neve no fígado com intensidade irregular. (5) Os lóbulos hepáticos estão intactos na biopsia da perfuração do fígado. As alterações patológicas são microdripatose difusa no citoplasma dos hepatócitos, sem inflamação ou necrose significativas, das quais a biopsia hepática é o padrão de ouro para o diagnóstico. O feto já se encontra num estado de hipoxia e a sua capacidade de suportar a compressão do canal vaginal num parto vaginal é significativamente reduzida, o que pode levar à angústia fetal e à morte intra-uterina. Estudos na China demonstraram que a taxa de morbilidade e mortalidade de cesarianas em pacientes com AFLP é significativamente mais baixa do que a do parto vaginal, pelo que se recomenda a cesariana. Juntamente com a gestão obstétrica, uma abordagem multidisciplinar é essencial para uma ressuscitação bem sucedida. O tratamento de apoio inclui reposição do volume sanguíneo, correcção da hipoglicemia, distúrbios electrolíticos e acidose, suplemento de factores de coagulação, anti-infecção e correcção da DIC, protecção hepática e uma gama de outros tratamentos sintomáticos. O reforço da monitorização durante a gravidez, o diagnóstico preciso, a interrupção atempada da gravidez e o uso racional de medicamentos são aspectos importantes na redução da mortalidade materna. Colestase intra-hepática da gravidez (ICP) O mecanismo etiológico da ICP ainda não é claro, e a maioria dos estudos sugerem que os factores hormonais, genéticos e ambientais desempenham um papel importante. O início da doença está geralmente na fase média ou tardia da gravidez, mas nos últimos anos tem sido relatado que já tem 16 semanas ou mesmo antes. 70% das mulheres têm comichão na pele sem erupção cutânea, principalmente nas palmas das mãos, pés e extremidades, e em casos graves a comichão é pior à noite e mais leve durante o dia. Em PIC grave, o nível de ácido biliar no sangue periférico é 10 vezes superior ao normal. A deposição de ácido biliar nas vilosidades da placenta causa estreitamento do espaço vil, redução da perfusão placentária, angústia fetal devido a hipoxia e mesmo morte perinatal. A colestase é uma condição na qual o fígado não remove completamente os ácidos biliares e estes acumulam-se no plasma, resultando num aumento de 10 a 100 vezes no total de ácidos biliares séricos e função hepática anormal. O diagnóstico precoce e o tratamento podem melhorar significativamente o prognóstico da mãe e da criança. 3. lesão hepática causada por vómitos graves durante a gravidez: Ocorre no início da gravidez, ocasionalmente até às 20 semanas de gestação. Devido à fome prolongada e vómitos repetidos, leva à perda de fluido corporal, perturbações electrolíticas, cetose urinária, acidose metabólica, função hepática e renal anormal e até à encefalopatia de Wernicke. Em particular, uma elevada percentagem de mulheres grávidas que requerem tratamento hospitalar têm enzimas hepáticas anormais e bilirrubina ligeiramente elevada, enquanto que as biópsias hepáticas mostram tecido hepático normal. O mecanismo da hiperbilirrubinemia é desconhecido e pode estar relacionado com desnutrição e secreção biliar debilitada. Se o equilíbrio hídrico-electrolítico e ácido-base for corrigido e a condição melhorar, a função hepática pode ser completamente normalizada e o recém-nascido raramente tem malformações, baixo peso à nascença e/ou aborto, nascimento pré-termo e nado-morto. HDCP e síndrome HELLP: 50% das mulheres grávidas com pré-eclâmpsia e eclâmpsia têm graus variáveis de disfunção hepática, com 15% a 20% de mortes devido a lesões hepáticas, e há relatos de lesões hepáticas funcionais que se desenvolvem em lesões hepáticas orgânicas. A patogénese da síndrome HELLP não é totalmente compreendida. Pode ser devido à activação do sistema de coagulação endógena, aumento da tensão vascular, aglutinação plaquetária, alterações das proporções de tromboxano e prostaciclina, resultando em danos microvasculares sistémicos que levam a anemia hemolítica microvascular, trombocitopenia e necrose hepatocitária periportal. A veia portal fica ingurgitada com sangue e os hepatócitos localizados são espremidos, resultando em necrose isquémica dos hepatócitos e danos hepáticos. Os principais sintomas clínicos são dor epigástrica com náuseas e vómitos, e pode observar-se um aumento de peso e inchaço significativo. A interrupção precoce da gravidez é a base do tratamento. As mulheres grávidas > 34 semanas de idade gestacional podem ser induzidas ou ter parto por cesariana, enquanto as que são mais jovens e estáveis podem ser mantidas em trabalho de parto. Os corticosteróides administrados antes das 32 semanas também podem promover a maturação pulmonar fetal, e o sulfato de magnésio deve ser utilizado como agente antiespasmódico e anti-hipertensivo para controlar a pressão arterial. De acordo com a American Society of Liver Diseases (ASSLD), a doença hepática gorda aguda na gravidez tem em comum com a síndrome HELLP: insuficiência hepática devido à esteatose hepática que ocorre no final da gravidez, com progressão rápida, alto risco de doença e alta mortalidade. Apresenta-se principalmente como uma tríade de icterícia, distúrbios de coagulação e queda de plaquetas durante o segundo trimestre de gravidez, por vezes com hipoglicémia, e são comuns manifestações de pré-eclâmpsia, como hipertensão e proteinúria. Os doentes podem sofrer hemorragia intra-hepática ou ruptura hepática que exija ressuscitação de emergência e terapia de apoio invasiva. 5. infecção grave e síndrome hemofagocítica (SPH): uma doença de proliferação anormal do sistema histiocitário sistémico. As características clínicas incluem febre alta, hepatoesplenomegalia, hepatocitopenia, função hepática anormal, disfunção da coagulação e grandes células fagocitárias em esfregaços de medula óssea. O HPS está dividido em casos primários e secundários, sendo as infecções graves como a Salmonella, o vírus da hepatite B e o vírus do herpes zoster os factores precipitantes. Poucos casos de SPH na gravidez foram notificados a nível nacional ou internacional, e os que foram curados foram aqueles em que a gravidez foi interrompida prontamente, pelo que é importante considerar se existe alguma correlação com a gravidez. O tratamento, devido à natureza específica da população materna, consiste em interromper a gravidez por cesariana num momento apropriado, após tratamento sintomático agressivo. O HPS secundário deve ser identificado o mais rapidamente possível e a causa primária deve ser tratada agressivamente enquanto se visa o HPS com um regime de etoposida + ciclosporina + dexametasona. Devido ao pequeno número de casos e à experiência clínica insuficiente, bem como aos estudos experimentais, são necessários mais estudos observacionais no futuro para melhorar a taxa de sobrevivência da mãe e da criança na gravidez combinada com a síndrome hemofagocítica. Doenças auto-imunes do fígado, hepatomegalia, porfíria aguda intermitente, síndrome de Buerger e tumores hepáticos são todas doenças extremamente raras que prejudicam a função hepática e não são adequadas para a gravidez. No caso de uma gravidez com estas doenças, a gestão deve ser adaptada à idade gestacional e ao estado geral da mãe na altura. A gravidez combinada com doença hepática obstétrica grave é uma complicação grave da obstetrícia e requer colaboração clínica multidisciplinar e esforços na sua gestão. A insuficiência hepática aguda na gravidez (AHF) é uma síndrome de necrose hepatocelular aguda e maciça, ou disfunção organelar grave nos hepatócitos, causada por diferentes causas durante a gravidez, levando a uma progressão a curto prazo para a encefalopatia hepática. O tratamento da insuficiência hepática na gravidez é extremamente difícil, uma vez que não é apenas uma patologia grave do próprio fígado, mas também uma complicação grave da encefalopatia hepática, doenças microcirculatórias, endotoxemia, doenças de coagulação e insuficiência renal. O parto é uma parte importante da rápida mudança na condição dos pacientes com hepatite grave na gravidez devido aos efeitos de trauma cirúrgico, anestesia, hemorragia e infecção a montante. Verifica-se frequentemente uma rápida deterioração a curto prazo após a entrega. Portanto, é necessário desenvolver um plano de tratamento médico e cirúrgico abrangente que se concentre no resgate da mãe, na protecção do bebé perinatal, no tratamento de apoio para assegurar a estabilidade do ambiente interno e promover a regeneração das células hepáticas, no tratamento anti-viral e no apoio artificial do fígado, e no transplante hepático como método de tratamento final, com a intervenção coordenada da liderança administrativa e a cooperação informada da família. O objectivo é minimizar a mortalidade materna e neonatal e garantir a segurança da mãe e da criança. O rastreio de gravidez de alta qualidade desempenha um papel importante na prevenção da insuficiência hepática na gravidez. As mulheres grávidas com doença hepática durante a gravidez devem ter encurtado apropriadamente os exames obstétricos para permitir o reconhecimento e tratamento precoce e, sempre que possível, um tratamento intensivo. Terminar a gravidez imediatamente após tratamento a curto prazo e correcção parcial da coagulação. O parto cesárea pode reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade. Preparação pré-operatória adequada antes da cirurgia, monitorização intra-operatória rigorosa contínua, admissão na UCI após a cirurgia, monitorização imediata dos indicadores relevantes e observação dinâmica para captar as mudanças na condição e ajustar o plano de tratamento monitorização e tratamento abrangente, especialmente prevenção cuidadosa e tratamento eficaz de complicações, mas também prestar atenção ao tratamento médico contínuo após falha hepática.