Na minha prática clínica, encontro frequentemente doentes com hepatite crónica que estão ansiosos por vir ao hospital porque estão preocupados por já terem desenvolvido fibrose hepática; há também doentes que sofrem de fígado gordo há vários anos mas nunca procuraram cuidados médicos, mas têm de vir ao hospital quando ouvem que correm o risco de desenvolver fibrose hepática. Pelo contrário, há também doentes com doença hepática que têm fibrose hepática mas não a levam a sério e não a querem tratar com medicação, pensando que a cirrose é um assunto distante e que não é demasiado tarde para a tratar dentro de poucos anos. Como médico que está envolvido no estudo da fibrose hepática há 25 anos, tenho a obrigação de informar a maioria dos doentes com doenças hepáticas sobre a fibrose hepática, nunca tomar a fibrose hepática de ânimo leve e nunca ignorar o tratamento da fibrose hepática. 1. o que é fibrose hepática? A fibrose hepática é uma lesão hepática que acompanha uma variedade de doenças hepáticas crónicas e ainda não é considerada uma doença separada. Para compreender a fibrose, vamos usar uma analogia comum. Se quebrarmos a pele algures na superfície do nosso corpo, haverá uma ferida e, quando voltar a crescer, deixará uma cicatriz. Esta cicatriz é formada por tecido fibroso e o processo de cicatrização é chamado fibrose. Se a ferida é pequena e a incisão é limpa, a parte defeituosa é principalmente reparada pela proliferação do tecido cutâneo original, resultando em menos cicatrizes e menos fibrose; por outro lado, se a ferida é grande e a incisão não é limpa, a parte defeituosa tem de ser preenchida por tecido fibroso, resultando em grandes cicatrizes e mais fibrose. A situação da fibrose hepática é semelhante a este processo de cicatrização, mas o local da cicatrização é no fígado. Se as células hepáticas danificadas pela inflamação morrem e são removidas pelo corpo, e a área defeituosa é reparada pela proliferação de células hepáticas, o grau de fibrose hepática é suave ou mesmo ausente; se a área defeituosa é preenchida com tecido fibroso proliferante, o grau de fibrose hepática é mais grave; se o tecido fibroso continua a proliferar e invade o tecido hepático, destruindo a estrutura do tecido hepático normal e formando muitos nódulos rodeados por tecido fibroso, e o fígado torna-se A isto chama-se cirrose. É evidente que a fibrose hepática é um processo patológico e que a relação entre fibrose hepática e cirrose é uma relação de mudança quantitativa a qualitativa. Os patologistas classificam as alterações patológicas da fibrose hepática em quatro níveis, chamados “estágios”, que são assinalados por S. S1 indica a fibrose menos grave, enquanto S4 indica a fibrose mais grave, que atingiu o nível de cirrose precoce. 2. que doenças hepáticas estão associadas à fibrose hepática? Em geral, a doença hepática crónica está associada a fibrose hepática devido a lesões hepáticas persistentes. A hepatite B crónica é o tipo mais comum de doença hepática crónica na China, e a hepatite C crónica não é invulgar. Ambos os tipos de hepatite são causados pela replicação do vírus da hepatite, que estimula o sistema imunitário do organismo e faz com que os linfócitos imunitários lesionem “acidentalmente” as células hepáticas ao limpar o vírus, resultando em inflamação no fígado e induzindo a proliferação do tecido fibroso, levando à fibrose hepática. medida que o nível de vida das pessoas aumenta, a incidência de doenças do fígado alcoólicas e não-alcoólicas está a aumentar na China. A lesão mais grave destas duas doenças hepáticas é a esteato-hepatite. Se não forem tratadas activamente, as células hepáticas danificadas podem também estimular a proliferação maciça de tecido fibroso no fígado, que pode progredir de fibrose hepática para cirrose hepática. O cancro do fígado é a mais agressiva de todas as doenças hepáticas e é frequentemente acompanhado por cirrose. Outras doenças, tais como doenças hepáticas relacionadas com drogas, doenças metabólicas do fígado, doenças auto-imunes do fígado ou esquistossomose, estão também associadas à fibrose hepática. O grau de fibrose pode não ser proporcional ao grau ou duração da doença, uma vez que a condição física e a morbilidade de cada paciente são diferentes. 3. quais são as consequências da fibrose hepática? Em primeiro lugar, a destruição da estrutura do tecido hepático leva à compressão e distorção dos vasos intra-hepáticos, atresia ou anastomose de “curto-circuito” entre artérias e veias, resultando num aumento da resistência vascular no sistema das veias portal e hipertensão portal, levando à esplenomegalia, produção de ascite e varizes esofágicas no fundo do estômago, com o risco potencial de varizes gastrointestinais superiores A segunda é que os canais de microcirculação sanguínea entre células hepáticas normais são prejudicados pela deposição de componentes fibrosos do tecido, o que afecta o fornecimento de sangue às células hepáticas, dificultando a reparação das células hepáticas danificadas devido à inflamação ou mesmo agravando os danos, até que cada vez menos células hepáticas estejam a funcionar normalmente, acabando por levar à falência hepática. Ambos os perigos são fatais. 4. a fibrose hepática pode ser curada com tratamento? Uma vez que a fibrose hepática representa um grande perigo de vida, deve ser tratada. Como a fibrose hepática é o caminho para a cirrose para todos os tipos de doenças hepáticas crónicas, o tratamento anti-fibrose nesta fase pode parar ou retardar a ocorrência de cirrose. Mesmo após a cirurgia do cancro do fígado, a cirrose concomitante precisa de ser tratada por anti-fibrose. Como o falecido Professor Hans Popper, um pai fundador da hepatologia moderna e uma autoridade em hepatologia, observou uma vez, “Quem puder prevenir ou mitigar a fibrose hepática será capaz de curar a maioria das doenças hepáticas crónicas”. Há mais de 10 anos, pensava-se que a fibrose hepática era irreversível. Após anos de esforços incansáveis dos investigadores para provar que a fibrose hepática e mesmo a cirrose precoce podem ser invertidas, o estudo da fibrose hepática tornou-se um tema popular em hepatologia. Tal como no tratamento da maioria das doenças, o diagnóstico e tratamento precoce são importantes no tratamento da fibrose hepática e podem ajudar a reduzir, reverter ou mesmo curar a mesma. Em doentes com cirrose, o tratamento anti-fibrótico pode retardar a progressão da doença e prolongar a vida. 5) Como é diagnosticada a fibrose hepática? O método mais fiável de diagnóstico da fibrose hepática é a aspiração hepática para exame patológico, que é o “padrão de ouro” reconhecido internacionalmente. Ultra-sons, TAC e RM (Ressonância Magnética) do abdómen podem detectar formas mais graves de fibrose hepática. Os quatro chamados indicadores serológicos da fibrose hepática: ácido hialurónico (HA), laminina (LM, também conhecido como LN), procollagen tipo III (P-III-P) e colagénio tipo IV (IV-C), não correspondem exactamente ao “padrão de ouro” no caso da fibrose hepática. A relação entre HA elevado e fibrose hepática é provavelmente a mais plausível das quatro. Como não é fácil para os pacientes na China submeterem-se a punção hepática invasiva, o diagnóstico de fibrose hepática baseia-se actualmente numa combinação de história médica, ultra-sons e HA, o que muitas vezes não é um diagnóstico precoce. Recomenda-se que a maioria dos pacientes mude a sua mentalidade e se submeta à patologia da punção hepática o mais cedo possível, como é o caso dos pacientes no estrangeiro. Actualmente, a punção percutânea do fígado é executada com instrumentos avançados e bastante seguros. Se a perfuração for realizada por laparoscopia, é mais intuitiva e segura. 6) Como é tratada a fibrose hepática? Não existe uma medicina ocidental segura e eficaz para o tratamento da fibrose hepática. Os investigadores chineses e ocidentais de doenças hepáticas na China exploraram diligentemente os tesouros da medicina chinesa nos últimos 20 anos e desenvolveram algumas preparações eficazes de compostos herbais para a prevenção e tratamento da fibrose hepática, reflectindo as vantagens da medicina chinesa na fibrose hepática anti-fígica. As “Cápsulas de Fuzheng Huayu” desenvolvidas pelo Instituto de Doenças Hepáticas da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Xangai, que tem sido um seguro médico básico nacional e um medicamento do seguro contra acidentes de trabalho desde 2004, tem um efeito claro na inversão da fibrose hepática, com 52%-58% dos pacientes com hepatite B crónica a terem reduzido (invertido) a fibrose hepática em ensaios clínicos. É seguro e não tem efeitos secundários significativos. Uma nova formulação do medicamento, Fu Zheng Hua Yu Tablets, foi aprovada pela US Food and Drug Administration e está a ser testada na fase II de ensaios clínicos para o tratamento da hepatite crónica C nos EUA. A terapia anti-fibrótica é o tratamento básico para a cirrose hepática. Mesmo que a cirrose esteja associada a varizes esofágicas, ainda pode ser tratada com o tratamento “Fuzheng Huayu”. No nosso último estudo clínico, os pacientes com cirrose com varizes esofágicas que tomaram a cápsula “Fu Zheng Hua Yu” durante 2 anos não aumentaram o risco de hemorragia gastrointestinal superior, mas reduziram a incidência de hemorragia gastrointestinal superior, e alguns pacientes com varizes ligeiras já não tinham varizes nas suas veias esofágicas. Este resultado está relacionado com a melhoria da microcirculação intra-hepática através da anti-fibrose, reduzindo assim a hipertensão portal. 7) Qual é a relação entre tratamento etiológico e tratamento anti-fibrótico? Os vírus da hepatite B e C, álcool, certas drogas ou auto-anticorpos, esquistossomas, etc., são causas comuns de fibrose hepática. Se estas causas forem removidas no início da doença, o fogo da fibrose hepática não arderá. Contudo, quando a doença hepática entra na fase crónica, o fogo da fibrose hepática arderá automaticamente, porque as células que desempenham um papel fundamental na formação da fibrose hepática, as células esteladas hepáticas DD, uma vez activadas pelas causas da doença, podem activar-se continuamente, como se se tornassem “lenha” queimada automaticamente que não pode ser extinta, continuarão a produzir material fibroso, aumentando gradualmente o grau de fibrose. O grau de fibrose aumentará gradualmente. Neste ponto, as causas acima são como “petróleo”, e quando o fogo é alimentado por petróleo, o “fogo” da fibrose hepática tornar-se-á mais forte. O tratamento da causa (por exemplo, anti-viral, privação de álcool, paragem de drogas que danificam o fígado, supressão de auto-anticorpos, morte de esquistossomas, etc.) ajudará a parar o fogo, enquanto o tratamento anti-fibrótico ajudará a remover o combustível do fogo. O mecanismo é que o tratamento etiológico reduz a inflamação no fígado, reduz os danos aos hepatócitos e assim reduz a activação das células esteladas hepáticas, enquanto que o tratamento anti-fibrótico melhora a microcirculação sanguínea no fígado ao reduzir o tecido fibroso intra-hepático, permitindo assim que os hepatócitos recebam mais nutrientes no sangue e permitindo que os medicamentos anti-virais absorvidos na corrente sanguínea entrem em melhor contacto com os hepatócitos e exerçam os seus efeitos. O tratamento de uma causa única é o equivalente a não deitar óleo sobre o fogo, mas o fogo ainda está a arder, pelo que o tratamento anti-fibrótico ainda é geralmente necessário para doentes com doença hepática crónica depois de a causa ter sido removida. Se a causa da doença não puder ser removida, o tratamento anti-fibrótico por si só não extinguirá o fogo, mas reduzirá a intensidade do fogo, o que é melhor do que não fazer nada em frente ao fogo e permitir a sua propagação. O tratamento anti-fibrótico neste ponto é pouco provável de inverter a fibrose hepática, mas é possível retardar ou parar a progressão da fibrose hepática. A terapia anti-viral não é recomendada para pacientes com função hepática normal que têm um “pequeno trigémeo” de hepatite B. A razão é que não é eficaz. No entanto, ser inadequado para a terapia antiviral não é o mesmo que não ser tratado. Verifica-se frequentemente que este grupo de pacientes pode progredir para cirrose após alguns anos, porque as alterações patológicas da inflamação e fibrose do fígado estão presentes há muito tempo e estão a progredir, e porque os pacientes estão relutantes em submeter-se à patologia da aspiração hepática, os médicos não conhecem o estado real das lesões hepáticas destes pacientes. Recomendamos que os doentes com hepatite B “menor triplo positivo”, cuja actividade de transaminase hepática se encontre dentro da gama normal mas próxima do limite superior do normal, tenham uma patologia de aspiração hepática para determinar se existe inflamação e fibrose hepática, de modo a que possa ser dado um tratamento atempado e direccionado. Se o paciente não quiser realmente submeter-se à aspiração hepática, é aconselhável não recusar o tratamento anti-fibrótico e protector do fígado. Embora a história da guerra contra a fibrose hepática não seja longa, foram feitos progressos significativos. À medida que as pessoas adquirem uma melhor compreensão dos mecanismos da fibrose hepática, medicamentos anti-fígado e biológicos mais eficazes estarão disponíveis do laboratório para a clínica. O objectivo de derrotar a fibrose hepática será eventualmente alcançado.