I. O que é o cancro meníngeo metastásico mole?
As metástases meníngeas moles são uma complicação grave do cancro sistémico, com elevada morbilidade e mortalidade. O foco primário é geralmente o cancro do pulmão, cancro da mama, malignidades hematológicas e tumores primários do sistema nervoso central. As células tumorais invadem as meninges moles e crescem difusamente ou multiplicam-se com a circulação do líquido cefalorraquidiano. O diagnóstico baseia-se principalmente na história, manifestações clínicas, imagiologia e análise do líquido cefalorraquidiano. As principais estratégias de tratamento incluem a quimioterapia intratecal ou sistémica, radioterapia, cirurgia e outros tratamentos paliativos, e espera-se agora que novas terapias como novos medicamentos de quimioterapia e imunoterapia tragam novas esperanças para melhorar o prognóstico da LM.
Que doenças são mais susceptíveis de causar carcinoma meníngeo metastático suave?
As metástases meníngeas moles ocorrem geralmente tardiamente no decurso de um tumor e estão frequentemente associadas a metástases de outros sistemas ou ao parênquima cerebral.
As metástases meníngeas moles podem ocorrer em tumores sólidos, malignidades hematológicas e malignidades primárias intracranianas. As metástases meníngeas moles são particularmente comuns em leucemia, linfoma (por exemplo, linfoma agressivo não-Hodgkin), mieloma múltiplo, cancro da mama (especialmente aqueles que expressam demasiado o gene HER2), cancro do pulmão e melanoma.
Entre as malignidades intracranianas primárias, o risco de metástases meníngeas moles é maior no medulloblastoma, retinoblastoma e tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriais, por exemplo, até 30% para as metástases meníngeas moles do medulloblastoma. Além disso, os tumores de células germinativas não germinativas, tais como tumores do seio endodérmico ovariano, tumores embrionários e coriocarcinoma, têm também um risco mais elevado de disseminação meníngea.
Quais são os sinais de metástases meníngeas suaves?
Como as metástases meníngeas moles são predominantemente lesões difusas, as suas manifestações clínicas carecem de especificidade e são frequentemente uma combinação de sintomas e sinais de localização neurológica. Em geral, a dor de cabeça, diplopia e fraqueza muscular são os sintomas neurológicos mais comuns, enquanto delírio, paralisia nervosa actínica e assimetria de reflexo fisiológico bilateral são os sinais neurológicos mais comuns.
Dependendo da localização das metástases meníngeas leves, as manifestações clínicas podem ser divididas nas seguintes categorias principais.
(1) Os sintomas relacionados com o hemisfério cerebral são observados em aproximadamente metade dos pacientes, sendo a hidrocefalia e a alta pressão craniana as principais manifestações. Os doentes podem apresentar dores de cabeça, náuseas e vómitos, e até mesmo marcha instável, perturbações cognitivas, e confusão; aqueles com envolvimento cerebral parenquimatoso combinado podem também apresentar convulsões, hemiparesia ligeira, ou outros sinais de localização neurológica.
(2) Os sintomas de envolvimento do nervo craniano são observados em cerca de metade dos doentes, sendo o envolvimento do nervo craniano em III, IV e VI o mais comum, seguido do envolvimento do nervo craniano em VII e VIII. Assim, a diplopia pode ser a principal manifestação do envolvimento do nervo craniano, e alguns podem apresentar cegueira aguda devido ao envolvimento do nervo óptico. A perda de audição progressiva e a perda de equilíbrio em pacientes com tumores podem alertar o paciente para a possibilidade de metástases meníngeas suaves no corno pontiagudo.
(3) O envolvimento da medula espinal ou raiz do nervo espinal é observado em aproximadamente 3/4 dos pacientes e apresenta-se frequentemente com dor radiante, fraqueza, dormência, assimetria bilateral dos reflexos tendinosos e disfunção do intestino na área correspondente.
(3) A irritação meníngea é observada em cerca de 15% dos doentes e pode manifestar-se como tonicidade cervical e um sinal positivo de Kernig.
Que testes podem confirmar o diagnóstico de metástases meníngeas moles?
A TC melhorada pode revelar um aumento linear/nodular das meninges, obstrução cerebral da piscina e edema cerebral em cerca de 25-50% das metástases meníngeas moles.
A RM mostra realce meníngeo mole difuso; lesões nodulares ocupantes podem ser vistas no espaço subaracnoideo, especialmente nas piscinas cerebrais e fissuras cerebrais; o envolvimento da medula espinal pode mostrar realce linear da medula espinal inteira ou segmentar, realce linear ou nodular das raízes nervosas cauda equina. Espessamento anormal dos nervos cranianos, lesões nodulares da cauda equina e espessamento difuso das superfícies cerebral e espinal medular com realce são altamente específicos.
A citologia do líquido cerebroespinhal é o padrão de ouro para o diagnóstico de LM. Pressão do líquido cerebroespinhal, contagem de células, concentrações de proteínas e açúcar, níveis de marcadores tumorais (por exemplo β2 microglobulina associada a malignidades linfóides, CA125 associada ao cancro dos ovários, CA15-3 associada ao cancro da mama, PSA associada ao cancro da próstata, β-hCG associada ao coriocarcinoma ou tumores de células estaminais, tumores colorrectais e tumores de células estaminais) são os mais específicos. hCG, antigénio carcinoembriónico (CEA) associado a tumores colorrectais e outros tumores sólidos) são úteis para o diagnóstico.
4. o exame de radionuclídeo da circulação do líquido cefalorraquidiano pode detectar lesões microscópicas que não podem ser reveladas por imagens convencionais.
V. Como tratar o cancro meníngeo metastático suave? Existe alguma esperança?
Como não é possível erradicar completamente as células tumorais no espaço subaracnoideo, o tratamento da LM é paliativo por natureza. O objectivo do tratamento é aliviar os sintomas, melhorar e estabilizar a função neurológica e prolongar a sobrevivência. Os principais métodos são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia, e devem ser desenvolvidos planos de tratamento individualizados de acordo com o estado do paciente.
Cirurgia: Como a LM está amplamente distribuída ao longo do espaço subaracnoideo e não pode ser ressecada radicalmente, os principais tratamentos cirúrgicos são: reservatório de fluido ventricular subcutâneo para pacientes que requerem injecções intratecais repetidas de quimioterápicos; shunt ventrículo-abdominal para pacientes com hidrocefalia e pressão craniana elevada que são sintomáticos e insensíveis à terapia com glicocorticóides, mas há um risco de disseminação de tumores para a cavidade abdominal, pelo que a quimioterapia sistémica é frequentemente necessária.
2. radioterapia
(1) O objectivo da radioterapia local é reduzir a localização neurológica dos sintomas devidos a lesões isoladas e melhorar a circulação do líquido cefalorraquidiano para facilitar a quimioterapia intratecal subsequente. A radioterapia local deve ser iniciada logo que ocorram défices neurológicos, com radioterapia lombossacral para sintomas de cauda equina e radioterapia da base do crânio para neuropatia craniana.
(2) A radioterapia do cérebro inteiro é o tratamento de radioterapia mais utilizado. As complicações agudas incluem mielossupressão, mucosite e esofagite; as complicações a longo prazo incluem perturbações neuropsicológicas e leucomalácia cerebral.
(3) A radioterapia de cérebro inteiro e medula espinhal inteira era o tratamento de escolha para as metástases meníngeas moles antes do advento da quimioterapia intratecal, mas a sua utilização é limitada porque causa frequentemente uma supressão significativa da medula óssea e é mal tolerada e cooperada pelos pacientes.
3. quimioterapia
(1) A quimioterapia intratecal é a base do tratamento das metástases meníngeas moles, sendo o metotrexato, acefalosporina e cetápido os agentes quimioterápicos intratecais mais utilizados, e geralmente não há necessidade de ajustar a dose de acordo com o peso corporal e a área superficial. Para aqueles com circulação normal de líquido cerebrospinal, a quimioterapia intratecal é normalmente administrada duas vezes por semana durante 4-6 semanas.
(2) A combinação da quimioterapia sistémica com a quimioterapia intratecal prolonga significativamente a sobrevivência média dos pacientes, com preferência para os agentes quimioterápicos lipossolúveis que podem atravessar a barreira hemato-encefálica normal (por exemplo, cetápido) ou medicamentos mais seguros de administrar em doses elevadas (por exemplo, metotrexato ou citarabina).
(3) Complicações da quimioterapia
(1) A meningite asséptica, manifestada principalmente como um início súbito de dor de cabeça, náuseas, vómitos e febre algumas horas após a injecção de drogas intratecais, que pode durar 12 a 72 horas, pode ser evitada por injecção oral ou intratecal de esteróides de curta duração.
(ii) A leucomalácia cerebral retardada é a complicação mais grave da quimioterapia, manifestando-se como apatia, perda de memória, alteração do estado mental e ataxia, e pode ocorrer após uma radioterapia cerebral completa sozinha ou uma quimioterapia intratecal sozinha
(iii) Reacções tóxicas sistémicas agudas a agentes quimioterápicos.
4. imunoterapia: por exemplo, citocinas (interleucina-2 e alfa-interferão, etc.), injecção intratecal, anticorpos monoclonais, etc.
5. tratamento sintomático
(1) Glucocorticoides para reduzir o neuroedema para aliviar a dor de cabeça e as dores nas raízes nervosas
(2) Aplicação profiláctica de drogas anti-epilépticas na presença de convulsões
VI. Prognóstico
LM é uma complicação grave do cancro sistémico e tem um mau prognóstico clínico. A taxa de remissão a longo prazo da LM é muito baixa e a maioria dos pacientes morre devido à progressão das metástases neurológicas.