Uma fractura de Pilon é uma fractura do 1/3 distal da tíbia que afecta a superfície articular do talo tibial. É frequentemente combinada com uma fractura da fíbula inferior e contusões graves dos tecidos moles, e tem uma elevada taxa de complicações, fazendo das fracturas de Pilon uma das fracturas mais difíceis de tratar. Existe uma vasta gama de opções de tratamento para as fracturas de Pilon e não se chegou a nenhum consenso. Nos últimos anos, o tratamento das fracturas de Pilon tem sido melhorado com a constante actualização dos conceitos de tratamento e a melhoria do equipamento médico. A fractura de Pilon envolve uma fractura da superfície articular com peso da tíbia e a fragilidade dos tecidos moles circundantes, instabilidade da metáfise e mesmo a fractura cominutiva da tíbia inferior, danos na superfície articular e danos na cartilagem articular. Bourne et al. relataram que a boa taxa de tratamento conservador foi de apenas 43%, analisando as razões para tal, devido à localização anatómica especial da fractura e aos requisitos de função articular, é difícil restaurar o deslocamento da superfície articular, mau controlo do alinhamento rotacional, deslocamento fácil da extremidade da fractura, e nenhum enxerto ósseo para defeitos epifisários, A incidência de complicações tardias como a cicatrização retardada, não sindical ou deformada da fractura é elevada. O tratamento conservador é portanto indicado para as poucas fracturas de tipo I que não são deslocadas, com a cápsula articular intacta e sem deslocação significativa. O objectivo é encurtar a duração da fixação externa, exercício funcional precoce e evitar a possibilidade de recolocação da fractura apenas por fixação externa. O princípio “BO” do tratamento cirúrgico das fracturas de Pilon foi gradualmente desenvolvido, enfatizando a exposição cuidadosa dos tecidos moles, o desbridamento limitado dos fragmentos da fractura, as técnicas de redução indirecta, a actividade precoce e o peso tardio após a estabilização. O objectivo é preservar, tanto quanto possível, a viabilidade óssea e dos tecidos moles, reposicionar a superfície articular e proporcionar uma fixação que permita o movimento precoce do tornozelo. 3.1 Calendário da cirurgia Acreditamos que a cirurgia deve ser realizada dentro de 8-12 horas após a lesão se os tecidos moles estiverem em bom estado e o grau de lesão por fractura for menor, especialmente no caso de lesões de baixa energia. Para lesões graves dos tecidos moles ou fracturas cominutivas, o momento da cirurgia deve ser feito em duas etapas: a primeira etapa é estabilizar os tecidos moles, tracção no calcanhar ou fixação limitada da fíbula e fixação externa da cinta para manter o comprimento do membro, evitar a contracção dos tecidos moles, esperar que o inchaço diminua e as condições dos tecidos moles permitam; a segunda etapa é reposicionar a tíbia por incisão e fixação interna, o tempo é maioritariamente entre 5d e 3 semanas. Se houver uma lesão composta noutras partes do corpo, a fixação externa pode ser realizada temporariamente, e depois a cirurgia de fase II pode ser realizada quando o tempo estiver maduro. Em 1963, o grupo AO/ASIF desenvolveu os princípios da fixação interna incisional da fractura de Pilon da tíbia. Subsequentemente, foram propostas quatro etapas clássicas para o tratamento das fracturas de Pilon com base neste princípio: 1) Incisão e fixação interna da fíbula, que pode ser utilizada como referência para restaurar o comprimento da tíbia distal. 2) Reposicionamento anatómico da superfície articular da tíbia distal e fixação com parafusos ósseos esponjosos. 3) Enxerto ósseo canceloso da tíbia distal no defeito ósseo, que pode ser utilizado para apoiar a superfície articular, preencher a cavidade, estimular a osteogénese e promover a cura da fractura. 4) Placa Fixação da tíbia medial. Durante os próximos 20 anos, o método ORIF tornou-se o pilar principal do tratamento das fracturas de Pilon. O método ORIF é actualmente utilizado apenas para fracturas de Pilon tipo I com boas condições de tecido mole e baixa energia, enquanto que lesões abertas, más condições de tecido mole e fracturas de Pilon tipo I e II de alta energia são uma contra-indicação relativa. Os recentes desenvolvimentos em técnicas minimamente invasivas levaram à utilização de pequenas incisões para implantar placas sob o periósteo da tíbia anterior medial, a fim de reduzir a necessidade de remoção de tecido mole. (2) Artroscopia combinada com quadro de fixação externa anular Com a observação clínica dos últimos 10 anos, muitos médicos descobriram que a maioria dos pacientes com fracturas de Pilon são lesões de alta energia, a maioria das quais está associada a lesões mais graves dos tecidos moles e a deslocamentos significativos ou mesmo à cominuição dos fragmentos de fracturas. Alguns defendem o uso apropriado de técnicas artroscópicas para restaurar a superfície articular da tíbia distal em conjunto com um fixador externo circunferencial. No entanto, nas fracturas de Pilon tipo III com cominuição severa da superfície articular, um bom reposicionamento é por vezes difícil de conseguir artroscopicamente, e a utilização de uma cinta de fixação externa requer a colocação de dois pinos no osso do calcanhar mais próximo do solo, que é susceptível à contaminação e à formação de infecções do tracto dos pinos. Em segundo lugar, a cinta de fixação externa necessita geralmente de atravessar a articulação do tornozelo, o que é prejudicial ao movimento funcional precoce do tornozelo. (3) Fixação interna incisional limitada combinada com fixação externa Este método tem sido um tratamento muito popular nos últimos 5 anos, particularmente para as fracturas de Pilon de tipo III. A fixação interna limitada envolve a utilização de uma pequena incisão para reposicionar e fixar internamente a fíbula e reposicionar a superfície articular da tíbia distal sob visão directa, enquanto que o reposicionamento e fixação da epífise depende de vários dispositivos de fixação externa, tais como fixadores externos transarticulares. Isto reduz a incidência de complicações dos tecidos moles, e tanto a fixação interna da fíbula como o reposicionamento visual directo da superfície articular ajudam a restaurar o comprimento dos membros e a melhorar a eficácia do reposicionamento da superfície articular. Esta abordagem tem sido relatada para reduzir significativamente a incidência de complicações pós-operatórias em fracturas de Pilon de tipo II e III. É mais adequado para fracturas de Pilon tipo III com superfícies articulares cominutivas do que o uso da artroscopia, e pode melhorar significativamente o reposicionamento da superfície articular. Embora este método tenha as mesmas desvantagens de infecção dos pinos de fixação externa e um possível tempo de cicatrização prolongado devido à ausência de enxerto ósseo e fixação interna da epífise, continua a ser o método de escolha para doentes com fracturas de Pilon de tipo II e III com lesões de tipo energético elevado e más condições dos tecidos moles. (4) Abordagem faseada da fixação interna reconstrutiva (ORIF) O perónio é primeiro fixado com uma cinta de fixação externa para manter o comprimento do membro e a linha de força, após um período intermédio de 10-21 d para permitir uma melhoria suficiente das condições dos tecidos moles para reduzir as complicações pós-operatórias dos tecidos moles; em seguida, reposicionamento incisional padrão e fixação interna da superfície articular da tíbia distal (ORIF) Segue-se uma incisão padrão e fixação interna (ORIF) da face distal da tíbia. Isto tem a vantagem de reduzir até certo ponto as complicações pós-operatórias e aumentar a eficácia do reposicionamento da superfície articular; além disso, a forte fixação interna encurta o tempo de cicatrização e permite que o paciente realize exercícios funcionais precoces. Esta abordagem alargada, contudo, pode tornar a segunda fase de incisão e reposicionamento extremamente difícil devido às ligações fibrosas no local da fractura. E por vezes é necessário fazer demasiadas descascagens e danos nos tecidos moles, aumentando novamente o risco de complicações dos tecidos moles. (5) Artrofusão Uma vez que nem todos os pacientes com fracturas de Pilon podem conseguir um reposicionamento anatómico completo, e mesmo que o reposicionamento anatómico seja possível, a artrite traumática é inevitável devido às alterações necróticas, colapsadas no osso subcondral da articulação após a fractura. O momento da fusão do tornozelo deve, portanto, ser determinado caso a caso. É geralmente aconselhável realizar a fusão dentro de 1-2 anos após a lesão, dependendo dos sintomas, sinais, raio-x e requisitos do paciente. As complicações iniciais incluem deiscência da ferida, necrose da pele, infecção superficial ou profunda, principalmente devido a danos graves dos tecidos causados por trauma, e tensão local dos tecidos moles demasiado elevada para cobrir a tíbia distal. As complicações pós-operatórias tardias incluem a cicatrização tardia da fractura, osteonecrose, cicatrização da fractura deformada, rigidez articular e artrite traumática. As complicações precoces podem ser tratadas cobrindo a fíbula usando o músculo peroneal e cobrindo a ferida fibular lateral com um implante livre para assegurar uma sutura sem tensão da ferida tibial medial. Para lesões de tecidos moles em fracturas de Pilon tipo III, a cirurgia deve ser adiada após a ferida ter sido tratada e o inchaço ter diminuído, e deve ser aplicada uma fixação interna limitada para manter a linha de força após o reposicionamento da fractura, complementada por uma fixação externa em gesso ou uma cinta de fixação externa para reduzir a incidência de necrose da pele. As complicações tardias requerem normalmente uma reoperação, ou mesmo a fusão ou amputação do tornozelo. Em 42 pacientes com fracturas graves de Pilon tratadas com fixação interna de redução aberta limitada, seis deles acabaram por sofrer fusão do tornozelo devido a artrite traumática, rigidez articular ou traumatismo grave irreparável; daí a sua opinião de que a fusão do tornozelo é um tratamento a ser considerado para pacientes com fracturas graves de Pilon em adultos jovens. Com conceitos de saúde mais recentes e técnicas protéticas modernas, a fusão e a amputação também podem ser consideradas para fracturas Pilon não reconstruíveis, mas as indicações devem ser rigorosa e cuidadosamente controladas. Em conclusão, os estudos clínicos relatados na literatura sobre o tratamento das fracturas de Pilon demonstraram as vantagens de um plano pré-operatório racional, fixação interna limitada combinada com fixação externa e tratamento faseado de acordo com a lesão dos tecidos moles, o que reduz a incidência de complicações devidas à lesão dos tecidos moles. Ao mesmo tempo, o exercício funcional precoce do tornozelo durante o tratamento e evitar a fixação externa prolongada pode minimizar complicações tais como infecção do tracto do pino e rigidez articular.