O que deve ser feito quando a área de ancoragem proximal de um aneurisma ou estenose da aorta torácica é inadequada? Na reparação endoluminal de aneurismas da aorta e da DA, a ancoragem precisa do stent endovascular artificial (SG) na extremidade proximal da lesão é essencial para a abertura bem sucedida do lúmen do aneurisma ou para o encerramento da ruptura primária. Neste artigo, a zona de ancoragem proximal é definida como a distância entre a extremidade proximal do aneurisma e a abertura da artéria subclávia esquerda na ruptura primária do AD tipo B de Stanford ou aneurisma da aorta descendente torácica (DTAA), que Dake e Criado concordam ser idealmente ≥20 mm. A ruptura primária no AD tipo B está localizada principalmente no istmo aórtico, perto da abertura da artéria subclávia esquerda, e a zona de ancoragem proximal é <15 mm numa minoria de casos, tornando difícil o seu tratamento intraluminoso se não for tomada qualquer acção. Contramedidas: (1) Cobertura directa da artéria subclávia esquerda, ou seja, sem qualquer reconstrução arterial, a SG é libertada imediatamente distal à abertura da artéria carótida comum esquerda e cobre directamente a artéria subclávia esquerda. Este método é indicado em doentes com uma zona de ancoragem proximal <15 mm e uma distância de ≥15 mm desde a abertura da artéria carótida comum esquerda até à ruptura da AD primária ou proximal à DTAA; a avaliação pré-operatória por imagem das artérias carótidas e vertebrais e do anel de Willis é essencial. Isto tem o risco potencial de causar isquemia cerebral ou do membro superior esquerdo, mas pode ser evitado principalmente através da compensação da artéria vertebral contralateral, anel de Willis e parede torácica e artérias periapicais. (2) O bypass arterial auxiliar (carótida comum direita - esquerda, carótida comum esquerda - esquerda - bypass da artéria subclávia esquerda, transecção da carótida comum proximal esquerda, ligadura da artéria subclávia proximal esquerda) combinado com a reparação endoluminal. Para distâncias <15 mm da artéria carótida comum esquerda até à ruptura da AD primária ou DTAA proximal. Duas semanas após o bypass, a SG foi libertada imediatamente distal à abertura da artéria inominada. três casos de AD tipo B e um caso cada de DTAA e aneurisma do arco aórtico foram tratados por este método no departamento de cirurgia vascular do Hospital Zhongshan. Entre eles, o paciente com DTAA recuperou bem após o bypass, com um enfarte cerebral hemisférico de 3 horas na reparação luminal, seguido de falência de múltiplos órgãos (MSOF) e morte, presumivelmente relacionada com a diminuição da pressão no momento da libertação. Os restantes quatro casos tiveram trombose completa no lúmen pseudoluminal ou aneurismático do segmento torácico 3 meses após a cirurgia, sem endoleaks ou complicações isquémicas com um seguimento médio de 9 meses. (3) Aplicação de SG parcial bifurcado do arco aórtico. Chuter et al. relataram uma reparação bem sucedida de um aneurisma do arco aórtico utilizando este método com resultados satisfatórios. (4) Recentemente, houve relatos de casos de reparação intracavitária bem sucedida de aneurismas do arco aórtico utilizando SG com vieiras e SG com artéria subclávia esquerda in situ de janela aberta, respectivamente. E quanto ao pescoço curto do aneurisma da aorta abdominal proximal? O colo proximal de um aneurisma da aorta abdominal é tão importante como a zona de ancoragem proximal, e pensava-se anteriormente que a reparação intracavitária não era considerada para aneurismas <15 mm. A utilização de uma SG com janela permite que o plano de ancoragem proximal exceda o nível da artéria mesentérica renal ou superior, ou mesmo a artéria celíaca, reduzindo a incidência de endoleaks e impedindo uma maior expansão do colo proximal do aneurisma, alargando o leque de indicações para a reparação endoluminal, com resultados iniciais encorajadores. Das 46 artérias viscerais alvo (10 artérias mesentéricas superiores e 36 artérias renais), todas as artérias paranefróicas, excepto uma, foram preservadas com sucesso, com um seguimento médio de 9,4 meses e um endoleak de tipo II. 45 das artérias viscerais preservadas estavam patentes. 22 casos foram relatados por Greerlberg et al. utilizando a SG bifurcada em 20 casos e o tipo tubular em 2 casos, com uma taxa de sucesso de 100%, envolvendo um total de 58 artérias viscerais (principalmente A SG bifurcada também pode ser utilizada para a reparação endoluminal de aneurismas da aorta toracoabdominal. Um aneurisma entupido é adequado para a reparação endoluminal? O principal objectivo do tratamento é impedir que o aneurisma se expanda ainda mais e evitar a ruptura. O resultado ideal do tratamento deve ser a patenteação completa do falso lúmen, trombose completa, e fluxo normal ou significativamente melhorado para o verdadeiro lúmen. Contudo, porque (1) a AD crónica estende-se frequentemente à aorta distal, criando múltiplas fendas perto da abertura da artéria visceral, mesmo que a fenda primária esteja completamente selada, o fluxo sanguíneo pode ainda voltar à falsa luz através da fenda distal; (2) as lamelas endoteliais tornam-se hipertróficas e menos conformes durante a fase crónica, afectando a posição ideal da SG ao endotélio; e (3) a abertura completa da falsa luz pode levar a isquemia parcial dos ramos da aorta, pelo que é difícil selar sozinha a fenda primária. O efeito de um falso lúmen parcialmente aberto na prevenção da dilatação da aorta, formação de aneurisma e ruptura é ainda incerto. Greenberg et al. defendem a reparação toracoabdominal aberta para pacientes em bom estado geral, e para pacientes que não podem tolerar a cirurgia torácica aberta (por exemplo, com doença pulmonar grave), uma reparação combinada da SG da artéria ilíaca comum esquerda, do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, e do bypass bilateral da artéria renal, combinada com um segmento completo da aorta toracoabdominal, mas ainda é mais incómoda e invasiva. O Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan, resumiu 141 casos de reparação endoluminal de aneurismas de entrapia tipo B de 2000 a 2004. Mais de 90% dos pacientes tiveram trombose completa do pseudo-lúmen do segmento torácico 3 meses após a cirurgia, e o pseudo-lúmen do segmento abdominal não se alargou, e a artéria visceral proveniente do pseudo-lúmen ainda foi fornecida pelo pseudo-lúmen de refluxo sem complicações isquémicas. Os resultados foram semelhantes aos relatados por Nienaber et al. Embora haja falta de dados de seguimento a longo prazo para avaliar se o pseudo-lúmen do segmento abdominal é susceptível de se alargar progressivamente a longo prazo, formando um aneurisma ou prolongando-se proximal e distalmente, envolvendo as artérias viscerais e levando a resultados adversos, os resultados são pelo menos encorajadores a curto e médio prazo, especialmente em pacientes de idade avançada, com um elevado número de comorbilidades, baixa tolerância à cirurgia convencional e aneurismas com diâmetro >60 mm, considerando a necessidade de tratamento, segurança, esperança de vida e qualidade de vida. A reparação endoluminal é uma opção viável, e a continuação da investigação e exploração é de importância prática. Como podem ser evitadas as fugas de endolepsia? Como principal complicação, a incidência de vazamentos endoluminais após a reparação endoluminal de aneurismas da aorta torácica e abdominal é de aproximadamente 17,8% e 16% respectivamente. O Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan, resumiu 102 casos de reparação endoluminal de aneurismas de coarctação tipo B de Agosto de 2000 a Fevereiro de 2004, com 19 casos (18,63%) de endoleaks pós-operatórios proximais tipo I. A incidência de vazamentos endoluminais do tipo I está intimamente relacionada com a área de ancoragem proximal curta / colo proximal do aneurisma e a morfologia irregular da área. stanley et al. mostraram que a incidência de vazamentos endoluminais foi de 57% (8/14) naqueles com colo proximal do aneurisma ≤10 mm. A incidência de endoleaks após reparação endovascular foi de 84,21% (16/19) em relação à fractura do istmo aórtico. Vallabhaneni et al. analisaram os resultados provisórios de 2862 reparações de AAA endoluminal no EUROSTAR até Julho de 2000 e concluíram que a persistência de endoleaks estava intimamente associada à ruptura avançada do aneurisma e abdómen aberto intermédio; Bockler et al. resumiram 520 casos de tratamento endoluminal de AAA subrenal durante o período de 6 anos de Agosto de 1994 a Maio de 2000, com 37 casos (7,1%) de cirurgia intermédia A razão importante para a conversão tardia para abdómen aberto foi o endoleaks de tipo I (16 casos). Por conseguinte, a prevenção activa de endoleaks é benéfica para melhorar o resultado do tratamento endoluminal. As principais medidas preventivas incluem: (1) meticulosa avaliação pré-operatória por imagem, incluindo a distância disponível para ancoragem proximal e distal, a morfologia do local, e a presença de placa calcificada; (2) medição pré-operatória precisa e selecção de uma SG de tamanho adequado, que deve geralmente exceder o diâmetro da extremidade proximal da SG em 15-20% (aorta torácica) ou 20-25% (aorta abdominal) do seu diâmetro do local de ancoragem; (3) garantia de uma SG adequada e fiável (3) Assegurar uma ancoragem proximal adequada e fiável, na qual a distância de ancoragem adequada é crucial e pode frequentemente compensar a morfologia irregular da área de ancoragem proximal ou do colo do aneurisma proximal e as placas calcificadas óbvias. Os SG são concebidos para evitar vazamentos internos de tipo I e SG assimétricos (com uma extremidade proximal biselada, que pode aumentar a distância de ancoragem proximal sem afectar a abertura dos três ramos principais do arco aórtico), bem como os SG revestidos de coagulantes para evitar vazamentos internos de tipo II. A gestão dos endoleaks depende do tipo e gravidade da fuga: (1) O tipo I deve ser gerido de forma agressiva O tratamento conservador não é geralmente defendido. (2) O Tipo II pode ser acompanhado quando o volume é baixo. A embolização intervencionista da artéria regurgitante, a punção lombar transcatérmica para embolização aneurismática, o pinçamento laparoscópico da artéria regurgitante ou a cirurgia intermédia é viável quando persiste ou se agrava. (3) O Tipo III deve ser tratado o mais cedo possível através da implantação de Cuff ou Extensão, inserção de outra SG dentro da SG original, conversão para uma SG AUI ou cirurgia de revisão. (4) O Tipo IV é autolimitado e pode ser deixado sem tratamento se for encontrado intra-operatoriamente. Se persistir por mais de 30 dias, deve ter-se o cuidado de excluir outros tipos de endoleaks. Como se pode prevenir a paraplegia? A artéria Adamkiewicz emana geralmente da artéria intercostal de T8 a L1, e quando a reparação intraluminal é necessária para cobrir este segmento e não há trombose óbvia neste segmento, a artéria intercostal pode ser substituída por um trombo. O risco de paraplegia é maior quando não há trombose óbvia e a artéria intercostal permanece patente. Foram relatadas várias medidas preventivas, tais como reimplante da artéria intercostal, drenagem do líquido cefalorraquidiano e potenciais evocados, mas os resultados não são muito satisfatórios. É necessária a reparação intracavitária de AD assintomática? O tratamento tradicional da DA assintomática é anti-hipertensão agressiva e acompanhamento próximo. Contudo, o seguimento a longo prazo mostrou que 20% destes pacientes desenvolvem mais tarde dissecção da aorta e 30% a 40% morrem ou são operados por doença da aorta no prazo de sete anos. Por conseguinte, é importante atrasar e parar activamente a dilatação da aorta. Pensa-se que a reparação precoce da SG endoluminal tem um papel importante a este respeito: nas fases iniciais da doença, quando o retalho endoluminal ainda não é hiperplásico e hipertrófico e a mobilidade e conformidade são boas, a reparação endoluminal tem uma maior probabilidade de selar completamente a ruptura, deixando a luz protética aberta e permitindo uma trombose completa, facilitando a transformação da AD aguda num “hematoma intermural”, curando e prevenindo o aneurisma distante Esta é uma boa forma de prevenir a formação de aneurismas distantes. Isto, é claro, precisa de ser confirmado num estudo prospectivo controlado e aleatorizado com tratamento farmacológico.